無(wú)癥狀新型冠狀病毒肺炎核酸檢測(cè)35 d持續(xù)陽(yáng)性1例

鄭志林，范正俊，艾俊，周林波，肖元川，孫榮艷

患者，女，16歲，因“新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性” 入院。2020年1月23日患者乘坐高鐵自武漢回家，于2020年2月3日被當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院隔離，2月5日曲靖市疾控中心咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性收住我院。入院前后患者無(wú)任何不適癥狀。其密切接觸的親友未見發(fā)病。入院查體：T 36.5℃，P 69次/min，R 19次/min，BP 144/82 mmHg，SpO297%。2月6日血常規(guī)示W(wǎng)BC 4.7×109/L,N 0.56，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值1.56×109/L，RBC 4.59×1012/L，Hb 146 g/L，PLT 222×109/L。肝功能:總膽紅素37.5 μmol/L，間接膽紅素27.40 μmol/L。紅細(xì)胞沉降率22.00 mm/h。胸部CT：左肺下葉局灶性磨玻璃影(見圖1A)。依據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版)》，診斷為新型冠狀病毒肺炎輕癥。給予洛匹那韋/利托那韋(克力芝)片500 mg口服聯(lián)合α-干擾素500萬(wàn)U霧化吸入，每12 h 1次，抗病毒、防治并發(fā)癥和中藥等治療。2月17日復(fù)查肝功能總膽紅素和間接膽紅素指標(biāo)正常。2月26日胸部CT示左肺下葉局灶性磨玻璃影已吸收(見圖1B)。CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)480 個(gè)/μl，2次外院檢測(cè)血清新型冠狀病毒特異性IgM、IgG抗體均陰性。經(jīng)省級(jí)專家會(huì)診，依據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版)》，最后診斷為新型冠狀病毒肺炎普通型恢復(fù)期，2月17日起(治療后12 d)，每48 h取咽拭子及痰液行COVID-19核酸檢測(cè)，核酸檢測(cè)35 d持續(xù)陽(yáng)性，3月9日和3月10日分別輸入200 ml新冠肺炎患者康復(fù)期血漿治療。2020年3月11日轉(zhuǎn)陰，出院后每2周復(fù)查痰液、咽拭子核酸檢測(cè)，至4月14日均為陰性，臨床治愈。

討 論COVID-19屬于以往醫(yī)學(xué)的未知區(qū)域，但隨著相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业夭粩嘌芯刻剿?，終于揭開了它的神秘面紗。國(guó)家衛(wèi)健委聯(lián)合國(guó)家中醫(yī)藥管理局對(duì)《新型冠狀病毒肺炎診療方案》進(jìn)行了多次更新。依據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[1]，基于流行病學(xué)資料，輕型患者入院前后可無(wú)任何臨床癥狀，僅在COVID-19核酸檢測(cè)時(shí)呈陽(yáng)性表現(xiàn)，和/或肺部磨玻璃樣改變。此類患者往往不屬于當(dāng)前疫情防控篩查、管理的重點(diǎn)對(duì)象，卻依然存在傳染性，成為了移動(dòng)的傳染源，給疫情防控阻擊戰(zhàn)帶來(lái)了更大的挑戰(zhàn)。通過(guò)對(duì)該患者的救治，筆者發(fā)現(xiàn)咽拭子核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間明顯早于痰液，說(shuō)明單純進(jìn)行咽拭子核酸檢測(cè)，在疑似患者篩查過(guò)程中容易造成疾病漏診，治療過(guò)程中咽拭子核酸檢測(cè)存在復(fù)陽(yáng)的現(xiàn)象，需要高度警惕。聯(lián)合咽拭子及痰液檢測(cè)可以明顯提高檢測(cè)的準(zhǔn)確度及敏感度。但是多數(shù)新冠肺炎患者表現(xiàn)為干咳，痰液標(biāo)本檢測(cè)困難，對(duì)于高危患者有必要行支氣管鏡獲得深部呼吸道分泌物。該患者在胸部CT病變吸收后13 d后核酸檢測(cè)方轉(zhuǎn)陰，距首次核酸檢測(cè)陽(yáng)性結(jié)果長(zhǎng)達(dá)35 d。為了避免在此期間造成的疾病傳播，依賴咽拭子病毒核酸轉(zhuǎn)陰及CT肺部病變的吸收仍不足以讓患者解除隔離。

注：A. 左肺下葉局灶性磨玻璃影(2020-02-06)；

B.左肺下葉局灶性磨玻璃影已吸收(2020-02-26)

圖1 患者胸部CT影像學(xué)變化

該患者在肺部毛玻璃陰影完全吸收后12 d痰液COVID-19核酸檢測(cè)仍然呈陽(yáng)性，經(jīng)云南省專家組討論最后診斷為“新型冠狀病毒肺炎普通型恢復(fù)期”。根據(jù)楊曉明等[2]推薦，感染后14 d內(nèi)抗SARS-CoV-2 IgG抗體滴度低的普通型和重型患者可以選擇COVID-19的康復(fù)期血漿治療，《新冠肺炎康復(fù)者恢復(fù)期血漿臨床治療方案(試行第二版)》中建議采用康復(fù)者血漿免疫治療原則上病程不超過(guò)3周；在病情急性進(jìn)展期，新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性或臨床專家判定患者存在病毒血癥時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早使用[3]。該患者在病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性第32、33天輸入恢復(fù)期血漿，第36 d即出現(xiàn)轉(zhuǎn)陰，說(shuō)明血漿免疫治療在新冠肺炎患者康復(fù)期仍然有效，可以有效縮短病程、促進(jìn)機(jī)體清除病毒。至于該患者在確診后14 d及21 d，COVID-19 IgG、IgM均表現(xiàn)為陰性的原因仍不明確。新型冠狀病毒特異性IgM抗體多在發(fā)病3～5 d后呈陽(yáng)性，IgG抗體滴度恢復(fù)期較急性期增高4倍及以上[1]。該患者IgM、IgG的缺失可能與機(jī)體對(duì)COVID-19病毒缺乏免疫應(yīng)答有關(guān)，也是造成機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間攜帶病毒的重要因素。只有在被動(dòng)輸入高水平的IgG中和抗體，提高體液免疫應(yīng)答后才真正清除了病毒。

目前SARS-CoV-2核酸檢測(cè)靶標(biāo)主要包含病毒基因組中3段保守序列, 即開放讀碼框1ab (open reading frame 1ab,ORF1ab)、核殼蛋白(nucleocapsidprotein,N)基因及包膜蛋白(envelop,E)基因[4]。另外，核酸殘片遺留也可能是病毒核酸檢測(cè)持續(xù)陽(yáng)性的原因，但其機(jī)制仍不清楚。其次，如果康復(fù)期無(wú)癥狀患者病毒核酸檢測(cè)持續(xù)陽(yáng)性，是否需要持久抗病毒治療，需要采取何種治療措施仍有待商榷。