直腸癌經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)兩種抵釘座置入方法的對比研究

蔣志慶

【摘要】 目的：探討直腸癌經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（NOSES）中兩種吻合器抵釘座置入方法的優(yōu)缺點(diǎn)。方法：回顧分析筆者所在醫(yī)院2017年5月-2019年9月由同一組醫(yī)生完成的82例直腸癌經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)的臨床資料，分為兩組，A組40例采用反穿閉合法，B組42例采用留線閉合牽出法。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、抵釘座置入時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后恢復(fù)流質(zhì)飲食時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)。結(jié)果：82例均順利完成手術(shù)，圍手術(shù)期無死亡。兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)長、直腸充氣試驗(yàn)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;A組抵釘座置入時(shí)間小于B組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后恢復(fù)流質(zhì)飲食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、吻合口瘺發(fā)生率和總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：兩組種吻合器抵釘座置入方法均安全可靠，操作時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)無明顯差異，都可作為直腸癌NOSES的抵釘座置入方法。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡 直腸癌 自然腔道標(biāo)本取出手術(shù) 抵釘座

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.15.015 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）15-00-03

A Comparative Study of Two Methods of Insertion of Anvil in Rectal Cancer Natural Orifice Specimen Extraction Surgery/JIANG Zhiqing. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（15）： -38

[Abstract] Objective： To investigate the advantages and disadvantages of two kinds of anvil insertion methods in the operation of rectal cancer natural orifice specimen extraction surgery （NOSES）. Method： Retrospective analysis 82 cases of rectal cancer operated by the same group of doctors in our hospital from May 2017 to September 2019. They were divided into two groups. In group A， 40 cases were closed after reverse puncture， and in group B， 42 cases were closed and pulled with suture. The general information， operation time， time of anvil insertion， intraoperative bleeding， postoperative recovery the time of rehydration diet and hospitalization of the two groups were compared. Result： All the 82 cases completed the operation successfully， and there was no death in the perioperative period. There was no significant difference between the two groups in the amount of bleeding， the length of operation and the incidence of rectal inflation test （P>0.05）. There was no significant difference in anvil insertion time between group two groups （P>0.05）. There was no significant difference in the time of fluid diet recovery， postoperative hospital stay， anastomotic leakage and total complications （P>0.05）. Conclusion： Both of the two groups of stapler placement methods are safe and reliable， and there is no significant difference in operation time and postoperative recovery.

[Key words] Laparoscopy Rectal cancer Natural orifice specimen extraction surgery Anvil

First-authors address： The Affiliated Hospital of Guilin Medical University， Guilin 541001， China

直腸癌在我國的發(fā)病率居高不下，發(fā)病率排在所有惡性腫瘤中的第3位，死亡率在第2位。隨著科學(xué)技術(shù)進(jìn)步及人們對疾病治療的要求提高，腹腔鏡直腸癌手術(shù)得到迅速普及，具有創(chuàng)傷小、切除范圍確切、恢復(fù)快、腹部外觀美容等優(yōu)勢，是可行的手術(shù)方式[1-2]。由于取出標(biāo)本及放置抵釘座需要開放3～6 cm的腹壁切口，常規(guī)腹腔鏡直腸癌手術(shù)仍然會產(chǎn)生切口，并且Ⅱ類切口仍存在發(fā)生切口疝的危險(xiǎn)[3-5]，這給微創(chuàng)手術(shù)的美容效果打了折扣。結(jié)合經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）理念并進(jìn)一步發(fā)展運(yùn)用到直腸癌手術(shù)中，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）應(yīng)運(yùn)而生并得到發(fā)展進(jìn)步，它有效解決了腹壁切口的問題[5-7]，充分展示了微創(chuàng)手術(shù)的美容和微創(chuàng)效果。這種方式手術(shù)后腹壁僅有4～5處長0.5～1 cm的戳卡（trocar）瘢痕，大大提高了美容效果，減少了腹壁創(chuàng)傷，所以具有術(shù)后疼痛極少、最大限度減少腹壁疝發(fā)生、縮短術(shù)后住院時(shí)間的優(yōu)勢[8]。經(jīng)自然腔道取標(biāo)本的結(jié)直腸癌手術(shù)成為外科醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)和實(shí)踐的熱門手術(shù)方式[9]，并成為研究熱點(diǎn)[10-11]。

腹腔鏡下NOSES直腸癌根治術(shù)有很多技術(shù)要點(diǎn)，其中抵釘座置入乙狀結(jié)腸殘端是最困難和最耗時(shí)的步驟之一，也衍生出多種抵釘座置入方法。其中腹腔內(nèi)縫合荷包收緊打結(jié)的方法，最原始，也最耗時(shí)，不宜操作，基本很少臨床應(yīng)用，另外常用兩種方法也就是反穿抵釘座刺錐后閉合殘端的方法，和殘留綁線線頭閉合殘端后牽出刺錐的方法。本有研究回顧性分析本院2017年5月-2019年9月采用完全腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)并經(jīng)肛門取出標(biāo)本的82例患者臨床資料，分為反穿閉合法及留線閉合牽出法兩個(gè)組，對手術(shù)中及手術(shù)后的數(shù)據(jù)進(jìn)行對比研究，以探討兩種抵釘座置入方式的安全性、可行性及是否具有優(yōu)勢，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2017年5月-2019年9月同一組醫(yī)生完成的82例直腸癌經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)的臨床資料。所有研究內(nèi)容經(jīng)過患者知情同意。所有病例均有病理證實(shí)為高-中位腺癌，經(jīng)CT或MRI檢查，排除手術(shù)禁忌，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，所有病例均行根治手術(shù)淋巴結(jié)清掃。術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書，由同一組手術(shù)醫(yī)生完成手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往中下腹部有手術(shù)史可能產(chǎn)生粘連影響操作者，術(shù)前接受新輔助治療可能影響手術(shù)時(shí)間者，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)盆底及腹膜轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)并發(fā)癥如梗阻、出血的患者。其中男42例，女40例，年齡33～79歲;BMI18～31 kg/m2。研究將所有患者分為兩組，A組采用反穿后閉合法置入抵釘座，B組采用留線閉合牽出法置入抵釘座。兩組患者性別、年齡、BMI、ASA分級比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡下行直腸癌根治手術(shù) 根據(jù)直腸癌手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及中國NOSES專家共識進(jìn)行手術(shù)[12]。82例均采用氣管插管全身麻醉，改良截石位，頭低腳高位，五孔法。氣腹壓力11～13 mm Hg

（1 mm Hg=0.133 kPa）。主刀位于患者右側(cè)，扶鏡手位于右側(cè)偏頭側(cè)，一助位于患者左側(cè)。腹腔鏡下分離及清掃淋巴結(jié)按照腹腔鏡直腸癌手術(shù)操作指南（2006版）進(jìn)行，常規(guī)清掃腸系膜下動脈周圍淋巴結(jié)[13]，腸系膜下靜脈離斷在十二指腸水平部水平，全直腸系膜切除清掃系膜淋巴結(jié)。標(biāo)本取出及腸管閉合吻合遵循《結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識（2019版）》[12]。

1.2.2 抵釘座置入方法 A組（反穿閉合法）：離斷閉合腫瘤近端乙狀結(jié)腸后，由肛門置入頂端綁線的管狀吻合器抵釘座。使用分離鉗夾住綁線將抵釘座伸入乙狀結(jié)腸腸腔，伸入3～5 cm后在系膜對側(cè)腸壁頂住腸壁，在此處腸壁外電凝切開腸壁，頂出綁線后，另一只分離鉗牽拉使抵釘座的中心桿伸出腸壁。使用60 mm Echelon（EC60A）藍(lán)釘切斷閉合乙狀結(jié)腸殘端。自肛門伸入吻合器，對接后激發(fā)吻合。B組（留線閉合牽出法）：由肛門置入頂端綁線的管狀吻合器抵釘座。使用分離鉗夾取抵釘座伸入乙狀結(jié)腸腸腔，伸入腸腔放下后牽拉綁線至腸腔外，將綁線擺向系膜對側(cè)這一邊，使用60 mm Echelon（EC60A）藍(lán)釘切斷閉合乙狀結(jié)腸殘端，閉合時(shí)候留下綁線，避免切斷綁線。閉合后，牽拉綁線將抵釘座的中心桿牽出腸腔。自肛門伸入管型吻合器后對接激發(fā)吻合。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間：從氣腹建立開始至皮膚縫合完成;抵釘座置入時(shí)間：從抵釘座進(jìn)入肛門開始，至抵釘座置入完成結(jié)束;術(shù)中出血量;術(shù)后恢復(fù)流質(zhì)飲食時(shí)間;住院時(shí)間;術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率及總體并發(fā)癥發(fā)生情況（吻合口出血、腸梗阻、圍手術(shù)期死亡、切口感染、吻合口狹窄等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布以M（Q）表示，采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，選擇可信區(qū)間為95%，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

82例均順利完成手術(shù)，無圍手術(shù)期死亡。兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)長、直腸充氣試驗(yàn)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組抵釘座置入時(shí)間小于B組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。術(shù)后恢復(fù)流質(zhì)飲食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、吻合口瘺發(fā)生和總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

直腸位于消化道的底端，直腸癌發(fā)病率居高不下并有上升趨勢，手術(shù)治療是治療直腸癌的確切有效的辦法。由于涉及病患數(shù)量巨大，手術(shù)的微創(chuàng)及手術(shù)效果顯得極為重要。腹腔鏡直腸癌手術(shù)由于具備創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、腹壁瘢痕少等優(yōu)點(diǎn)而成為主要的手術(shù)方式，逐漸成為臨床手術(shù)的首選方式。傳統(tǒng)腹腔鏡直腸癌手術(shù)仍有不足之處，比如腹壁切口較多，尤其是取標(biāo)本的切口通常有4～6 cm，加上Ⅱ類切口有污染的風(fēng)險(xiǎn)，使得切口仍然有發(fā)生切口疝的可能，一定程度上增加了并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，影響手術(shù)效果[13-14]。新發(fā)展起來的經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（NOSES）無須腹部輔助切口，將腹壁切口帶來的疼痛和對術(shù)后恢復(fù)的影響降到最低，更有利于病人早期下床活動，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)可達(dá)到較高的腹壁美容效果[15]。

直腸癌NOSES手術(shù)操作的難點(diǎn)及最具特色的核心技術(shù)是標(biāo)本的取出，技術(shù)難點(diǎn)還包括如何減少腹腔污染、消化道重建，消化道重建中最重要的是抵釘座的置入和固定。范磊磊[16]的研究利用反穿刺技術(shù)將吻合器抵釘座置入近端腸管并進(jìn)行固定，結(jié)果提示反穿刺組的平均手術(shù)時(shí)間（195.11±7.17）min，較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間（161.18±47.21）min要長（t=

-5.459，P<0.05），術(shù)后平均排氣時(shí)間為（38.86±10.46）h，早于傳統(tǒng)手術(shù)組的（54.54±13.39）h（t=7.503，P<0.05）;反穿刺組患者術(shù)后平均住院時(shí)間為（8.34±2.31）d，短于傳統(tǒng)組的（10.68±7.1）d（t=2.53，P<0.05），說明NOSES手術(shù)使患者排氣時(shí)間提前，促進(jìn)了術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，縮短了術(shù)后住院時(shí)間。其研究主要用以區(qū)別反穿刺技術(shù)和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的區(qū)別。針對反穿刺方法中的兩種抵釘座置入方法無深入研究。本文則針對兩種抵釘座置入方法進(jìn)行研究，可以更系統(tǒng)地提示兩種方法的優(yōu)缺點(diǎn)，以便手術(shù)實(shí)施者在實(shí)際手術(shù)操作中做出選擇。兩組患者術(shù)前臨床資料，包括年齡、性別、BMI、ASA分級等對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)長、直腸充氣試驗(yàn)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組抵釘座置入時(shí)間小于B組，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后恢復(fù)流質(zhì)飲食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、吻合口瘺發(fā)生和總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。尤其是我們最關(guān)注的抵釘座置入時(shí)間和術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率，均無明顯差別，這提示我們兩種方法均可行，難度及效果相當(dāng)。

兩種置入方法都可以置入抵釘座，以完成吻合，效果相當(dāng)，其區(qū)別在于重建消化道的吻合方式，A組方式為置入抵釘座后向內(nèi)側(cè)牽拉乙狀結(jié)腸斷端，對接吻合，為直腸殘端對接乙狀結(jié)腸腸壁的端側(cè)吻合，吻合后會形成一個(gè)小的盲端;B組為乙狀結(jié)腸殘端對接直腸殘端的端端吻合。從形態(tài)上，后者更符合生理解剖。Oh等[17]報(bào)道側(cè)側(cè)吻合是腹腔鏡結(jié)腸癌術(shù)后實(shí)施加速康復(fù)外科模式失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并認(rèn)為端側(cè)吻合比側(cè)側(cè)吻合更符合生理結(jié)構(gòu)，具有術(shù)后早期恢復(fù)的優(yōu)勢。腸蠕動是縱行和環(huán)形平滑肌協(xié)調(diào)運(yùn)動的引發(fā)的，端端吻合可以有效避免對平滑肌的打斷，腸功能恢復(fù)較快，側(cè)側(cè)吻合由于存在平滑肌打斷，腸功能恢復(fù)較慢，且容易引起假性腸梗阻。腸管側(cè)側(cè)吻合后4周便發(fā)生吻合口附近的蠕動方向和收縮的異?；顒?，這種平滑肌運(yùn)動復(fù)合波的異?？赡芘c術(shù)后腸內(nèi)容物停滯及盲袢綜合征的發(fā)生相關(guān)。Liu等[18]對379例右半結(jié)腸癌患者進(jìn)行手術(shù)相關(guān)研究，端側(cè)吻合組術(shù)后首次通氣時(shí)間短于側(cè)側(cè)吻合組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所以筆者認(rèn)為腸管側(cè)面的吻合會打斷平滑肌連續(xù)性，不利于恢復(fù)，同時(shí)會對吻合口血運(yùn)造成影響，增加發(fā)生盲袢綜合征的危險(xiǎn)，端端吻合更符合生理、有利于術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，本研究的結(jié)論提示我們兩種方法在手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)上沒有明顯差異，而端端吻合更符合生理結(jié)構(gòu)，可能對腸道電生理活動及平滑肌運(yùn)動影響小，有利于術(shù)后恢復(fù)。所以在留線閉合牽出方法置入抵釘座更加值得臨床推廣。

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（收稿日期：2020-01-06） （本文編輯：張亮亮）