全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響研究

王利敏

[摘要] 目的 探索全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響。方法 方便選取該院2016年10月—2019年9月收治的全身麻醉和硬膜外麻醉下進(jìn)行手術(shù)治療的老年手術(shù)患者203例，按照麻醉操作方式分為全麻組93例與硬膜外組110例，全麻組手術(shù)中采取全身麻醉方式，硬膜外組則采取硬膜外麻醉法，觀察兩組的手術(shù)基本情況、麻醉前與麻醉操作后24 h內(nèi)的認(rèn)知功能。結(jié)果 硬膜外組的低血壓發(fā)生率20.91%與全麻組20.43%差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.62，P=2.74）;硬膜外組的術(shù)中出血量與輸液量、麻醉時(shí)間分別為（351.07±63.18）mL、（2 221.37±210.65）mL、（187.96±37.18）min與全麻組（362.15±61.07）mL、（2 167.02±225.64）mL、（192.76±35.07）min對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.07、1.29、1.02，P=9.67、10.35、9.85）;硬膜外組術(shù)后3 h、12 h、24 h的認(rèn)知功能評分分別為（26.01±1.92）分、（27.62±1.09）分、（27.63±0.84）分，全麻組分別為（21.15±1.47）分、（24.01±1.34）分、（26.03±1.10）分，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.65、6.81、5.79，P=0.00、0.01、0.01）;全麻組術(shù)后24 h內(nèi)POCD總發(fā)生率19.35%明顯高于硬膜外組9.09%（χ2=22.94，P=0.00）。結(jié)論 老年骨科患者手術(shù)中采取硬膜外麻醉方式，術(shù)后24 h內(nèi)的認(rèn)知功能評分更高，且短期POCD的發(fā)生率也更低。

[關(guān)鍵詞] 全身麻醉;硬膜外麻醉;骨科患者;認(rèn)知功能障礙（POCD）

[Abstract] Objective To explore the effects of general anesthesia and epidural anesthesia on short-term cognitive function in elderly orthopedic patients. Methods A total of 203 elderly patients undergoing surgery under general anesthesia and epidural anesthesia treated in the hospital from October 2016 to September 2019 were convenient selected and divided into 93 cases of general anesthesia group and 110 cases of epidural group according to the method of anesthesia. In the general anesthesia group， general anesthesia was used in the operation， and the epidural group adopted epidural anesthesia. The basic conditions of surgery and the cognitive function within 24 hours after anesthesia were observed. Results The incidence of hypotension in the epidural group was 20.91% and 20.43% in the general anesthesia group was not statistically significantly different （χ2=1.62， P=2.74）. The intraoperative bleeding volume， infusion volume， and anesthesia time were （351.07±63.18） mL， （2 221.37±210.65） mL， （187.96±37.18） min and general anesthesia group （362.15±61.07） mL， （2 167.02±225.64） mL， （192.76±35.07）min were not significantly different（t=1.07， 1.29， 1.02， P=9.67， 10.35， 9.85）; the cognitive function scores at 3 h， 12 h， and 24 h after the epidural group were （26.01±1.92） points and （27.62±1.09）points， and （27.63±0.84）points， the general anesthesia group was （21.15±1.47）points，（24.01±1.34）points， and （26.03±1.10）points， and the differences between the groups were statistically significant（t=9.65，6.81， 5.79， P=0.00， 0.01， 0.01）; the total incidence of POCD in the general anesthesia group within 24 h after surgery was 19.35% significantly higher than the epidural group at 9.09%（χ2=22.94， P=0.00）. Conclusion Epidural anesthesia is used in elderly orthopedic patients during surgery. The cognitive function score is higher within 24 hours after surgery， and the incidence of short-term POCD is lower.

[Key words] General anesthesia; Epidural anesthesia; Orthopedic patients; Cognitive dysfunction （POCD）

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）是一種手術(shù)后表現(xiàn)出來的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損并發(fā)癥，其主要的臨床癥狀有焦慮、精神錯亂、記憶受損、人格改變等，在年齡較大的手術(shù)患者中十分常見，特別是一些手術(shù)操作時(shí)間較長的骨科手術(shù)與體外循環(huán)手術(shù)中[1]。有研究者表示[2]，該病的發(fā)病率在很大程度上與患者的年齡、手術(shù)時(shí)間、種類、合并疾病等方面有關(guān)。臨床的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，其發(fā)病率在5%～48%。POCD不但會導(dǎo)致患者的早期康復(fù)受到嚴(yán)重影響，同時(shí)也可能會出現(xiàn)長期認(rèn)知功能障礙，演變?yōu)槁曰虺掷m(xù)性的癡呆癥，所以臨床上對此類患者的重視度也很高。經(jīng)大量研究者的文獻(xiàn)研究表明，手術(shù)中的麻醉操作是引起POCD的重要原因[3-4]。鑒于此，該文方便選取該院2016年10月—2019年9月收治的全身麻醉和硬膜外麻醉下進(jìn)行手術(shù)治療的老年骨科患者203例術(shù)后的短期POCD發(fā)生情況以及相關(guān)信息展開研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

納入研究的所有患者均為方便選取首次接受骨科手術(shù)，所有患者均知情且同意參與該次研究，且手術(shù)前不存在精神類疾病，排除術(shù)前使用過對中樞神經(jīng)存在影響的藥物，經(jīng)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級，均為1～2級患者。該次研究的開展已取得醫(yī)院倫理委員會的許可。根據(jù)患者手術(shù)治療中采取的麻醉方式分為兩組，即全麻組93例與硬膜外組110例。其中，全麻組有男性57例、女性36例;年齡60～79歲，平均年齡（71.10±6.27）歲;體重14～32 kg/m2，平均（22.26±2.82）kg/m2;手術(shù)類型有人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)27例，髖部周圍骨折手術(shù)45例，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)13例。硬膜外組有男性67例、女性43例;年齡60～81歲，平均年齡（70.03±6.51）歲;體重13～31 kg/m2，平均（22.67±2.93）kg/m2;手術(shù)類型有人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)38例，髖部周圍骨折手術(shù)51例，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)21例。兩組患者的手術(shù)類型、年齡、性別、體重等基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行對比研究。

1.2? 方法

正式進(jìn)行麻醉操作前的30 min內(nèi)，所有的患者均需要從肌肉處注射0.5 mg阿托品，同時(shí)觀察生命體征的變化，建立合適的靜脈通道，靜脈滴注乳酸林格液，控制滴速約10 mL/min。

93例全麻組患者使用0.04 mg/kg的咪達(dá)銼倫（國藥準(zhǔn)字H10980025）、0.5 μg/kg的舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：2 mL∶100 μg）、2 mg/kg的丙泊酚（國藥準(zhǔn)字J20080023，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）、0.15 mg/kg苯磺順阿曲庫銨（國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg）等麻醉藥液靜脈注射，并在3 min后連接麻醉呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，手術(shù)過程中的麻醉保持主要采取泵注瑞芬太尼、丙泊酚的方式，根據(jù)實(shí)際情況間斷地靜脈注射苯磺順阿曲庫銨[5]。

110例硬膜外組患者采取硬膜外穿刺麻醉的方式，患者側(cè)臥后選擇L2～L3間隙處進(jìn)行穿刺，指導(dǎo)患者平臥后在硬膜外使用3 mL·2%的利多卡因（國藥準(zhǔn)字H20059049）當(dāng)作實(shí)驗(yàn)試劑量，5 min后再注射0.5%·（3～5 mL）羅哌卡因（進(jìn)口藥品注冊證號：20 mg/10 mL，規(guī)格：20 mg/10 mL），實(shí)現(xiàn)麻醉的最佳效果。當(dāng)患者出現(xiàn)血壓較低時(shí)，則需要使用6 mg麻黃堿治療，心率低于50次/min時(shí)，使用0.5 mg阿托品治療。

1.3? 觀察指標(biāo)

①手術(shù)治療中的基本情況觀察，主要為麻醉效果持續(xù)時(shí)間、術(shù)中輸液量與出血量、低血壓發(fā)生率。②對患者麻醉前與麻醉操作后24 h內(nèi)的認(rèn)知功能進(jìn)行測量與記錄，計(jì)算患者出現(xiàn)POCD的情況。認(rèn)知功能評價(jià)使用的是MMSE簡易智能精神狀態(tài)評估量表，其中包括記憶力、定向力、計(jì)算力、注意力、語言能力、回憶能力五個方面，評分范圍是0～30分。得分為26分以上的為認(rèn)知功能正常，0～26分表示認(rèn)知功能受到損傷[6]。同時(shí)，根據(jù)患者的得分，0～10分為重度，11～20分為中度，21～26分為輕度。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，其中計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 手術(shù)治療中的基本情況

全麻組有19例（20.43%）發(fā)生低血壓，硬膜外組有23例（20.91%）發(fā)生低血壓，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.62，P=2.74>0.05）;兩組的術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、麻醉時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2? 認(rèn)知功能評分

兩組術(shù)前的認(rèn)知功能評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;硬膜外組術(shù)后3 h、12 h、24 h的認(rèn)知功能評分明顯高于全麻組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組發(fā)生POCD的情況

全麻組術(shù)后24 h內(nèi)POCD總發(fā)生率19.35%明顯高于硬膜外組9.09%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3? 討論

當(dāng)前，臨床上常采取全身麻醉與硬膜外麻醉方式輔助治療，無論哪一種麻醉方式都會影響患者的腦部供氧量與血流量、機(jī)體代謝能力等，所以對患者的認(rèn)知功能也存在較大的影響[7-9]。該次研究結(jié)果顯示，全麻組有19例（20.43%）發(fā)生低血壓，硬膜外組有23例（21.82%）發(fā)生低血壓，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組的術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、麻醉時(shí)間存在的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明硬膜外麻醉與全身麻醉對于患者手術(shù)的基本情況不存在明顯影響。而兩組術(shù)前的認(rèn)知功能評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;硬膜外組術(shù)后3 h、12 h、24 h的認(rèn)知功能評分分別為（26.01±1.92）分、（27.62±1.09）分、（27.63±0.84）分，全麻組分別為（21.15±1.47）分、（24.01±1.34）分、（26.03±1.10）分，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;全麻組術(shù)后24 h內(nèi)POCD總發(fā)生率19.35%明顯高于硬膜外組9.09%（P<0.05）。王江等[4]的研究文獻(xiàn)中，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組（硬膜外麻醉方式）術(shù)后 6 h MMSE評分（25.3±1.7）分，術(shù)后 12 h MMSE 評分 （26.2±1.4） 分，術(shù)后 24 h MMSE 評分 （27.0±0.9） 分，均高于對照組（全身麻醉方式），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）;且術(shù)后48 h內(nèi)試驗(yàn)組出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙發(fā)生率 8.33%低于對照組 19.44%（P<0.05）。王江等[4]研究也說明了該研究的科學(xué)性。

綜上所述，老年骨科患者手術(shù)中采取硬膜外麻醉方式，術(shù)后24 h內(nèi)的認(rèn)知功能評分更高，且短期POCD的發(fā)生率也更低。

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（收稿日期：2020-02-03）