醫(yī)院-社區(qū)-2型糖尿病患者健康管理模式在縣域基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)用效果分析

張繼剛，臧義獻(xiàn)

(河南省淮濱縣人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科，河南 淮濱 464400)

近年來(lái)，隨著我國(guó)糖尿病患者數(shù)量的不斷增加，糖尿病已成為威脅我國(guó)人民群眾健康的重大問(wèn)題[1-3]，在我國(guó)農(nóng)村已成為因病致貧、因病返貧的重要因素，給廣大患者帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)?！秶?guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃(2017—2025年)的通知(國(guó)辦發(fā)〔2017〕12號(hào))》指出：要充分利用信息技術(shù)豐富慢性病防治手段和工作內(nèi)容，推進(jìn)預(yù)約診療、在線隨訪、疾病管理、健康管理等網(wǎng)絡(luò)服務(wù)應(yīng)用，提供優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，切實(shí)實(shí)施慢性病綜合防控戰(zhàn)略的重大意義、目標(biāo)任務(wù)和策略措施?；诖?，本研究開(kāi)展醫(yī)院-社區(qū)-2型糖尿病患者健康管理模式，探討2型糖尿病患者健康管理的新思路，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年12月—2018年12月淮濱縣人民醫(yī)院幫扶的淮濱縣固城鄉(xiāng)鄧營(yíng)村和王營(yíng)村2型糖尿病(type 2 diabetes，T2DM)患者為研究對(duì)象，鄧營(yíng)村163例患者為對(duì)照組，王營(yíng)村137例患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017版)》[4]；(2)入組前均排除嚴(yán)重的心、肝、腎疾病和血液及精神系統(tǒng)疾病。(3)患者簽署知情同意書(shū)，并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 健康管理 對(duì)照組常規(guī)進(jìn)行糖尿病教育、飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)，定期測(cè)量血糖，根據(jù)情況進(jìn)行口服降糖藥和胰島素治療，同時(shí)及時(shí)對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行干預(yù)。觀察組在上述基礎(chǔ)上進(jìn)行醫(yī)院-社區(qū)-2型糖尿病患者健康管理措施，具體方法為：(1)由醫(yī)院和社區(qū)建立檔案；(2)聯(lián)合社區(qū)醫(yī)師每天對(duì)T2DM患者進(jìn)行血糖檢測(cè)和匯總，觀察血糖的變化以指導(dǎo)用藥；(3)每周由淮濱縣人民醫(yī)院糖尿病專科醫(yī)師及營(yíng)養(yǎng)師對(duì)患者進(jìn)行糖尿病健康講座，內(nèi)容包括指導(dǎo)患者進(jìn)行“五駕馬車”(糖尿病教育、飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、藥物治療)糖尿病管理、日常的糖尿病生活小常識(shí)普及等。

1.3 觀察指標(biāo) 干預(yù)1年后，觀察對(duì)照組和觀察組干預(yù)前后收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL-C)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL-C)、空腹血糖(fasting blood-glucose，F(xiàn)BG)、餐后2小時(shí)血糖(2-hour postprandial glucose，2hPPG)、糖化血紅蛋白(hemoglobinA1c，HbA1c)的變化情況及患者的住院率。

2 結(jié)果

干預(yù)前，2組患者的各項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。經(jīng)過(guò)1年的干預(yù)，2組的BP、TG、HDL-C、HDL-C、FBG、2hPPG、HbA1c均較入組前降低，且觀察組的FBG、2hPPG、HbA1c顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。隨訪1年中，對(duì)照組47例住院(28.8%)，觀察組18例住院(13.1%)，2組住院率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

表1 干預(yù)前后2組患者相關(guān)指標(biāo)比較

注：*與本組干預(yù)前比較，P<0.05；#與對(duì)照組同期比較，P<0.05。

3 討論

目前，T2DM在我國(guó)呈高發(fā)趨勢(shì)[5-6]，T2DM帶來(lái)的急慢性并發(fā)癥嚴(yán)重危害居民健康。當(dāng)前，農(nóng)村T2DM患者健康管理現(xiàn)況仍不樂(lè)觀，也成為慢性病管理關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容。在T2DM患者管理中，血糖的控制是關(guān)鍵因素，既往研究顯示，提高患者對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)T2DM患者依從性管理是血糖控制的重要影響因素[7]。農(nóng)村居民文化程度較城市居民偏低，農(nóng)民的體力活動(dòng)較多，飲食不規(guī)律，口服降糖藥物服用不及時(shí)，血糖監(jiān)測(cè)不到位，導(dǎo)致血糖出現(xiàn)波動(dòng)，較難以控制[8]。醫(yī)院-社區(qū)-2型糖尿病患者健康管理模式，首先利用醫(yī)院糖尿病科的專業(yè)優(yōu)勢(shì)對(duì)社區(qū)醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，共同制定和指導(dǎo)農(nóng)村T2DM患者方案，由社區(qū)醫(yī)師每天督促T2DM患者服藥，定期復(fù)查血糖，繪制患者血糖的變化規(guī)律圖，從而提供科學(xué)的治療方案；通過(guò)每周1次的講座，使T2DM糖尿病患者真正認(rèn)識(shí)到糖尿病的危害，增強(qiáng)他們對(duì)治療T2DM可控可防的信心，同時(shí)利用糖尿病的生活“小常識(shí)”來(lái)避免血糖不穩(wěn)定的問(wèn)題。在本研究為期1年的隨訪中，發(fā)現(xiàn)觀察組T2DM患者FBG、2hPPG、HbA1c及住院率比對(duì)照組明顯降低。

綜上，醫(yī)院-社區(qū)-2型糖尿病患者健康管理模式緩解了當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療資源不足的問(wèn)題，通過(guò)縣級(jí)醫(yī)院糖尿病?？频膬?yōu)勢(shì)資源下沉[9]，對(duì)T2DM患者的慢性病管理規(guī)范化、專業(yè)化的診療水平發(fā)揮著重要作用，可在全國(guó)縣域基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣。