促進(jìn)疤痕子宮再次妊娠陰道分娩成功因素及措施探討

李華萍

[摘要] 目的 總結(jié)探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)（TOLAC）成功的因素及措施提高陰道試產(chǎn)成功率。方法? 回顧分析2016年12月—2018年12月該院產(chǎn)科2年內(nèi)TOLAC的孕婦90例臨床資料，分為陰道試產(chǎn)成功組與失敗組，比較兩組患者的臨床資料，對(duì)可能影響陰道試產(chǎn)成功的因素進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 陰道試產(chǎn)成功61例（67.8%），試產(chǎn)失敗29例（32.2%）。比較分析兩組孕婦的一般資料，既往有陰道分娩史34例，成功28例;無陰道分娩史56例，成功33例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.315，P<0.05）;入院時(shí)臨產(chǎn)者65例，成功49例;入院時(shí)無臨產(chǎn)者25例，成功12例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.200，P<0.05）;宮口擴(kuò)張者52例，成功41例;宮口無擴(kuò)張者38例，成功20例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.909，P<0.05）。顯示既往有陰道分娩史、入院時(shí)臨產(chǎn)、宮口擴(kuò)張是影響陰道試產(chǎn)成功的因素。其他因素包括孕婦的年齡<35歲、距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間2≤X<10年、產(chǎn)前BMI<30 kg/m2、新生兒體重<3.5 kg也是影響陰道試產(chǎn)成功的因素，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦加強(qiáng)孕期管理，根據(jù)個(gè)體情況進(jìn)行產(chǎn)前篩選，充分評(píng)估對(duì)符合TOLAC的孕婦進(jìn)行產(chǎn)前指導(dǎo)，可提高TOLAC的成功率，降低剖宮產(chǎn)率，保障母嬰安全。

[關(guān)鍵詞] 瘢痕子宮;陰道試產(chǎn);成功因素;措施

[Abstract] Objective To summarize the factors and measures to improve the success of vaginal trials after cesarean section. Methods A retrospective analysis of 90 clinical data of TOLAC pregnant women in the obstetrics department of the hospital from December 2016 to December 2018 was divided into two groups： the successful vaginal trial group and the failed group. The clinical data of the two groups were compared， which may affect the vaginal trial production. Comparative analysis of factors for success. Results There were 61 successful vaginal trials （67.8%） and 29 failed trials （32.2%）. A comparative analysis of the general data of two groups of pregnant women， with 34 cases of previous vaginal delivery history and 28 successful cases; 56 cases without vaginal delivery history and 33 successful cases， the difference between the two groups was statistically significant（χ2=5.315， P<0.05）; 65 cases， 49 cases were successful; 25 cases were not in labor at the time of admission， 12 cases were successful， and the difference between the two groups was statistically significantly different （χ2=6.200， P<0.05）; 52 cases of uterine expansion were successful， 41 cases were successful; There were 38 cases and 20 cases successfully. The difference between the two groups was statistically significant （χ2=6.909， P<0.05）. It shows that a previous history of vaginal delivery， labor at the time of admission， and dilation of the cervix are factors that affect the success of vaginal trials. Other factors include the age of the pregnant woman <35 years， the time between the previous cesarean section 2 ≤X<10 years， the antenatal BMI <30 kg/m2， and the neonatal weight <3.5 kg are also factors that affect the success of vaginal trials. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Strengthening pregnancy management for pregnant women who have re-pregnant after cesarean section， prenatal screening based on individual circumstances， and full evaluation of prenatal guidance for pregnant women who meet TOLAC can improve the success rate of TOLAC， reduce cesarean delivery， and protect mothers and babies' safety.

[Key words] Scarred uterus; Vaginal trials; Success factors; Measures

疤痕子宮形成原因有多種，包括既往剖宮產(chǎn)手術(shù)史，子宮肌瘤剔除史，子宮破裂或穿孔修補(bǔ)史等，而其中既往剖宮產(chǎn)手術(shù)史是導(dǎo)致瘢痕子宮最主要的原因。近年來由于各種原因我國剖宮產(chǎn)率居高不下，現(xiàn)今隨著國家“二孩”政策全面放開，導(dǎo)致臨床上剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦數(shù)量明顯增多。由于手術(shù)后子宮疤痕肌壁的薄弱，增加了孕婦妊娠和分娩時(shí)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，全球在疤痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇上一直有較高的關(guān)注，目前越來越多的學(xué)者認(rèn)為疤痕子宮不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征，對(duì)疤痕子宮再次妊娠的孕產(chǎn)婦經(jīng)過詳細(xì)、全面評(píng)估后可選擇評(píng)估情況良好的產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)。為探討促進(jìn)疤痕子宮經(jīng)陰道試產(chǎn)成功的因素，現(xiàn)就2016年12月—2018年12月該院90例疤痕子宮再次妊娠選擇陰道試產(chǎn)的孕婦的臨床資料進(jìn)行對(duì)比研究，報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

回顧分析該院產(chǎn)科收治的疤痕子宮再次妊娠計(jì)劃陰道分娩的孕婦的臨床資料共90例，根據(jù)陰道分娩成功與否進(jìn)行分組，陰道分娩成功組61例，陰道分娩失敗組29例;年齡21～43歲，平均（29±3.5）歲;孕周37～41（39±0.5）周。所有孕婦均為足月妊娠，既往只有一次剖宮產(chǎn)史，上次剖宮產(chǎn)手術(shù)距本次妊娠時(shí)間≥2年，上次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，術(shù)后傷口無感染，恢復(fù)良好，分娩前產(chǎn)道檢查正常，無明顯頭盆不稱，胎位均為頭位，前次剖宮產(chǎn)指征不存在，無新的剖宮產(chǎn)指征。該研究所選病例均經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及家屬理解陰道試產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書。

1.2? 方法

詳細(xì)詢問孕婦病史及前次剖宮產(chǎn)情況，進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前檢查，了解是否臨產(chǎn)，宮口擴(kuò)張程度，彩超檢查了解胎兒大小，胎位，排除巨大兒可能及羊水過少，排除胎盤附著子宮前壁疤痕處，無常規(guī)檢測疤痕厚度，但有排除疤痕組織缺乏連續(xù)性。分娩前給孕婦進(jìn)行分娩相關(guān)知識(shí)宣教，消除孕婦對(duì)陰道試產(chǎn)的恐懼及緊張心理，樹立其陰道分娩的信心。醫(yī)護(hù)人員在試產(chǎn)過程中需嚴(yán)密觀察孕婦及胎兒宮內(nèi)狀況，產(chǎn)程開始即備好血，做好剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備，一旦孕婦在試產(chǎn)期間出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征，或產(chǎn)婦中途放棄繼續(xù)試產(chǎn)，立即改行剖宮產(chǎn)。

1.3? 觀察指標(biāo)

記錄所有陰道試產(chǎn)孕婦的分娩結(jié)局。試產(chǎn)過程中改為剖宮產(chǎn)，或出現(xiàn)先兆子宮破裂或子宮破裂均視為試產(chǎn)失敗;陰道試產(chǎn)成功包括了陰道助產(chǎn)。觀察兩組孕產(chǎn)婦的一般資料，包括年齡，距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間，孕周，產(chǎn)前BMI，是否有陰道分娩史，及入院時(shí)是否臨產(chǎn)，宮口擴(kuò)張情況，此次剖宮產(chǎn)原因，新生兒體重等資料。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，分析比較試產(chǎn)成功組與失敗組的相關(guān)因素采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 陰道試產(chǎn)結(jié)果

陰道試產(chǎn)成功61例（占67.8%），試產(chǎn)失敗29例（占32.2%），母嬰均平安，無一例子宮破裂發(fā)生，無新生兒重度窒息發(fā)生。試產(chǎn)失敗原因，因產(chǎn)程異常者16例（占55.2%）;因胎心異常者5例（占17.2%）;產(chǎn)婦不能忍受宮縮痛或患者及家屬緊張，不能堅(jiān)持，中途放棄試產(chǎn)8例（占27.6%）。

2.2? 影響瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩相關(guān)因素分析

比較兩組孕產(chǎn)婦年齡、孕周、距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間、產(chǎn)前BMI、既往陰道分娩史、是否入院臨產(chǎn)、宮口擴(kuò)張、新生兒體重等因素，結(jié)果顯示年齡、距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間、既往有陰道分娩史、產(chǎn)前BMI、入院時(shí)臨產(chǎn)、宮口擴(kuò)張、新生兒體重等因素比較，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3? 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式包括兩種：①陰道試產(chǎn)，即剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)（trial of laborafter cesarean，TOLAC）;②選擇性再次剖宮產(chǎn)（elec—tive repeat cesarean section，ERCS）。剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)（trial of labor after cesarean，TOLAC）目前在我國是一個(gè)熱題，有不少產(chǎn)科醫(yī)生仍對(duì)此心存疑慮。自上世紀(jì)80年代以來美國已廣泛開展TOLAC，“一次剖宮產(chǎn)，永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”的觀念已經(jīng)不復(fù)存在。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組制定的《剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識(shí)（2016）》中指出[1]，瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的成功率各國報(bào)道不一，從 60%～80%不等，且子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)高于再次剖宮產(chǎn)組，但整體風(fēng)險(xiǎn)率不足1%。如果TOLAC成功，患者避免了重復(fù)剖宮產(chǎn)及剖宮產(chǎn)帶來的并發(fā)癥，這些并發(fā)癥包括出血、血栓栓塞和感染等。剖宮產(chǎn)后陰道分娩（vaginal birth after? cesarean，VABC）比剖宮產(chǎn)恢復(fù)快。此外，如果患者希望將來再生育，VBAC會(huì)降低多次剖宮產(chǎn)帶來的風(fēng)險(xiǎn)，例如子宮切除、腸道或膀胱損傷、輸血、感染、胎盤前置與胎盤植入等。

在馬曉麗等[2]的研究中，進(jìn)行陰道試產(chǎn)的瘢痕子宮產(chǎn)婦，陰道試產(chǎn)成功率達(dá)到77.50%，首次分娩產(chǎn)婦的陰道試產(chǎn)成功率為86.25%（P<0.05）。說明瘢痕子宮足月產(chǎn)婦在密切的產(chǎn)程監(jiān)護(hù)下，能夠獲得與正常足月產(chǎn)婦相同的陰道試產(chǎn)成功率。而且近些年來的相關(guān)研究表明瘢痕子宮足月產(chǎn)婦行陰道試產(chǎn)對(duì)產(chǎn)程及新生兒的結(jié)局無明顯影響，也不會(huì)增加產(chǎn)后出血及分娩并發(fā)癥的發(fā)生[3]。影響TOLAC成功的兩個(gè)最主要因素是既往陰道分娩史以及自然臨產(chǎn)。該文回顧性研究結(jié)果TOLAC成功率為67.8%，對(duì)孕婦一般資料進(jìn)行對(duì)比分析，提示既往陰道分娩史、入院時(shí)臨產(chǎn)、宮口擴(kuò)張是TOLAC成功的主要因素;孕婦年齡，距前次剖宮產(chǎn)的年限，產(chǎn)前BMI，胎兒的大小也是影響因素。分析原因子宮瘢痕形成的過程是一個(gè)連續(xù)、漸進(jìn)的改變，，術(shù)后2～3 年子宮瘢痕肌肉化的程度達(dá)到最佳狀態(tài)[4]。此后，瘢痕將隨著術(shù)后再次妊娠時(shí)間的延長而退化，術(shù)后5 年以上，纖維組織完全代替子宮瘢痕。高齡患者平滑肌的收縮和順應(yīng)性下降，使高齡孕產(chǎn)婦瘢痕的伸展性、抗張力下降，且年齡>35歲孕婦屬高危妊娠，子宮的發(fā)育、孕育、骨盆可塑性等條件均下降。因此剖宮產(chǎn)術(shù)后在年齡<35 歲和術(shù)后2～3 年再次妊娠比較適宜，TOLAC成功率會(huì)更高，子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)也較小。入院時(shí)臨產(chǎn)甚至宮口已經(jīng)擴(kuò)張的孕婦對(duì)陰道試產(chǎn)更有信心，該研究中試產(chǎn)失敗29例，產(chǎn)婦不能忍受宮縮痛或患者及家屬緊張，擔(dān)憂，不能堅(jiān)持，中途放棄試產(chǎn)8例（占27.6%）。有時(shí)孕婦為了安全提早入院待產(chǎn)，但因長時(shí)間沒臨產(chǎn)，從而感到緊張，焦慮，往往失去耐心而放棄了陰道試產(chǎn)的計(jì)劃。王錚等[5]研究TOLAC觀察組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)23例，剖宮產(chǎn)率為26.44%，分析其主要原因?yàn)椴荒苣褪軐m縮痛、精神緊張，持續(xù)性枕后/枕橫位和高直位和產(chǎn)程異常。其中最突出的原因是不能耐受宮縮痛、精神緊張。宮縮痛是產(chǎn)婦面臨的最主要的問題，也是TOLAC失敗的主要原因之一，因此臨床上開展無痛分娩、和一對(duì)一導(dǎo)樂陪產(chǎn)有利于VABC。在該研究中孕周≤40周與>40周兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是參與TOLAC的孕婦孕周均未超過41周。李云秀等[6]對(duì)比研究疤痕子宮陰道試產(chǎn)自然臨產(chǎn)組與引產(chǎn)組，排除陰道分娩史影響因素后表明：引產(chǎn)較自然臨產(chǎn)陰道試產(chǎn)成功率低，但兩組的陰道分娩率均較高，而且引產(chǎn)可以避免一部分不必要的重復(fù)剖宮產(chǎn)。如果面臨引產(chǎn)或再次剖宮產(chǎn)的情況下，兩種方法都可選擇，但引產(chǎn)可提高陰道分娩率。該研究提示產(chǎn)前BMI ≥30 kg/m2，新生兒體重≥3.5 kg也是TOLAC成功的不利因素，故對(duì)疤痕子宮的孕婦在產(chǎn)前及孕期進(jìn)行個(gè)性化的飲食膳食方案的指導(dǎo)，控制母兒體重也是促進(jìn)VBAC的一個(gè)關(guān)鍵。該研究中并未常規(guī)檢測子宮疤痕厚度，雖然大量證據(jù)顯示子宮下段肌層厚度與子官破裂的風(fēng)險(xiǎn)具有明顯相關(guān)性。曾容等[7]研究以彩超測得計(jì)劃陰道試產(chǎn)的疤痕子宮孕婦36～40周子宮下段瘢痕厚度>3 mm 為界值，分為下段菲薄組與下段正常組。結(jié)果顯示，下段菲薄組陰道試產(chǎn)成功率為72.34%，下段正常組試產(chǎn)成功率為76.00%，下段正常組出現(xiàn)5例病理因素導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)，下段菲薄組出現(xiàn)7例病理因素導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)，差別并不明顯，認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段菲薄的瘢痕子宮再次妊娠在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、嚴(yán)密觀察的情況下可以經(jīng)陰道試產(chǎn)，是安全可行的，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)予以TOLAC的機(jī)會(huì)，從而提高陰道分娩率。

結(jié)合以上研究分析認(rèn)為加強(qiáng)高危妊娠管理是促進(jìn)TOLAC成功，改善疤痕子宮孕婦分娩結(jié)局，保障母兒安全的重要環(huán)節(jié)，總結(jié)措施如下：①開展門診瘢痕子宮婦女孕前咨詢宣教，評(píng)估瘢痕愈合情況及能否妊娠。對(duì)可以妊娠的瘢痕子宮婦女，盡量在35歲之前，距前次剖宮產(chǎn)2～10年妊娠為宜，而40 歲以上高齡瘢痕子宮妊娠母兒風(fēng)險(xiǎn)增加，TOLAC的安全性降低。②加強(qiáng)疤痕子宮孕婦的孕期管理，早期發(fā)現(xiàn)、診斷與治療產(chǎn)科合并癥，最大程度地保護(hù)母嬰安全。另一方面，制定個(gè)性化的飲食膳食方案，盡量把新生兒體重控制在3.5 kg以下，減少肥胖孕婦及巨大兒發(fā)生。③正確的產(chǎn)前健康教育對(duì)疤痕子宮再次妊娠孕婦分娩方式的選擇傾向有一定程度上的影響，可有效提高陰道試產(chǎn)率和陰道試產(chǎn)成功率[8]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦及家屬宣傳“一次剖宮產(chǎn)，陰道可試產(chǎn)”的觀念，講解剖宮產(chǎn)再次妊娠分娩的風(fēng)險(xiǎn)、分娩方式的選擇、陰道分娩的好處、陰道試產(chǎn)的條件、安全性、注意事項(xiàng)等。對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施心理護(hù)理，減少產(chǎn)婦的緊張情緒，并讓產(chǎn)婦熟練掌握分娩時(shí)的自我保健方法和要領(lǐng)。④疤痕子宮再次妊娠行陰道試產(chǎn)最主要的風(fēng)險(xiǎn)是子宮破裂，而且對(duì)母兒危害嚴(yán)重，雖然目前還無法證實(shí)通過測量子宮瘢痕厚度來預(yù)測子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)的可靠性，但為了母嬰安全，我國2016年的專家共識(shí)建議，對(duì)瘢痕子宮孕婦妊娠36周開始以超聲檢查評(píng)估既往剖官產(chǎn)子宮切口處肌層的連續(xù)性。另外將產(chǎn)婦的產(chǎn)前風(fēng)險(xiǎn)管理做好具有重要的意義，在瘢痕子宮孕婦計(jì)劃分娩前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與產(chǎn)婦及其家屬進(jìn)行積極的溝通，充分了解陰道試產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)及益處，共同確定產(chǎn)婦的分娩方式;確定陰道試產(chǎn)者指導(dǎo)其簽署知情同意書;并需依據(jù)產(chǎn)婦具體情況做好應(yīng)急方案，及急診剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備。⑤對(duì)TOLAC的產(chǎn)婦需要注意加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，注意孕婦自覺癥狀，監(jiān)測生命體征，并推薦在產(chǎn)程中持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，監(jiān)測胎心、宮縮頻率、強(qiáng)度及宮口擴(kuò)張、先露下降等情況，了解其產(chǎn)程進(jìn)展，且還應(yīng)耐心傾聽產(chǎn)婦的主訴，注意其疤痕處是否有壓痛，及胎心情況，一旦出現(xiàn)異常情況需及時(shí)改行剖宮產(chǎn)[9]。近年來，有臨床研究顯示，在產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)過程中對(duì)其進(jìn)行合理的鎮(zhèn)痛，對(duì)于產(chǎn)婦子宮破裂的發(fā)生及胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均不會(huì)造成影響。因此，依據(jù)產(chǎn)婦情況給予合理的鎮(zhèn)痛有利于提高陰道試產(chǎn)成功率。我國相關(guān)專家共識(shí)建議產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者[10]，需加強(qiáng)宮縮，盡量小劑量縮宮素靜脈點(diǎn)滴;產(chǎn)程進(jìn)展停滯或胎頭下降停滯，放寬剖宮產(chǎn)指征;適當(dāng)縮短第二產(chǎn)程，必要時(shí)陰道助產(chǎn)，術(shù)前需排除先兆子宮破裂。⑥計(jì)劃TOLAC的孕產(chǎn)婦如有引產(chǎn)指征，可以在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下引產(chǎn)，引產(chǎn)方式可使用小劑量縮宮素，如宮頸條件不成熟可使用水囊擴(kuò)張促子宮頸成熟，禁止使用前列腺素類藥物，因會(huì)導(dǎo)致子宮過度刺激，子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。引產(chǎn)過程中應(yīng)特別注意宮縮強(qiáng)度、產(chǎn)程進(jìn)展及母兒狀態(tài)。

綜上所述，對(duì)一次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦做好孕期管理，產(chǎn)前篩選，在充分評(píng)估基礎(chǔ)上，針對(duì)符合TOLAC條件的孕婦進(jìn)行產(chǎn)前指導(dǎo)，樹立陰道分娩的信心，鼓勵(lì)陰道試產(chǎn)，并加強(qiáng)產(chǎn)程管理，適當(dāng)鎮(zhèn)痛，適時(shí)引產(chǎn)、催產(chǎn)，可提高TOLAC的成功率，同時(shí)試產(chǎn)過程中要嚴(yán)密觀察母兒狀態(tài)，隨時(shí)做好中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備，保障母嬰安全。

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（收稿日期：2020-02-02）