多囊卵巢綜合征患者子宮內(nèi)膜容受性和妊娠率分析

王 麗,呂淑蘭,毛文軍,白 娥,楊筱鳳

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,西安 710061;*通訊作者,E-mail:yxf73@163.com)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是常見的婦科內(nèi)分泌疾病,發(fā)病率5%-10%[1]。育齡期PCOS女性不僅表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā),多數(shù)患者因不孕癥就診。胚胎著床是胚泡與容受態(tài)的子宮內(nèi)膜相互作用并進(jìn)入內(nèi)膜的復(fù)雜過程,胚胎著床成功與否取決于胚泡的侵入能力及子宮內(nèi)膜容受性。目前評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性的方法包括子宮內(nèi)膜超聲影像學(xué)、分子生物標(biāo)志物、基因/轉(zhuǎn)錄/蛋白組學(xué)等[2]。文獻(xiàn)報(bào)道子宮內(nèi)膜的厚度和容積下降、子宮內(nèi)膜血流的減少可導(dǎo)致內(nèi)膜容受性受損[3]。研究發(fā)現(xiàn)PCOS患者生育能力下降,除排卵障礙外,還與子宮內(nèi)膜容受性降低有關(guān)[4]。基于以上研究,我們推測(cè)PCOS患者可能因子宮內(nèi)膜血供和容積下降而導(dǎo)致內(nèi)膜容受性降低,進(jìn)而不利于胚胎著床,提高子宮內(nèi)膜血供則可能通過改善子宮內(nèi)膜容受性而提高妊娠率。本研究通過比較PCOS患者與健康對(duì)照組胚胎著床窗口期子宮內(nèi)膜容受性,分析兩組的妊娠率及其與內(nèi)膜容受性的關(guān)系,為改善PCOS患者生育問題提供思路。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018-05～2019-10在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院以不孕癥就診的PCOS患者80例設(shè)為PCOS組,年齡22-38歲,平均(28.36±7.31)歲。不孕年限1-5年,平均(2.28±0.97)年。PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中國2018年《多囊卵巢綜合征中國診療指南》制定的標(biāo)準(zhǔn)[5]:①月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血;②高雄激素血癥的臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室證據(jù);③單側(cè)或雙側(cè)卵巢可見直徑2-9 mm的卵泡≥12個(gè),和(或)卵巢體積>10 cm3;此3項(xiàng)中符合①②或①③,并排除引起高雄激素和排卵異常的疾病,則可診斷為PCOS。選擇同期計(jì)劃妊娠要求監(jiān)測(cè)排卵的健康女性80例為對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn):①高雄激素疾病:庫欣綜合征、先天性腎上腺皮質(zhì)增生、卵巢或腎上腺分泌雄激素的腫瘤;②排卵障礙性疾病:甲狀腺功能異常、下丘腦閉經(jīng)、早發(fā)性卵巢功能不全等;③輸卵管因素或男方精液異常所致不孕癥;④生殖道感染。所有入選者均詳細(xì)記錄一般資料,包括年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、腰臀比、基礎(chǔ)性激素水平。本研究已在中國臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)(No.ChiCTR1900023423),并獲得西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No.XJTU1AF2019LSK-120),所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 主要儀器

本研究使用美國GE Voluson E8彩色多普勒超聲機(jī),為了減少人員操作間的差異,本研究超聲檢查均由1人完成,患者排空膀胱后將腔內(nèi)超聲探頭放置陰道后穹隆,對(duì)子宮和附件區(qū)進(jìn)行詳細(xì)掃描,測(cè)量并記錄有關(guān)數(shù)據(jù)。所有參與者于月經(jīng)來潮或孕激素撤退性出血第2-3天由本院檢驗(yàn)科采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清基礎(chǔ)性激素水平,包括卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)、黃體生成素(luteinizing hormone,LH)、泌乳素(prolactin,PRL)、雌二醇(estradiol,E2)、孕酮(progesterone,P)及睪酮(testosterone,T)。

1.3 方法

PCOS患者在采用醋酸環(huán)丙孕酮降雄激素和使用二甲雙胍改善胰島素抵抗預(yù)處理6個(gè)月后進(jìn)行自然周期監(jiān)測(cè)排卵,患者于月經(jīng)第9-10日開始經(jīng)陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育和子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)情況,卵泡成熟后采用人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)或達(dá)菲林誘導(dǎo)排卵并指導(dǎo)患者同房。排卵后3 d開始口服地屈孕酮片(10 mg/次,2次/d),直至月經(jīng)來潮或妊娠,若妊娠后則繼續(xù)黃體支持治療至妊娠10周。健康對(duì)照組于月經(jīng)第9-10日開始經(jīng)陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育和子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)情況,卵泡成熟后指導(dǎo)患者同房。

1.4 卵泡發(fā)育及排卵情況

記錄兩組參與者的成熟卵泡數(shù)目、排卵數(shù),并計(jì)算成功排卵率。成熟卵泡定義為卵泡平均直徑≥18 mm。成功排卵標(biāo)準(zhǔn)如下[6]:①優(yōu)勢(shì)卵泡平均直徑≥18 mm后消失或縮小5 mm以上;②子宮直腸陷窩出現(xiàn)游離液體;③黃體中體(排卵后6-7 d)血清孕激素≥15 nmol/L。成功排卵率(%)=成功排卵例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 子宮內(nèi)膜容受性

所有參與者于胚胎著床窗口期(排卵后7-9 d)使用腔內(nèi)超聲探頭檢測(cè)子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)指標(biāo),包括子宮內(nèi)膜厚度(endometrial thickness,ET)、子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index,PI)和阻力指數(shù)(resistance index,RI)、子宮內(nèi)膜容積和血流相關(guān)指數(shù)。ET測(cè)量采用經(jīng)陰道超聲在子宮正中矢狀切面測(cè)量子宮前壁內(nèi)膜和肌層交界處與子宮后壁內(nèi)膜和肌層交界處的最大厚度[7]。子宮動(dòng)脈PI和RI由子宮動(dòng)脈上行主支在子宮頸左右沿縱向平面測(cè)量,取左右子宮動(dòng)脈的平均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析[8]。隨后進(jìn)入虛擬計(jì)算機(jī)輔助分析(virtual organ computer aid analysis,VOCAL)程序,手動(dòng)模式勾畫子宮內(nèi)膜輪廓,VOCAL程序自動(dòng)計(jì)算子宮內(nèi)膜容積(endometrial volume,EV)、血管形成指數(shù)(vascularization index,VI)、血流指數(shù)(flow index,FI)以及血管形成-血流指數(shù)(vascularization flow index,VFI)[9]。

1.6 未破裂卵泡黃素化綜合征

未破裂卵泡黃素化綜合征(luteinized unruptured follicle syndrome,LUFS)表現(xiàn)為超聲監(jiān)測(cè)成熟卵泡持續(xù)存在或增大,卵泡壁增厚,點(diǎn)或網(wǎng)格狀強(qiáng)回聲或囊性實(shí)性回聲[10]。

1.7 妊娠情況

包括生化妊娠、臨床妊娠和持續(xù)妊娠。生化妊娠定義為排卵后14 d血hCG≥10 mIU/ml。臨床妊娠定義為排卵后4周超聲檢查宮腔內(nèi)出現(xiàn)孕囊、胚芽或原始心管搏動(dòng)。持續(xù)妊娠為宮內(nèi)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育至12周[11]。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組參與者一般臨床資料比較

PCOS組患者BMI、腰臀比、和血清睪酮水平均顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組參與者年齡、血清FSH、LH、PRL、E2、和P水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表1)。

2.2 兩組參與者卵泡發(fā)育及排卵情況比較

PCOS組成熟卵泡數(shù)、排卵數(shù)、和成功排卵率均顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而兩組參與者LUFS發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表2)。

表1 兩組參與者一般臨床資料比較

Table 1 Comparison of general clinical data of participants between the two groups

項(xiàng)目對(duì)照組(n=80)PCOS組(n=80)tP年齡(歲)27.44±7.3129.12±6.090.9070.315BMI(kg/m2)21.35±5.7624.76±6.642.6590.046腰臀比0.77±0.230.85±0.313.0150.027基礎(chǔ)性激素 FSH(mIU/ml)6.23±1.047.02±1.980.3570.679 LH(mIU/ml)8.45±1.6511.34±2.031.2370.054 PRL(ng/ml)12.44±5.3713.56±5.081.1240.056 E2(pmol/L)59.08±11.3261.39±12.540.2180.779 P(nmol/L)1.36±0.881.97±0.900.4450.598 T(nmol/L)1.03±0.641.85±0.891.9640.041

表2 兩組參與者卵泡發(fā)育及排卵情況比較

Table 2 Comparison of follicular development and ovulation of participants between the two groups

項(xiàng)目 n 成熟卵泡數(shù)(個(gè))排卵數(shù)(個(gè))LUFS[例(%)]成功排卵[例(%)]對(duì)照組800.98±0.230.92±0.21 5(6.25)60(75.00)PCOS組800.24±0.120.21±0.099(11.25)11(13.75) t/χ23.2173.1291.25260.794 P0.0220.0250.263 0.000

2.3 兩組參與者中成功排卵者胚胎著床窗口期子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)比較

PCOS組成功排卵者胚胎著床窗口期ET、EV、VI、FI和VFI均顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而兩組成功排卵者子宮動(dòng)脈PI、RI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表3)。

表3 兩組參與者胚胎著床窗口期子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)比較

Table 3 Comparison of endometrial receptivity indexes during embryo implantation window of participants between the two groups

項(xiàng)目對(duì)照組(n=60)PCOS組(n=11)tP子宮動(dòng)脈PI2.06±0.532.13±0.620.3210.676子宮動(dòng)脈RI0.79±0.230.80±0.210.2060.890ET(mm)11.36±3.296.25±1.872.8390.035EV(cm3)3.95±0.962.77±0.822.6750.042VI(%)2.43±0.771.35±0.642.7800.039FI26.92±5.9815.97±4.762.9940.028VFI0.65±0.180.22±0.092.8530.031

2.4 兩組參與者妊娠情況比較

PCOS組患者生化妊娠率、臨床妊娠率和持續(xù)妊娠率分別為6.25%,3.75%,2.50%,均顯著低于對(duì)照組的32.50%,26.25%,25.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01,見表4)。

表4 兩組參與者妊娠率比較 例(%)

Table 4 Comparison of pregnancy rates of participants between the two groups cases(%)

項(xiàng)目n生化妊娠臨床妊娠持續(xù)妊娠 對(duì)照組8026(32.50)21(26.25)20(25.00) PCOS組805(6.25)3(3.75)2(2.50) χ217.64415.88217.075 P 0.000 0.000 0.000

2.5 妊娠者與非妊娠者胚胎著床窗口期子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)比較

將兩組中所有參與者按照是否妊娠進(jìn)行分組:非妊娠組(129例)和妊娠組(31例),比較兩組參與者子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果顯示妊娠組胚胎著床窗口期VI、FI、VFI均顯著高于非妊娠組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而非妊娠組和妊娠組胚胎著床窗口期子宮動(dòng)脈PI、RI、ET、EV比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表5)。

表5 妊娠者與非妊娠者胚胎著床窗口期子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)比較

Table 5 Comparison of endometrial receptivity indexes during the embryo implantation window between pregnancy and non-pregnancy

項(xiàng)目非妊娠組(n=129)妊娠組(n=31) tP子宮動(dòng)脈PI2.02±0.452.09±0.540.4540.587子宮動(dòng)脈RI0.84±0.380.82±0.310.6770.324ET(mm)9.56±2.259.89±2.760.7980.225EV(cm3)2.86±0.832.98±0.850.8900.210VI(%)1.56±0.622.26±0.772.5640.044FI14.48±4.6921.48±5.032.8380.036VFI0.23±0.120.56±0.193.3240.017

3 討論

PCOS是一種發(fā)病多因性的生殖內(nèi)分泌代謝紊亂疾病,研究報(bào)道50%-70%的育齡期PCOS女性以不孕癥為主訴就診[12],2018年《多囊卵巢綜合征中國診療指南》制定的標(biāo)準(zhǔn)指出解決此類患者的生育問題應(yīng)首先進(jìn)行預(yù)處理,包括調(diào)整生活方式、改善高雄激素及糖脂代謝紊亂,之后進(jìn)行監(jiān)測(cè)排卵及不孕癥的三線治療流程[5]。本研究結(jié)果顯示,PCOS組采用醋酸環(huán)丙孕酮降雄激素和使用二甲雙胍改善胰島素抵抗預(yù)處理后部分患者恢復(fù)排卵,但進(jìn)一步監(jiān)測(cè)兩組參與者自然周期卵泡發(fā)育情況,結(jié)果顯示PCOS組成熟卵泡數(shù)、排卵數(shù)、成功排卵率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05),且PCOS組患者生化妊娠率、臨床妊娠率和持續(xù)妊娠率均顯著低于對(duì)照組(P<0.01),提示PCOS患者在預(yù)處理后雖然少數(shù)可恢復(fù)排卵并獲得妊娠,但大多數(shù)患者仍需要促排卵治療以解決生育問題,這與2018年國際發(fā)布的基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指南對(duì)于PCOS不孕癥推薦的治療方案一致[13]。正常的優(yōu)勢(shì)選擇過程受到FSH窗口、局部正性選擇因子及負(fù)性選擇因子的調(diào)控和影響。PCOS患者的卵泡發(fā)育異常表現(xiàn)為早期卵泡生長(zhǎng)過多,但其生長(zhǎng)受到抑制,大量小竇狀卵泡發(fā)育停滯甚至閉鎖,不發(fā)生優(yōu)勢(shì)卵泡的選擇。因此,大多數(shù)PCOS患者需要促排卵以解決生育問題。

子宮內(nèi)膜容受性在胚胎著床中發(fā)揮重要作用,在人和哺乳動(dòng)物的正常生殖周期中,子宮內(nèi)膜僅有一個(gè)極其短暫的允許胚胎植入的最敏感時(shí)期,大約在人正常月經(jīng)周期排卵后7-9 d,這個(gè)敏感期稱為“種植窗期”(window of implantation),此時(shí)子宮內(nèi)膜表現(xiàn)出最大的容受性[14]。本研究在測(cè)定雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流的同時(shí),還采用新型可檢測(cè)微小血管、低速度血流的三維能量多普勒超聲技術(shù)檢測(cè)了胚胎著床窗口期子宮內(nèi)膜容積和血流相關(guān)參數(shù),結(jié)果顯示PCOS組成功排卵者胚胎著床窗口期ET、EV、VI、FI和VFI均顯著低于對(duì)照組(P<0.05),而兩組參與者子宮動(dòng)脈PI、RI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此外,本研究將所有參與者根據(jù)是否妊娠進(jìn)行分組,結(jié)果顯示妊娠組胚胎著床窗口期VI、FI、VFI均顯著高于非妊娠組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而非妊娠組和妊娠組胚胎著床窗口期子宮動(dòng)脈PI、RI、ET、EV比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示PCOS患者子宮內(nèi)膜容受性低于健康對(duì)照組,進(jìn)而導(dǎo)致妊娠率降低,良好的子宮內(nèi)膜容積和血流可增加妊娠率。

在胚胎植入早期,血管新生活躍,各種血管新生相關(guān)因子表達(dá)增高,為胚胎的發(fā)育和妊娠的持續(xù)提供支持作用。因此,子宮內(nèi)膜的血供對(duì)反應(yīng)其容受性有重要意義。子宮動(dòng)脈是供應(yīng)整個(gè)子宮的血管,其血流參數(shù)應(yīng)該是反應(yīng)子宮整體血供的狀態(tài),而不能精準(zhǔn)地反應(yīng)內(nèi)膜區(qū)的血供狀態(tài),故內(nèi)膜血流更能代表子宮內(nèi)膜容受性。國外已有關(guān)于子宮內(nèi)膜血流、血管化指數(shù)在評(píng)估內(nèi)膜容受性中的價(jià)值研究,但多數(shù)集中于體外受精-胚胎移植(invitrofertilization-embryo transfer,IVF-ET)。Choudhary等[15]研究發(fā)現(xiàn),IVF-ET患者h(yuǎn)CG注射日子宮內(nèi)膜厚度、血流與妊娠相關(guān),內(nèi)膜較厚、血流豐富者妊娠率高。另有學(xué)者報(bào)道無論在排卵期還是黃體期,PCOS患者子宮內(nèi)膜血供均低于正常對(duì)照者,當(dāng)給予二甲雙胍治療6個(gè)月后子宮內(nèi)膜的厚度和容積、內(nèi)膜血供顯著改善,提示PCOS患者可通過改善子宮內(nèi)膜與內(nèi)膜下血流參數(shù),進(jìn)而提高子宮內(nèi)膜的容受性[16]。Kim等[17]一項(xiàng)前瞻性研究選擇了236例接受IVF-ET的女性進(jìn)行子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流分析,結(jié)果顯示與非妊娠者相比,妊娠者子宮內(nèi)膜VI、FI和VFI顯著增加,本研究結(jié)果以與以上報(bào)道相似。

綜述所述,PCOS患者生育問題不僅表現(xiàn)為排卵障礙,子宮內(nèi)膜容受性下降同樣需要臨床重視,此類患者應(yīng)改善胚胎著床窗口期子宮內(nèi)膜容受性,以便提高妊娠率。然而,本研究結(jié)果需要大樣本多中心論證,且三維能量多普勒超聲對(duì)于子宮內(nèi)膜容受性的評(píng)估需要在PCOS促排卵中進(jìn)一步驗(yàn)證。