慢性腎功能衰竭患者并發(fā)心血管疾病的危險因素及與蛋白質能量消耗狀態(tài)的相關性

依力米古麗·努爾買買提，帕熱旦木·托乎提，李玉芳，穆福娜依·艾爾肯，張麗

慢性腎功能衰竭(CRF)是臨床較為常見的一種臨床綜合征，由各種慢性腎臟疾病逐漸發(fā)展形成，隨著病情的進展，患者腎功能會緩慢的減退衰竭，又被臨床稱之為終末期腎病(ESRD)[1]。臨床研究顯示，CRF患者大都容易出現心血管疾病(CVD)，同時CVD的發(fā)生是影響CRF患者預后的重要因素，臨床主要以血管病變、瓣膜病變、缺血性心臟病、心臟功能障礙、心肌間質纖維化及左心室肥厚為主[2]。其中左心室肥厚發(fā)生率相對較高，同時，合并CVD的患者病死率是普通人群的15倍左右，是其預后不良的重要危險因素[3]。美國一項臨床研究顯示，對未行腎移植或透析治療的CRF患者隨訪，合并外周動脈疾病、腦卒中、心力衰竭及冠心病等心血管事件的患者占45%左右，同時隨著患者腎功能的減退，其心血管事件發(fā)生率隨之升高[4]。故臨床需要加強對CRF合并CVD患者認識，從而改善其預后情況。另外，臨床調查顯示，全球至少50%左右的終末期腎病患者并發(fā)蛋白質能量消耗(PEW)，對患者預后影響較大，增加其病死率和住院率[5]。萬傳玲等[6]研究顯示，慢性腎衰竭患者并發(fā)心血管疾病與PEW狀態(tài)存在一定相關性。故本研究分析慢性腎衰竭患者并發(fā)心血管疾病的危險因素及與經多頻生物電阻抗技術評估的PEW狀態(tài)的相關性，為其臨床診治提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2018年1月—2019年1月新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腎臟疾病中心血液透析一科收治的慢性腎衰竭患者220例作為研究對象，根據患者預后是否并發(fā)心血管疾病將其分為心血管并發(fā)癥組(n=96)和無心血管并發(fā)癥組(n=124)。2組患者在性別、年齡、BMI及原發(fā)性疾病等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準：①參考第9版《內科學》中關于腎衰竭的診斷標準[7]，參考國際腎營養(yǎng)和代謝學會制定的關于PEW的診斷標準[8]；②患者透析時間均在1個月以內，透析頻率為2次/周。(2)排除標準：①合并有急性感染性疾病或肝硬化者；②透析模式改變者；③合并嚴重多器官功能障礙、休克及膿毒血癥者；④妊娠、哺乳期患者；⑤依從性差，中途退出者。

表1 2組患者一般資料比較

1.3 觀察指標與方法

1.3.1 實驗室相關指標檢查：于入院后第2天清晨抽取患者空腹靜脈血5 ml，離心得到血清，冰箱-75℃條件下保存，待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清心肌肌鈣蛋白T(cTnT)、同型半胱氨酸(Hcy)、一氧化氮(NO)、內皮素-1(ET-1)、C反應蛋白(CRP)，試劑盒購于天津市天碩生物制品有限公司，操作方法按照說明書執(zhí)行。血清肌酐(Scr)、Hb、血P及血Ca水平采用全自動生化分析儀(AU5800，貝克曼庫爾特)測定。采用葡萄糖氧化酶法測定空腹血糖(FPG)，過氧化物酶法測定血清膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平。

1.3.2 PEW狀態(tài)相關指標評價[9]：采用BCM儀器(InBody S10，韓國拜斯倍斯)基于多頻生物電阻抗技術對受試者PEW狀態(tài)指標進行測定，并對其瘦體質量、肌肉質量、體脂及水負荷進行觀察記錄?；颊呷萘繝顟B(tài)采用OH評定，OH<2 L為容量正常，OH≥2 L為容量超負荷。

2 結 果

2.1 2組實驗室相關指標比較 與無心血管并發(fā)癥組比較，心血管并發(fā)癥組患者血清cTnT、Hcy、CRP、TG、HDL-C、血糖明顯升高，LDL-C水平明顯降低(P<0.01)，見表2。

表2 2組患者實驗室相關指標比較

2.2 2組PEW狀態(tài)指標比較 與無心血管并發(fā)癥組患者比較，心血管并發(fā)癥組患者瘦體質量、肌肉質量、體脂質量明顯降低，體脂比例及OH≥2 L/OH<2 L明顯升高(P<0.01)，見表3。

2.3 慢性腎衰竭患者并發(fā)心血管疾病的危險因素Logistic回歸分析 經多因素Logistic回歸分析顯示，cTnT、Hcy、CRP、TG、HDL-C、LDL-C及PEW發(fā)生率是慢性腎衰竭患者并發(fā)心血管疾病的獨立危險因素(P<0.05)，見表4。

表4 慢性腎衰竭患者并發(fā)心血管疾病的 危險因素Logistic回歸分析

2.4 慢性腎衰竭患者并發(fā)心血管疾病與PEW狀態(tài)的相關性 經Pearson相關性分析顯示，慢性腎衰竭患者并發(fā)心血管疾病與瘦體質量、肌肉質量、體脂質量呈負相關(r=-0.653、-0.756、-0.569，P均<0.001)，與體脂比例及OH≥2 L/OH<2 L水平呈正相關(r=0.698、0.383，P<0.001、0.012)。

3 討 論

多項研究顯示，腎透析患者并發(fā)CVD的病理基礎主要有左心室肥厚及動脈粥樣硬化[10-11]。CRF患者具備引發(fā)患者動脈粥樣硬化及冠狀動脈灌注不良的多種危險因素，同時也具有引發(fā)患者發(fā)生左心室功能及結構異常等多種危險因素[12]。主要包含以下幾個方面：(1)CRF患者會引發(fā)一定程度的貧血、凝血肝功能障礙及脂代謝紊亂等，這些因素會造成機體代謝及心肌營養(yǎng)障礙，最終造成患者心肌細胞死亡，進而引發(fā)左心室代償性肥厚及擴張，最終導致心功能衰竭等心血管并發(fā)癥的發(fā)生。(2)CRF患者常并發(fā)一定程度的高血壓及糖尿病[13]。本研究結果也提示并發(fā)心血管疾病的CRF患者血糖、血壓水平相對較高。與Avci等[14]研究結果相符合，表明在透析之前CRF患者就存在一定的心血管疾病風險。(3)隨著腎透析治療技術的不斷進步及廣泛開展，促使終末期腎病患者的生存率相對升高，但CVD病死率也相對升高。目前臨床上尚未有權威性解釋說明，但是多項臨床研究顯示，CRP等多種生物活性小分子對其具有重要的促進作用[15]。這可能是由于炎性反應組織中釋放的細胞因子，會對肝臟產生刺激，促使其釋放CRP等急性期蛋白質。CRP可以促進單核—巨噬系統(tǒng)產生大量的黏附分子及細胞因子，引發(fā)動脈粥樣硬化的形成，還可通過補體激活系統(tǒng)，對其血管產生影響，損傷其內皮，形成易損斑塊，最終并發(fā)缺血性心臟病[16]。

表3 2組患者PEW指標水平比較

多項研究顯示，Hcy是CVD發(fā)生的獨立危險因素[17]。本研究結果也提示，Hcy參與了CRF患者并發(fā)CVD的過程。Hcy水平升高的誘發(fā)因素尚未清楚，可能是機體代謝抑制、合成增加引起的。Mathew等[18]研究顯示，CRF患者高水平的Hcy是引發(fā)患者發(fā)生左心室肥厚及動脈粥樣硬化的獨立危險因素。Hcy對于患者血管損傷的機制在于對內皮細胞功能和結構的損傷[19]，可能與以下幾個因素有關：(1)基因水平的損傷。Hcy可造成平滑肌細胞內的相關基因表達升高，誘導平滑肌細胞分裂增殖。(2)致栓作用。Hcy還可抑制內皮細胞血栓調理蛋白的活性，促使內皮細胞表面的硫酸肝素與抗凝血酶Ⅲ結合減少，降低內皮細胞抗凝活性[20]。(3)NO相對或絕對不足。高水平的Hcy會一定程度降低NO的合成釋放，損傷NO介導的內皮依賴型血管舒張功能，易造成血栓和血管收縮。(4)在金屬離子的影響下，Hcy會通過產生一定的過氧化氫、羥自由基等，對其血管內皮細胞進行損傷，誘導細胞異常死亡[21]。肌肉質量、脂肪量及體質量指數等參數是評價PEW的重要臨床指標[22]。本研究結果顯示，PEW的發(fā)生是CRF患者并發(fā)CVD的危險因素，兩者存在一定的相關性。這主要是由于當患者并發(fā)PEW時，機體存在一定的能量代謝障礙，正常人機體缺乏能量時，主要通過代謝脂肪供能，但對于CRF患者，常常表現為瘦體質量和脂肪成比例減少等機體組織的進行性消耗，造成免疫能力下降，促進CRP等炎性因子的釋放，間接增加CVD的發(fā)生風險[23]。

綜上所述，cTnT、Hcy、CRP、TG、HDL-C、LDL-C及PEW發(fā)生率是慢性腎衰竭患者并發(fā)心血管疾病的危險因素，且與經多頻生物電阻抗技術評估的PEW相關指標呈現一定相關性，具有一定的臨床應用價值。