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    不同呼吸支持模式對早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病發(fā)生及血清IGF-1與VEGF水平的影響觀察

    2020-07-15 02:12:32馬曉利鐘桂朝田汝銀
    吉林醫(yī)學(xué) 2020年7期
    關(guān)鍵詞:體重兒早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜

    余 瑜,馬曉利,鐘桂朝,田汝銀

    (廣東省深圳市人民醫(yī)院兒科,廣東 深圳 518000)

    早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)是新生兒由于視網(wǎng)膜神經(jīng)血管發(fā)育異常,脆性大,易滲出和出血,形成視網(wǎng)膜瘢痕,這些瘢痕受到牽拉會(huì)脫離視網(wǎng)膜,引起視力受損[1],而且具有潛在性地致盲危險(xiǎn)。足月兒視網(wǎng)膜血管和視網(wǎng)膜發(fā)育完全,不發(fā)生ROP[2]。低體重、極低體重出生早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜血管和視網(wǎng)膜發(fā)育不完善,是ROP的高發(fā)人群。近年來,早產(chǎn)兒ROP的發(fā)生受到臨床的高度關(guān)注[3],2012年衛(wèi)生部組織,對各地ROP進(jìn)行專項(xiàng)檢查,反映了國家對ROP的重視程度。一些危險(xiǎn)因素的研究表明,ROP的發(fā)生與早產(chǎn)、高氧、感染、低出生體質(zhì)量有關(guān)[4-7]。其中出生后氧療被認(rèn)為是ROP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。為此,本研究采用前瞻性隊(duì)列研究,對經(jīng)鼻持續(xù)性氣道正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure,NCPAP)、加溫濕化高流量經(jīng)鼻導(dǎo)管通氣(heated humidified high flow nasal cannula,HHHFNC)、常頻機(jī)械通氣(conventional mechanical ventilation,CMV)三種呼吸支持方式患兒ROP發(fā)生及嚴(yán)重程度,并比較各組患兒呼吸支持開始時(shí)和撤機(jī)前血清低血漿胰島素樣生長因子-1(IGF-1)與血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)含量,為臨床呼吸支持方式的選擇提供參考,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料:選擇我院2017年4月~2018年6月327例胎齡<34周需行呼吸支持的早產(chǎn)兒作為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn):出生體質(zhì)量<2 000 g或胎齡<34周,出生后需行呼吸支持治療,吸氧時(shí)間2周及以上早產(chǎn)兒;排除標(biāo)準(zhǔn):唇、腭裂,先天性呼吸道畸形等先天畸形疾病患兒,先天性心臟病、腦、肺發(fā)育不良等遺傳代謝疾病患兒,未堅(jiān)持到末次ROP篩查患兒。根據(jù)呼吸支持模式分為三組,142例經(jīng)鼻持續(xù)性氣道正壓通氣(NCPAP)患兒為NCPAP組,102例加溫濕化高流量經(jīng)鼻導(dǎo)管通氣(HHHFNC)患兒為HHHFNC組,83例常頻機(jī)械通氣(CMV)患兒為CMV組;各組患兒性別、產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素構(gòu)成、胎齡、出生時(shí)體重、5 min Apgar評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

    表1 各組患兒基線資料比較

    組別例數(shù)性別(例)男女平均胎齡(x±s,周)出生體重(x±s,g)5 min Apgar評分(x±s,分)產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素(例)NCPAP組142776529.57±1.861 227.65±205.899.33±0.8782HHHFNC組102554729.36±1.741 208.53±194.719.26±0.9456CMV組83453828.79±1.131 193.42±172.909.04±1.0144

    注:三組間各項(xiàng)比較,P>0.05

    1.2呼吸支持方法:HHHFNC組患兒采用的CE0120型Flexicare Medical Ltd濕化器(Fisher&Paykel 公司),鼻導(dǎo)管外徑為0.2cm,初始參數(shù):吸入氧流量(Flow)5~6 L/min,濃度(FiO2)30%~50%,加溫濕化吸入氣體溫度37℃;空氧混合儀視患兒血?dú)夥治雠c病情調(diào)整給氧流量范圍在2~6 L/min。注意鼻腔與鼻導(dǎo)管間留一定間隙,不形成密閉空間。NCPAP組采用infant flow system CPAP 呼吸機(jī)(Stephen 公司),初始參數(shù):Flow 5~6 L/min,F(xiàn)iO230%~50%,呼氣末正壓(PEEP)5~6 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),固定鼻塞與帽子,使其形成密閉空間,視患兒血?dú)夥治雠c病情調(diào)整氣道壓力與給氧濃度。CMV組采用SLE5000 Infant Ventilator 呼吸機(jī),初始參數(shù):RR 30~40 次/min,F(xiàn)iO240%~50%, PIP 18~22 cm H2O,PEEP 4~6 cm H2O,模式為同步間歇指令通氣、輔助/控制通氣,視患兒血?dú)夥治雠c病情調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)?;純汉粑щy、胸片肺部情況改善,無呼吸暫停,自主呼吸恢復(fù),監(jiān)測血?dú)夥治稣?,符合撤機(jī)相關(guān)參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)后撤機(jī)。

    1.3ROP篩查方法:根據(jù)衛(wèi)生部2004年《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》由高年資眼科醫(yī)師采用間接眼底鏡和廣域數(shù)字化照相儀對ROP高?;純哼M(jìn)行篩查,并根據(jù)ROP國際分類標(biāo)準(zhǔn)分期,分界線為1期,嵴形隆起為2期,嵴形隆起伴纖維增殖為3期,部分視網(wǎng)膜脫離為4期,全部視網(wǎng)膜脫離為5期。

    1.4觀察指標(biāo):比較各組患兒篩查ROP發(fā)生率及分期構(gòu)成比例;各組患兒呼吸支持開始時(shí)、撤機(jī)前均取外周靜脈血1 ml,離心分離血清,采用雙抗體夾心ABC法、ELISA法檢測 IGF-1與VEGF含量。

    2 結(jié)果

    2.1ROP發(fā)生及嚴(yán)重程度:NCPAP組、HHHFNC組、CMV組ROP發(fā)生率分別為26.76%、27.45%、30.12%,且各組ROP1期、2期、3期構(gòu)成比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

    表2 早產(chǎn)兒不同呼吸支持模式ROP發(fā)生及嚴(yán)重程度比較[例(%)]

    組別例數(shù)1期2期3期ROP總發(fā)生NCPAP組14221(14.79)14(9.86)3(2.11)38(26.76)HHHFNC組10217(16.67)10(9.80)1(0.98)28(27.45)CMV組8315(18.07)8(9.64)2(2.41)25(30.12)

    注:三組間ROP發(fā)生率比較,P>0.05

    2.2呼吸支持前、后血清 IGF-1與VEGF 水平變化:組內(nèi)比較,各組患兒撤機(jī)前血清VEGF水平均較呼吸支持開始時(shí)明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。呼吸支持開始時(shí)、撤機(jī)前IGF-1水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。組間比較,各組呼吸支持開始時(shí)、撤機(jī)前血清 IGF-1與VEGF 水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

    組別例數(shù)血清IGF-1呼吸支持開始時(shí)撤機(jī)前血清VEGF呼吸支持開始時(shí)撤機(jī)前NCPAP組14235.69±4.8135.94±4.26①②383.27±31.59276.08±22.04①HHHFNC組10235.37±5.1935.52±4.97①②385.63±28.47273.81±21.83①CMV組8336.02±5.0235.68±4.88①②377.91±28.09261.52±23.57①

    注:與呼吸支持開始時(shí)比較,①P<0.05,②P>0.05;三組間各時(shí)間點(diǎn)比較,P>0.05

    3 討論

    受環(huán)境、社會(huì)、生物因素的影響,早產(chǎn)兒的出生率在我國有增加趨勢。對于極低出生體重兒、超低出生體重兒的早產(chǎn)兒來講,由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟,易發(fā)生呼吸困難[9],因此出生后往往需要根據(jù)情況采取適宜的呼吸支持,能糾正高碳酸血癥,并迅速改善患兒缺氧狀態(tài)[10-11],這一舉措雖然大大提高了極低出生體重兒、超低出生體重兒的存活率,但長時(shí)間過高濃度吸氧會(huì)對萌發(fā)的視網(wǎng)膜血管造成直接損害,但具體機(jī)制尚不明確,可能與吸入高濃度氧時(shí)間長,且氧濃度波動(dòng)大等有關(guān),因此ROP等并發(fā)癥的防治成為新生兒醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示,NCPAP組、HHHFNC組、CMV組ROP發(fā)生率分別為26.76%、27.45%、30.12%,且各組ROP1期、2期、3期構(gòu)成比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明不同呼吸支持模式對ROP的發(fā)生及嚴(yán)重程度無明顯影響。

    視網(wǎng)膜不僅包含血管組織,還包含神經(jīng)元的神經(jīng)組織、神經(jīng)膠質(zhì)及小膠質(zhì)等[12],其血管生成與血管增生是全身生長因子與局部內(nèi)皮細(xì)胞增生、有絲分裂、遷移和成熟復(fù)雜相互作用的結(jié)果[13]。ROP的發(fā)生要經(jīng)過2個(gè)階段,第一階段表現(xiàn)為血管受損,第二階段為血管增生。其中VEGF在眼神經(jīng)血管發(fā)育中起著重要作用,而IGF-1作為非氧調(diào)節(jié)因子對于胎兒的體質(zhì)量增長和生長發(fā)育均有重要作用,是ROP發(fā)生的關(guān)鍵因素[14]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示,ROP的發(fā)生與早產(chǎn)兒產(chǎn)后數(shù)周內(nèi)低IGF-1水平相關(guān)[15]。在視網(wǎng)膜新生血管形成中,IGF-1是VEGF 的正向調(diào)節(jié)因子,當(dāng)IGF-1在一定濃度時(shí),VEGF才能在視網(wǎng)膜新生血管的生長中發(fā)揮最大的誘導(dǎo)作用,當(dāng)IGF-1水平處于低水平時(shí),即使血清VEGF水平較高,對視網(wǎng)膜血管生長的促進(jìn)作用也發(fā)揮有限,但目前尚無IGF-1的最佳臨界值。本研究結(jié)果顯示,患兒撤機(jī)前血清VEGF水平均較呼吸支持開始時(shí)明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各組呼吸支持開始時(shí)、撤機(jī)前血清 IGF-1與VEGF 水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)??赡苁窃绠a(chǎn)兒血清IGF-1水平本就偏低,加之呼吸支持后VEGF水平降低,易誘發(fā)ROP。

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