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    分步控制性減壓術(shù)治療重型腦外傷的臨床效果研究

    2020-07-15 02:12:24王仁紅
    吉林醫(yī)學(xué) 2020年7期
    關(guān)鍵詞:控制性腦外傷腦膜

    王仁紅

    (山東省萊西市人民醫(yī)院神經(jīng)外科,山東 萊西 266600)

    重型腦外傷屬危重疾病,臨床發(fā)病率高,致病原因主要為車(chē)禍、高空墜落等。重型腦外傷的出現(xiàn)會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體顱內(nèi)高壓的發(fā)生,使患者生命安全受到影響。有資料報(bào)道稱(chēng),重型顱腦損傷死亡率接近50%[1]。臨床上對(duì)重型顱腦損傷進(jìn)行治療的主要術(shù)式為去骨瓣減壓術(shù),雖療效確切,但易導(dǎo)致顱內(nèi)壓失衡,引發(fā)顱內(nèi)血腫、腦疝,不利于預(yù)后改善。隨著研究的不斷深入,分步控制性減壓術(shù)的應(yīng)用率逐漸提高[2]。本次研究就選取2016年3月~2019年3月我院收治的重型腦外傷患者100例,探討分步控制性減壓術(shù)治療重型腦外傷的臨床效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料:選取2016年3月~2019年3月我院收治的重型腦外傷患者100例,根據(jù)手術(shù)治療方式,分為對(duì)照組和觀察組各50例。對(duì)照組男28例,女22例,年齡19~71歲,平均(45.2±4.6)歲,受傷至入院時(shí)間0.5~4 h,平均(1.8±0.6)h;觀察組男30例,女20例,年齡22~70歲,平均(45.8±4.5)歲,受傷至入院時(shí)間0.5~4 h,平均(1.6±0.4)h。兩組基線(xiàn)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):腦外傷經(jīng)臨床影像學(xué)檢查確診;具備手術(shù)治療指征;術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分低于8分;患者家屬對(duì)本次研究?jī)?nèi)容知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):?jiǎn)渭冇材ね庋[患者;精神異常患者;凝血功能障礙患者;肝腎功能明顯異?;颊?。

    1.2研究方法:對(duì)照組接受常規(guī)額顳頂標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療,將骨瓣去除后,將硬腦膜按照放射狀切開(kāi),徹底清除顱內(nèi)血腫,對(duì)壞死腦組織進(jìn)行切除。如果仍舊無(wú)法使患者的臨床癥狀得到改善,需繼續(xù)對(duì)額葉或顳葉的非功能區(qū)腦組織進(jìn)行切除,對(duì)缺損部位實(shí)施人工修補(bǔ),對(duì)硬膜開(kāi)展縫合,常規(guī)留置引流管后關(guān)顱。

    觀察組接受分步控制性減壓術(shù)治療,若患者存在硬膜下血腫,則取血腫厚度較大的顳側(cè),順沿原定切口線(xiàn)將部分頭皮切開(kāi),暴露顱骨,對(duì)骨膜實(shí)施分離,應(yīng)用鉆孔器開(kāi)孔,將硬腦膜按照十字狀切開(kāi),使血腫液得到一定釋放,降低顱內(nèi)壓。然后使皮瓣和骨瓣快速形成,暫時(shí)不分離硬腦膜和骨瓣,骨瓣形成后于硬腦膜上“漂移”,使原骨表面向外突出,從而使壓力減輕。然后以較慢速度分離硬腦膜和骨瓣,對(duì)硬腦膜張力實(shí)施監(jiān)測(cè),協(xié)同麻醉師開(kāi)展適量過(guò)度通氣,控制機(jī)體收縮壓為90~95 mm Hg,從而使顱內(nèi)壓降低。將顳極方向硬腦膜弧形剪開(kāi),暴露蝶骨嵴,通過(guò)硬腦膜切口排出血腫液,若伴有顳極腦挫裂傷灶,則可對(duì)病灶實(shí)施清除,若患者發(fā)生嚴(yán)重腦疝,也可對(duì)顳極進(jìn)行切除,將腦干所受壓迫減輕。然后將硬腦膜放射狀緩慢剪開(kāi),采用腦棉覆蓋正常腦組織,并在腦棉上加蓋兩層濕紗布,適當(dāng)壓迫腦組織,避免術(shù)中腦膨出。對(duì)參與硬膜下血腫進(jìn)行快速清除,止血減張,實(shí)施硬腦膜縫合,關(guān)顱。

    1.3觀察指標(biāo):①兩組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后即刻及術(shù)后2個(gè)月的顱內(nèi)壓水平;②術(shù)中急性腦膨出,術(shù)后遲發(fā)傷側(cè)腦內(nèi)血腫、遲發(fā)對(duì)側(cè)腦內(nèi)血腫或枕部硬膜外血腫、腦梗死發(fā)生率;③術(shù)后2個(gè)月的格拉斯哥結(jié)局評(píng)分(GOS),患者發(fā)生死亡,計(jì)1分;處于植物生存狀態(tài),計(jì)2分;發(fā)生重度殘疾,計(jì)3分;發(fā)生輕度殘疾,計(jì)4分;恢復(fù)良好,計(jì)5分[3]。評(píng)分4~5分為預(yù)后良好。

    2 結(jié)果

    2.1兩組不同時(shí)間點(diǎn)顱內(nèi)壓比較:觀察組術(shù)中、術(shù)后即刻和術(shù)后2個(gè)月的顱內(nèi)壓低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

    組別例數(shù)術(shù)前術(shù)中術(shù)后即刻術(shù)后2個(gè)月對(duì)照組5037.9±2.335.5±2.230.7±2.623.7±1.8觀察組5037.5±2.530.1±2.023.4±2.316.3±1.2t值0.83312.84314.87024.188P值0.4070.0010.0010.001

    注:1 mm Hg=0.133 3 kPa

    2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較:觀察組術(shù)中急性腦膨出、遲發(fā)傷側(cè)腦內(nèi)血腫和遲發(fā)對(duì)側(cè)腦內(nèi)血腫或枕部硬膜外血腫發(fā)生率低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

    2.3兩組手術(shù)治療后GOS評(píng)分比較:觀察組術(shù)后GOS評(píng)分高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

    表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

    組別例數(shù)急性腦膨出遲發(fā)對(duì)側(cè)腦內(nèi)血腫或枕部硬膜外血腫遲發(fā)傷側(cè)腦內(nèi)血腫腦梗死對(duì)照組5023(46.00)21(42.00)18(36.00)8(16.00)觀察組5010(20.00)4(8.00)4(8.00)9(18.00)χ2值7.64415.41311.4220.071P值0.0060.0010.0010.790

    表3 兩組手術(shù)治療后GOS評(píng)分比較[例(%)]

    組別例數(shù)1分2分3分4分5分對(duì)照組503(6.00)13(26.00)9(18.00)17(34.00)8(16.00)觀察組501(2.00)6(12.00)8(16.00)23(46.00)12(24.00)χ2值1.0423.1840.0716.3123.251P值0.3070.0240.7900.0010.031

    3 討論

    目前臨床上在對(duì)重型腦外傷進(jìn)行治療時(shí),標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓屬于主要術(shù)式,通過(guò)將骨瓣、血腫去除,減輕水腫腦組織受到的壓迫,由于患者機(jī)體腦組織受到嚴(yán)重?fù)p傷,手術(shù)治療前具備極高的顱內(nèi)壓力,因此手術(shù)治療過(guò)程中急性腦膨出發(fā)生率高,手術(shù)治療后開(kāi)展頭顱CT復(fù)查,患者容易發(fā)生顱內(nèi)遲發(fā)血腫或腦梗死。而導(dǎo)致手術(shù)治療過(guò)程中急性腦膨出發(fā)生的主要原因?yàn)榭焖傩阅X減壓。有學(xué)者認(rèn)為快速腦膨出發(fā)生的原因主要為骨瓣被快速去除,血腫也被迅速清除,從而使對(duì)側(cè)壓力明顯降低,壓力填塞效應(yīng)迅速消失,使得腦硬膜破裂血管發(fā)生出血的情況,或凝血部位出血復(fù)發(fā)[4]。

    本次研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)中、術(shù)后即刻和術(shù)后2個(gè)月的顱內(nèi)壓低于對(duì)照組,分析其原因,可能和標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的實(shí)施使顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)惡化,導(dǎo)致腦組織發(fā)生缺血再灌注損傷,使患者機(jī)體腦血管調(diào)節(jié)功能喪失有關(guān)。同時(shí)本次研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)中急性腦膨出、遲發(fā)傷側(cè)腦內(nèi)血腫和遲發(fā)對(duì)側(cè)腦內(nèi)血腫或枕部硬膜外血腫發(fā)生率低于對(duì)照組,分析其原由,分步控制性減壓可防止患者機(jī)體顱內(nèi)壓快速降低,同時(shí)也可避免腦灌注突破的發(fā)生,由此可使手術(shù)治療過(guò)程中腦膨出減少,并且也能夠?qū)毫μ钊?yīng)突然解除所引發(fā)的問(wèn)題進(jìn)行避免,使遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的出現(xiàn)減少[5];通過(guò)對(duì)硬腦膜進(jìn)行逐級(jí)分步剪開(kāi),可避免快速壓力降低引發(fā)腦組織劇烈移位以及腦血管出現(xiàn)扭曲,由此可使遲發(fā)性顱腦血腫的發(fā)生減少。但本次研究結(jié)果中,觀察組術(shù)后腦梗死發(fā)生率略高于對(duì)照組,可能是由于手術(shù)治療過(guò)程中腦血管缺血再灌注導(dǎo)致患者機(jī)體腦組織出現(xiàn)更為劇烈的腫脹,逐步減少了有效血液供給。同時(shí)為了使急性腦膨出得到有效制止,使收縮壓控制在較低水平,也可能使腦灌注減少,從而引發(fā)腦梗死。而觀察組術(shù)后GOS評(píng)分高于對(duì)照組,表明分步控制性減壓術(shù)可有效改善重型腦外傷患者的疾病預(yù)后,這也與前人研究報(bào)道:選取顱腦損傷患者60例,分別接受常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)和分步控制性減壓術(shù)治療,結(jié)果后者預(yù)后良好(GOS評(píng)分4~5分)為56.67%,明顯高于前者的33.33%基本相符[6]。

    綜上所述,分步控制性減壓術(shù)治療重型腦外傷的療效確切,可減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生,改善疾病預(yù)后。

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