甲狀旁腺全切術(shù)并前臂多區(qū)域多點(diǎn)移植在腎病末期繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)癥中18例臨床療效觀察

單彪峰，于 博

（甘肅省中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000）

關(guān)健詞：繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)；甲狀旁腺激素水平；甲狀旁腺全部切除術(shù)；移植術(shù)；重組人促紅細(xì)胞生成素-β注射液

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（Secondary hyperparathyroidism，SHPT）是一種常見于慢性腎病末期的并發(fā)癥。SHPT指在各種原因?qū)е侣阅I臟實(shí)質(zhì)性損害所致鈣磷代謝比例失調(diào)而使過多的甲狀旁腺激素 （immunoreactive parathyroid hormone，IPTH）在體內(nèi)釋放，造成患者長(zhǎng)期處于以鈣、鎂和血磷失調(diào)的內(nèi)環(huán)境下的一種慢性代償性臨床表現(xiàn)，長(zhǎng)期內(nèi)環(huán)境紊亂、甲狀旁腺增生造成甲狀旁腺腺瘤的生成[1-2]。此疾病是腎病末期常見的并發(fā)癥之一，多數(shù)患者在腎病中末期都存在腎性繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)，不僅可以表現(xiàn)為嚴(yán)重的骨胳系統(tǒng)病變，而且可以引起皮膚表面瘙癢、神經(jīng)末梢系統(tǒng)病變、造血系統(tǒng)及心臟大血管病變[3-4]。大部分慢性腎病患者的癥狀在發(fā)病早期可通過規(guī)律透析、磷結(jié)合劑、鈣受體激動(dòng)劑（擬鈣劑）及活性維生素D等內(nèi)科藥物治療得到較好的控制[5]，但多數(shù)患者服用藥物的過程中會(huì)出現(xiàn)藥物不可控制的頑固性SHPT癥狀，故在治療此類患者需要外科手術(shù)的介入[6]。本研究采用回顧性分析蘭州市第二人民醫(yī)院普外科18例自2017年1月至2019年12月，應(yīng)用甲狀旁腺全切術(shù)并前臂多區(qū)域多點(diǎn)移植術(shù)（total parathyroidectomy with autotransplantation，TPTX+AT）治療腎病末期繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，以下是成果匯報(bào)：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2017年1月至2019年12月在蘭州市第二人民醫(yī)院普外科因各種緣由出現(xiàn)慢性腎?。╟hronic kidney disease，CKD）， 行規(guī)律透析且出現(xiàn)SHPT患者共18例，性別構(gòu)成：男性10例，女性8例，年齡區(qū)間：（27～62歲），平均（40.33±8.96歲），平均透析時(shí)間（7.16±2.50年），所有病患均接受按時(shí)透析治療及內(nèi)科治療SHPT病史，其中接受腹膜透析患者2例，余均接受血液透析，全部患者術(shù)前均有骨痛、皮膚瘙癢、骨骼變形等癥狀，部分患者合并貧血癥狀，術(shù)前均行B超、頸部CT及99TC-MIBI檢查。

1.2 手術(shù)指征

根據(jù)本中心經(jīng)驗(yàn)、并參考美國(guó)腎臟病基金會(huì)KDIGO指南、日本透析治療協(xié)會(huì)JSDT指南及中國(guó)專家共識(shí)，采用以下標(biāo)準(zhǔn)：排除鋁中毒且臨床上有確切的IPTH升高或骨活檢提示有纖維骨病，并符合以下任意一個(gè)條件：（1）有骨骼疼痛、骨關(guān)節(jié)畸形、皮膚表面瘙癢、心臟瓣膜及大血管鈣化、貧血等臨床癥狀；（2）經(jīng)內(nèi)科治療包括且不限于磷結(jié)合劑、鈣受體激動(dòng)劑（擬鈣劑）及活性維生素D治療效果無效或效果不佳的患者；（3）IPTH水平＞600pg/mL，（4）B超或CT檢查檢查顯示至少有一枚直徑大于1cm以上的甲狀旁腺或99TC-MIBI檢查顯示頸部有明顯的高濃度核素聚集區(qū)域[7-9]。

1.3 手術(shù)方法

待患者插管后全麻，體位呈仰臥位，肩墊墊于肩胛骨，頭后仰，暴露患者頸部，取患者胸骨切跡上方3cm行皮紋切口，分離頸部皮瓣，電刀沿頸白切開線，暴露患者甲狀腺，用納米碳示蹤顯影頸部淋巴結(jié)，結(jié)扎甲狀腺中靜脈，在食管氣管溝常規(guī)暴露雙側(cè)喉返神經(jīng)，術(shù)中根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料及甲狀旁腺解剖位置尋找甲狀旁腺，并切除肉眼可視所有甲狀旁腺，術(shù)中采用IPTH免疫試紙及快速冰凍方法確定切除甲狀旁腺性質(zhì)，并選取確認(rèn)甲狀旁腺體積最小、外觀最接近正常的甲狀旁腺，切成體積約1mm3的小塊，取9枚分別植入無動(dòng)靜脈瘺的前臂皮下的不同的三個(gè)區(qū)域。

甲狀旁腺全部切除后30min抽取靜脈血送檢，行術(shù)中血液學(xué)IPTH測(cè)定，若IPTH下降80%，則表明手術(shù)成功，若未達(dá)到，則需要再次探查頸部，必要時(shí)探查胸腺及甲狀腺內(nèi)部，術(shù)中B超檢查可提高甲狀旁腺的檢出率。將切除剩余甲狀旁腺標(biāo)記病人信息后保存于液氮罐，術(shù)后轉(zhuǎn)移至-80℃冰箱，備二次移植用。

1.4 圍手術(shù)期處理

術(shù)后給予患者鈣劑、活性維生素D治療，術(shù)后前1周，采用葡萄糖酸鈣靜脈補(bǔ)充治療，1周后采用口服鈣劑治療，維持鈣在1.8～2.2mmol/L之間，口服羅蓋全（骨化三醇膠丸）0.5-1.0ug/D，促進(jìn)鈣吸收，術(shù)后繼續(xù)透析治療，透析方案參照術(shù)前。并在術(shù)后第1天、第7天、第15天、分別檢測(cè)患者甲狀旁腺激素水平、血清鈣離子（Calcium，Ca2+）、磷離子（Phosphonium，P3+），堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）水平。檢測(cè)術(shù)后第30天血紅蛋白（hemoglobin，HB）、紅細(xì)胞壓積（hematokrit，HCT）的指標(biāo)變化以及術(shù)后第30天重組人促紅細(xì)胞生成素-β注射液（Recombinant Human Erythropoirtin βInjection，EPO）的周用量。

1.5 觀察指標(biāo)

①：術(shù)后術(shù)后第1天、第7天、第15天分別檢測(cè)患者IPTH、Ca2、P3+、ALP變化情況。

②：術(shù)后第30天HB、HCT變化以及EPO的周用量。

③：觀察患者術(shù)前及術(shù)后90d骨密度變化情況。

④：觀察患者術(shù)后骨骼疼痛、皮膚表面瘙癢的臨床癥狀緩解情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用EXCEL建立患者數(shù)據(jù)庫，采用SPSS21.0軟件進(jìn)行患者數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)檢測(cè)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或者百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢測(cè)，當(dāng)P值＜0.05時(shí)表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果及并發(fā)癥情況

18例患者均接受開放手術(shù)，手術(shù)均成功，有1例出現(xiàn)一過性聲音嘶啞，術(shù)后給予小劑量激素治療后緩解，有1例患者術(shù)后病理回報(bào)：甲狀旁腺惡性腫瘤，隨即清除該患者前臂移植甲狀旁腺，有1例出現(xiàn)術(shù)后骨饑餓綜合征，經(jīng)內(nèi)科治療后，鈣離子在術(shù)后6月趨于正常，有3例患者術(shù)后12月出現(xiàn)IPTH升高，且再次出現(xiàn)骨骼疼痛癥狀，給予局麻下前臂移植甲狀旁腺區(qū)域性清掃，清掃后IPTH下降至正常水平，骨骼疼痛癥狀較前緩解。

表1 術(shù)后IPTH、Ca2、P3+、ALP的變化情況

與術(shù)前相比，術(shù)后第1、7、15、30天IPTH、Ca2、P3+水平明顯降低，P＜0.01，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后第1、7、15天ALP變化差異不大，P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后第30天ALP降低明顯，P＜0.01，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3 術(shù)后HB、HCT及EPO用量的變化。見表2

表2 術(shù)后HB、HCT及EPO用量的變化情況

與術(shù)前相比，術(shù)后第30天HB、HCT明顯升高，P＜0.01，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后第30天EPO周用量明顯減少，P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.4 術(shù)后骨密度變化水平。見表3

表3 術(shù)后骨密度變化情況

與術(shù)前相比，術(shù)后第90d的骨密度明顯升高，骨鈣沉積明顯，P＜0.01，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.5 術(shù)后骨骼疼痛、皮膚表面瘙癢程度變化情況

患者骨骼疼痛、皮膚表面瘙癢程度應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法判定癥狀的程度，術(shù)后7d患者自述骨痛、皮膚瘙癢明顯減輕，四肢肌力較前增加，術(shù)后隨訪6月，大部分患者無骨痛、皮膚瘙癢增加，術(shù)后隨訪12月，3例患者術(shù)后12月出現(xiàn)IPTH升高，再次出現(xiàn)骨痛及皮膚瘙癢癥狀，給予局麻下前臂移植甲狀旁腺區(qū)域性清掃治療后，癥狀緩解。

3 討論

CKD是我國(guó)日常生活中常見的疾病，發(fā)病原因復(fù)雜，病人數(shù)量多，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，大約13%的美國(guó)人和16%的歐洲人患有不同程度的慢性腎病，嚴(yán)重影響著全世界的公共健康[10]。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，慢性腎病的患者透析年齡也越來越長(zhǎng)，大多數(shù)患者在腎病中末期都存在SHPT，SHPT嚴(yán)重影響著患者的骨骼系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等多個(gè)人體重要系統(tǒng)。SHPT早期患者通常通過內(nèi)科保守治療，來控制IPTH，但隨著透析年齡增加，多數(shù)患者服用藥物的過程中會(huì)出現(xiàn)藥物不可控制的頑固性SHPT癥狀，此類患者內(nèi)科治療效果差，故需要外科治療的參與[3-6]。有研究表明：具有10年以上透析病史的慢性腎功能衰竭約15%需要手術(shù)干預(yù)控制SHPT，透析病史20年以上的患者，約有38%需要行手術(shù)治療[11]，目前手術(shù)的方式主要有甲狀旁腺全切手術(shù)（total parathyroidectomy，TPTX）、甲狀旁腺次全切術(shù)（subtotal parathyroidectomy，SPTX)、甲狀旁腺全切術(shù)+自體移植術(shù)（total parathyroidectomy with autotransplantation，TPTX+AT）[12]，目前對(duì)于SHPT外科治療手術(shù)方式尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，SPTX由于術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，目前臨床已經(jīng)較少應(yīng)用；TPTX由于術(shù)后出現(xiàn)不可逆性IPTH降低情況，需要患者終生服用鈣劑，故本中心未采用此種術(shù)式。本中心采用TPTX+AT術(shù)式對(duì)于SHPT進(jìn)行治療，均取得了良好的效果，且本中心采用多區(qū)域、多點(diǎn)微量自體移植，便于術(shù)后再次出現(xiàn)甲狀旁腺亢進(jìn)時(shí)局麻下處理，可進(jìn)行分區(qū)域清掃，保證對(duì)IPTH進(jìn)行階梯式調(diào)控，最大限度的減少IPTH減少情況。本研究通過回顧18例手術(shù)及術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)，得出以下心得：（1）術(shù)前做好甲狀旁腺的影像學(xué)檢查，本中心的經(jīng)驗(yàn)是通過B超、增強(qiáng)CT以及99TC-MIBI檢查尋找增大的甲狀旁腺；（2）術(shù)中根據(jù)解剖位置尋找甲狀旁腺，通過納米碳顯影頸部淋巴結(jié)，較少術(shù)者探查尋找甲狀旁腺的時(shí)間，提高術(shù)者尋找甲狀旁腺的成功率；（3）術(shù)中暴露雙側(cè)喉返神經(jīng)可減少術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶、聲門關(guān)閉等手術(shù)并發(fā)癥；（4）術(shù)中可應(yīng)用甲狀旁腺免疫試紙測(cè)試切取物性質(zhì)，此項(xiàng)術(shù)中檢測(cè)可多次進(jìn)行，對(duì)于縮短全程手術(shù)時(shí)間，提高甲狀旁腺的清掃率提供了幫助；（5）進(jìn)行術(shù)中IPTH血液學(xué)的檢查，若IPTH不能明顯下降80%以上，則再次探查頸部是否有殘存的甲狀旁腺，必要時(shí)可探查胸腺組織；（6）術(shù)后患者出現(xiàn)自體移植甲狀旁腺增生，IPTH升高，可采取局麻下前臂分區(qū)域、分段清掃方法，避免再次頸部手術(shù)，最大限度避免再次手術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能底下的癥狀出現(xiàn)。SHPT需要腎內(nèi)科、頭頸外科、血液透析室多科室聯(lián)合診治，患者需要全程管理，由于腎病病人就診治療科室均在腎病科和血液透析科，加之目前在我國(guó)醫(yī)院較少設(shè)立頭頸外科，?？仆饪漆t(yī)生數(shù)量少，故目前此類手術(shù)只在中心城市的三甲級(jí)綜合醫(yī)院開展，隨著外科分科的細(xì)化，希望會(huì)有更多的頭頸外科和腎內(nèi)科、血液透析室聯(lián)合，成立多學(xué)科MDT討論機(jī)制，對(duì)腎病末期SHPT患者進(jìn)行外科治療，期望SHPT患者獲得更長(zhǎng)的生存時(shí)間及更高的生活質(zhì)量，但目前由于國(guó)內(nèi)無大數(shù)據(jù)研究，對(duì)于SHPT患者遠(yuǎn)期的影響，需要更多的前瞻性研究。

本研究通過回顧分析18例腎病末期SHPT患者行甲狀旁腺全切術(shù)并前臂多區(qū)域多點(diǎn)移植術(shù)，術(shù)后IPTH、Ca2、P3+、ALP明顯降低，減輕了患者骨骼疼痛、皮膚表面瘙癢等臨床癥狀，改善了患者貧血情況，減少患者EPO的周用量，增加了患者的骨鈣沉積，改善了患者骨質(zhì)疏松情況，且手術(shù)安全程度高，術(shù)后并發(fā)癥少，有一定的推廣價(jià)值。但此研究樣本量小，隨訪時(shí)間短，對(duì)于患者遠(yuǎn)期的影響觀察不夠，期望有更多的病例納入，隨訪更長(zhǎng)的時(shí)間，以便得到較為準(zhǔn)確的判斷。