武漢火神山醫(yī)院藥事管理與藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐

梁虹藝，黨大勝，季波，3

(1.中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院臨床藥學(xué)科，廣州 510010；2.中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院藥劑科，沈陽 110016；3.軍隊(duì)支援湖北醫(yī)療隊(duì)藥學(xué)人員，武漢 430199)

自新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)疫情暴發(fā)以來，面對突發(fā)疫情，為集中收治大量需要隔離治療的COVID-19患者，武漢參照2003年抗擊“非典”期間北京小湯山醫(yī)院模式，建立建筑面積3.4萬m2的武漢火神山醫(yī)院，可容納床位1000張，并開設(shè)了重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)、重癥病區(qū)、普通病區(qū)和感染控制、檢驗(yàn)、特診、放射診斷、藥械等輔助科室。該院于2020年2月1日建成，2月2日正式移交中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)，2月3日開始接診。作為臨床工作的重要保障部門，武漢火神山醫(yī)院藥械科在特殊背景、特殊環(huán)境、特殊工作模式下，既承擔(dān)了普通醫(yī)院藥劑科的共性任務(wù)，也承擔(dān)了特色和創(chuàng)新任務(wù)。武漢火神山醫(yī)院藥械科不僅承擔(dān)了醫(yī)院1000余例患者的臨床用藥供應(yīng)，還承擔(dān)疑難病例討論、會(huì)診等藥學(xué)服務(wù)工作。且藥械科僅有工作人員12名，無論是藥事管理工作，還是藥學(xué)服務(wù)工作，都曾面臨巨大挑戰(zhàn)。本文總結(jié)武漢火神山醫(yī)院藥事管理與藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以期為處理重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的藥事應(yīng)急工作提供參考。

1 武漢火神山醫(yī)院的藥事管理

1.1人員管理及工作安排 武漢火神山醫(yī)院藥械科共有藥師12名，其中臨床藥師3名。為保障臨床科室用藥，同時(shí)保證工作人員身體健康，所有藥師實(shí)行三班輪休制，即A班9：00～11：30，15：00～17：30；B班：10：00～15：30；C班：14：30～次日9：30。C班人員下班當(dāng)天和第二天輪休。藥庫每日10：00～14：00調(diào)取各科室申請單并進(jìn)行調(diào)配，14：00～17：00組織藥品集中配送，17：00～17：30組織交接班，期間不再配送。病區(qū)開設(shè)急診藥房，配備藥品74種，工作時(shí)間為當(dāng)日17：30～次日8：00，期間各病區(qū)急需藥品自行前往請領(lǐng)，申領(lǐng)流程不變。

1.2藥品供應(yīng)管理 建院前期，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)指派武漢市肺科醫(yī)院藥劑科主任根據(jù)前期疫情情況制定了藥品目錄，包括抗感染、抗病毒藥品以及生物制品、急救藥品等，共174種，各藥柜及藥品責(zé)任到人。在接下來的工作中，武漢火神山醫(yī)院藥械科藥師群策群力，逐步完善管理制度，如交接班管理制度、工作排班制度、新藥申請規(guī)定等，具體管理模式如下。

1.2.1驗(yàn)收入庫管理 藥械科負(fù)責(zé)接收供貨方送達(dá)的藥品，確認(rèn)藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、有效期等信息，雙方共同簽字，并錄入醫(yī)院藥品管理信息系統(tǒng)。中藥房、西藥房、住院藥房、急診藥房、庫房均在一起，且臨床科室是二級(jí)庫，是武漢火神山醫(yī)院藥械科的特色。所有藥品出庫時(shí)，同時(shí)完成調(diào)庫、分揀、核對、發(fā)放、減庫，并打印三聯(lián)單，省時(shí)又高效。同時(shí)，對于需冷藏藥品，實(shí)行冷鏈正規(guī)運(yùn)輸。藥庫儲(chǔ)存大量中西藥品，其中8臺(tái)冰箱儲(chǔ)存生物制品。為保證藥品安全，實(shí)時(shí)監(jiān)控冰箱及藥庫環(huán)境溫濕度，特安裝無線溫濕度監(jiān)控系統(tǒng)，與手機(jī)連接。

1.2.2常規(guī)藥品與急需藥品管理 醫(yī)院藥事專家小組統(tǒng)一建立臨床科室常用藥品目錄，科室原則上需提前請領(lǐng)病區(qū)7 d治療需求量的藥品。依托病區(qū)工作站生成請領(lǐng)單發(fā)往藥械科，每天集中請領(lǐng)一次，藥械科審核備藥后由下送班協(xié)助配送，臨床科室接收后核對藥品品種、數(shù)量，確認(rèn)無誤后簽收。臨時(shí)請領(lǐng)由科室派人前往藥械科領(lǐng)取。在醫(yī)院藥品目錄中的急需藥品，可隨時(shí)申請，并由申請科室派人到藥械科領(lǐng)取，藥械科核準(zhǔn)后發(fā)放。

1.2.3特殊藥品管理 麻醉藥品和精神藥品等特殊管理藥品依據(jù)國家和軍隊(duì)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。但受基礎(chǔ)設(shè)施限制，麻醉和精神類藥品無單獨(dú)存儲(chǔ)條件的藥庫，儲(chǔ)存場所位于醫(yī)院西藥庫房相對獨(dú)立區(qū)域處，配有2個(gè)保險(xiǎn)柜，安設(shè)2個(gè)監(jiān)控?cái)z像頭。不在普通病區(qū)和重癥病區(qū)設(shè)立基數(shù)儲(chǔ)備，臨床需求采取即申即領(lǐng)模式，藥房實(shí)行24 h值守不間斷供應(yīng)，夜班實(shí)行基數(shù)發(fā)放。病區(qū)建立專冊登記本，指定專人負(fù)責(zé)麻醉和精神藥品的請領(lǐng)、管理、登記，確保醫(yī)囑和實(shí)際使用數(shù)量一致。同時(shí)，第二類精神藥品按照麻醉藥品和第一類精神藥品級(jí)別管理?；诂F(xiàn)狀，藥械科首創(chuàng)了疫區(qū)特殊藥品的管理模式：針劑使用后的空安瓿與相應(yīng)的紅處方留在病區(qū)，銷毀時(shí)機(jī)關(guān)、藥械科、臨床科室三方人員同時(shí)視頻并截圖留存?zhèn)洳椤?/p>

1.2.4新增藥品管理 臨床科室申請藥品應(yīng)為治療COVID-19的必需藥品。療效不明確、國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布《新型冠狀病毒肺炎診療方案》內(nèi)沒有明確推薦的藥物原則上不予申請；除了治療COVID-19的藥品，其余申請藥品應(yīng)為患者基礎(chǔ)性疾病及常規(guī)治療必須藥物。原則上不得申請目錄內(nèi)已有同一通用名或同一藥理作用機(jī)制的藥物。臨床科室申請藥物應(yīng)提前2個(gè)工作日申請，填寫臨床新增藥品申請單，由科室主任和副主任共同簽名后提交至藥庫。藥庫每天匯總新藥申請后由臨床藥師審核，審核通過的上報(bào)醫(yī)務(wù)部備案，予以計(jì)劃采購，原則上24 h到貨。截至2020年3月26日，新增藥品156種，包括多黏菌素B、磷酸氯喹等抗感染藥；胰島素類；注射用重組人凝血因子Ⅶa、利伐沙班等調(diào)節(jié)凝血藥；第七版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》[1]推薦的托珠單抗等；以及協(xié)定中藥方劑。

1.2.5臨床試驗(yàn)藥品管理 2020年2月25日晚，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)連夜召開中央指導(dǎo)組醫(yī)療救治組工作會(huì)議，指示武漢地區(qū)立即推廣托珠單抗。由于情況特殊，武漢火神山醫(yī)院倫理委員會(huì)加快了該試驗(yàn)的倫理審批。藥房設(shè)專人、專冊、專柜、專鎖管理托珠單抗。

1.2.6工作人員用藥管理 專家論證會(huì)對醫(yī)務(wù)人員的特殊保護(hù)用藥進(jìn)行論證，工作人員自愿確定是否接受。原則上工作人員自身藥品保障由各醫(yī)療隊(duì)負(fù)責(zé)，由各醫(yī)療隊(duì)指定專人負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)用藥需求，每周到藥械科請領(lǐng)一次，具體時(shí)間由藥劑科通知。

1.2.7捐贈(zèng)藥品管理 原則上不接受捐贈(zèng)藥品，除手消毒藥品外。捐贈(zèng)藥品價(jià)格設(shè)置為0，其余同普通藥品管理一致。

2 武漢火神山醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)

2.1醫(yī)囑審核 啟用逸曜合理用藥系統(tǒng)，對醫(yī)囑進(jìn)行審核。審核依據(jù)來源：新型冠狀病毒肺炎防治相關(guān)指南、藥品說明書、三甲醫(yī)院臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及其他循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[2]。鑒于醫(yī)院收治患者、病情的特殊性，合理用藥軟件主要用于防范存有安全隱患的潛在用藥差錯(cuò)和非主觀原因?qū)е碌挠盟幉铄e(cuò)[2]。主要不合理情況體現(xiàn)在給藥途徑不合適、給藥頻率不合適、重復(fù)用藥等方面。截至2020年3月30日，逸曜合理用藥系統(tǒng)審查醫(yī)囑超過34 300次，其中提醒醫(yī)囑數(shù)6000余條，提醒患者數(shù)近800人次。

2.2按類別分類藥品，制定監(jiān)護(hù)要點(diǎn) 根據(jù)目錄，將藥品分為代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥；電解質(zhì)、酸堿平衡及營養(yǎng)藥；呼吸系統(tǒng)用藥；精神障礙用藥；抗變態(tài)反應(yīng)藥；抗感染藥；口腔科用藥；麻醉用藥及麻醉輔助藥；泌尿系統(tǒng)用藥；免疫系統(tǒng)用藥；皮膚及皮下用藥；神經(jīng)系統(tǒng)用藥；生物制品；透析液；消化系統(tǒng)用藥；心血管系統(tǒng)用藥；血液系統(tǒng)用藥；眼科用藥；診斷用藥；鎮(zhèn)痛藥；中成藥；中藥成方等22類。制定常用藥物的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)，以抗感染藥為例，見表1。

2.3關(guān)注中西藥相互作用，制定藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn) 武漢火神山醫(yī)院服用中藥煎劑的患者達(dá)100%，患者接受中西醫(yī)結(jié)合治療，無論是臨床癥狀，還是檢驗(yàn)和檢查結(jié)果，都有明顯改善[3]。從中藥煎劑到顆粒劑，實(shí)現(xiàn)了一人一方，精準(zhǔn)使用中藥。因此，對于中西藥相互作用值得關(guān)注。藥師們迅速整理該院中藥與西藥的相互作用，不僅用于日常工作中，也供同行參考[3-4]。

表1 抗感染藥物監(jiān)護(hù)要點(diǎn)

2.4參與臨床查房、會(huì)診、疑難病例討論 武漢火神山醫(yī)院藥械科主任為資深抗感染臨床藥師，除每周一次與醫(yī)生聯(lián)合醫(yī)藥查房外，還參與全院會(huì)診、疑難病例討論、死亡病例討論等。截至2020年3月26日，53 d內(nèi)參與討論會(huì)議22次，尸檢會(huì)議2次。在這些會(huì)議上，臨床藥師對患者用藥進(jìn)行梳理，并予以評(píng)價(jià)，提出藥學(xué)建議。如一患者疑似肺部曲霉菌感染，使用注射用伏立康唑抗真菌治療后出現(xiàn)腎功能損傷，臨床藥師會(huì)診后考慮伏立康唑注射劑中的β-環(huán)糊精對腎功能損傷，建議醫(yī)生改用伏立康唑膠囊口服，醫(yī)生采納，患者腎功能逐漸恢復(fù)。全體藥師重點(diǎn)藥學(xué)監(jiān)護(hù)患者223例，建立監(jiān)護(hù)表格，并追蹤監(jiān)護(hù)結(jié)果。如一患者使用托珠單抗，重點(diǎn)監(jiān)護(hù)其注射托珠單抗時(shí)有無輸液反應(yīng)、輸注前后白細(xì)胞介素-6水平、輸注后肝功能情況、體溫、血常規(guī)等。藥師們共為臨床排查疑似藥品不良反應(yīng)(ADR)36例。如一工作人員注射胸腺素后當(dāng)晚出現(xiàn)肌肉酸痛、失眠、疲乏、出汗，3 d后逐漸緩解。1周后再次注射胸腺素再次出現(xiàn)上述癥狀。提示臨床患者注射胸腺素時(shí)應(yīng)注意監(jiān)護(hù)該不良反應(yīng)。臨床藥師采用微信遠(yuǎn)程會(huì)診，為6例患者制定個(gè)體化用藥方案。也用微信與患者溝通，為近200例患者提供用藥咨詢或用藥宣教。藥械科主任在深入臨床科室查房時(shí)還溝通了小藥柜的使用，為醫(yī)護(hù)患更好地開展合理用藥服務(wù)。

2.5關(guān)注超說明書用藥 此次疫情用藥涉及多種超說明書用藥，如氯喹、阿比多爾、托珠單抗、瑞德西韋等。超說明書用藥，增加用藥安全風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)更應(yīng)重視臨床用藥的不良反應(yīng)監(jiān)測和管理。雖然這類超說明書用藥是用藥收益大于用藥風(fēng)險(xiǎn)，但也應(yīng)向患者做好用藥告知。

3 討論

武漢火神山醫(yī)院是繼小湯山醫(yī)院后的第二所集中救治傳染病醫(yī)院。在藥事管理和藥學(xué)服務(wù)方面，既參考了小湯山醫(yī)院的藥劑科模式，又有創(chuàng)新。軍隊(duì)人員聞令即動(dòng)，戰(zhàn)時(shí)藥事組織精干，執(zhí)行力和戰(zhàn)斗力強(qiáng)，12名藥師出色地完成了藥品保障任務(wù)，實(shí)現(xiàn)藥品調(diào)配零差錯(cuò)，并力所能及地提供藥學(xué)服務(wù)。由于場地限制，設(shè)計(jì)藥房布局時(shí)將中、西、住、急、庫五位一體的藥房合理規(guī)劃，利用臨床科室設(shè)立二級(jí)庫，打破了藥劑科常規(guī)的二級(jí)庫存方式。其優(yōu)勢是：簡化藥品請領(lǐng)程序，大調(diào)劑室直接服務(wù)臨床并根據(jù)臨床藥品消耗直接提出采購計(jì)劃，可避免庫存與臨床用藥脫節(jié)[5]。而且規(guī)定臨床科室一次請領(lǐng)7 d藥品用量，也減輕了藥房人員工作量。與手機(jī)相連的溫濕度監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)信息化創(chuàng)新，首創(chuàng)視頻銷毀麻醉藥品模式，實(shí)現(xiàn)疫區(qū)特殊環(huán)境管理的創(chuàng)新。藥師們在武漢火神山醫(yī)院抗擊COVID-19期間，體現(xiàn)了敏捷的戰(zhàn)時(shí)思維，充滿智慧的因時(shí)因地制宜的管理模式，高效率地完成工作。

藥事管理是醫(yī)院日常管理工作的重要組成部分，而藥學(xué)服務(wù)是藥事管理內(nèi)容[6]。藥師在疫情期間默默貢獻(xiàn)著自己的力量，發(fā)揮了不可替代的作用。相比醫(yī)生護(hù)士，臨床藥師在此次疫情中較少參與臨床一線，一是由于人手不足，二是雖然傳統(tǒng)藥品保障供應(yīng)型工作模式改變很多年，但現(xiàn)實(shí)中其主流地位仍然沒有動(dòng)搖。COVID-19疫情中，藥物治療仍是最重要的治療方法，藥師應(yīng)及時(shí)調(diào)整和實(shí)施相應(yīng)的藥事管理對策，重點(diǎn)做好處方審核、藥物療效及不良反應(yīng)監(jiān)測，積極參與COVID-19診治過程，提供用藥咨詢，積極開展科普宣傳[7]。臨床藥師可使用微信會(huì)診，制作音頻廣播進(jìn)行用藥宣教。而在疫情救治中，有待藥師解決的問題，如藥物的相互作用，特殊群體(孕產(chǎn)婦、兒童、老人、肝腎功能不全者)的用藥，不同抗病毒藥物組合的療效差異等方面，都值得關(guān)注。戰(zhàn)“疫”場上的優(yōu)秀“彈藥手”是背后辛勤付出的藥師們，武漢火神山醫(yī)院的藥事管理和藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐可供同行借鑒。