基于信任建構(gòu)維度的醫(yī)患和諧關(guān)系研究

李雪霜 歐陽愛權(quán)

作者簡(jiǎn)介：李雪霜（1980-），女，四川內(nèi)江人，武漢理工大學(xué)醫(yī)院主管護(hù)師，主要從事臨床與社區(qū)護(hù)理研究;

歐陽愛權(quán)（1976-），男，湖南永州人，溫州醫(yī)科大學(xué)馬克思主義學(xué)院講師，博士，主要從事社會(huì)主義精神文明建設(shè)研究。

摘 要：醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療服務(wù)中客觀形成的一種特定關(guān)系，直接影響到醫(yī)療質(zhì)量和效果。信任缺失是醫(yī)患沖突的重要心理誘因。醫(yī)患信任問題，形式上屬微觀層面主體間行為關(guān)系，背后卻有著深層次的社會(huì)文化心理及醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度根源。必須把握文化心理從傳統(tǒng)向現(xiàn)代的轉(zhuǎn)型邏輯，認(rèn)清醫(yī)學(xué)制度理念與實(shí)踐運(yùn)作間存在的距離，注重醫(yī)患主體間的對(duì)話情境等，遵循宏觀到微觀、心理到行為的邏輯進(jìn)路，從公共理性維度、制度實(shí)踐維度和醫(yī)患對(duì)話維度構(gòu)建符合社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期的醫(yī)患信任模式。

關(guān)鍵詞：醫(yī)患沖突;公共理性;制度信任;醫(yī)患對(duì)話

中圖分類號(hào)：C912.3; R197 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3963/j.issn.1671-6477.2020.03.008

醫(yī)患沖突已成為嚴(yán)重的社會(huì)問題，其形式包括心理、語言、行為沖突等，極端表現(xiàn)為惡性流血事件。醫(yī)患沖突有醫(yī)療體制缺陷[1]、利益糾紛[2]、溝通障礙[3]等諸多誘因，既表現(xiàn)為醫(yī)患交往的具體情境沖突，也可能涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度及社會(huì)文化心理等深層因素。有的學(xué)者指出，醫(yī)患發(fā)生沖突，患者對(duì)醫(yī)生職業(yè)身份、職業(yè)道德和專業(yè)能力三個(gè)層面，表現(xiàn)出不信任和質(zhì)疑態(tài)度?！熬托湃螁栴}而言，信任本身是微觀態(tài)度和行為，但其背后卻有更深刻的文化和結(jié)構(gòu)因素”[4]。醫(yī)患信任缺失，折射出社會(huì)轉(zhuǎn)型期出現(xiàn)的信任危機(jī)，必須深入探討與系統(tǒng)應(yīng)對(duì)。

一、公共理性維度的信任建構(gòu)

信任概念在社會(huì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、心理學(xué)等不同領(lǐng)域存在著解釋差異。在社會(huì)科學(xué)中，信任被界定為一種人際依賴關(guān)系。它意味著值得信賴的個(gè)人或組織，能夠像人們所期待的那樣，自覺遵守工作規(guī)定、法律道德和給出的承諾，從而確保信任者的期望與利益能夠獲得實(shí)現(xiàn)。從社會(huì)運(yùn)行角度而言，信任給予人們穩(wěn)定的心理預(yù)期，維系著社會(huì)共享價(jià)值和秩序穩(wěn)定，使社會(huì)關(guān)系處于和諧有序狀態(tài)，從而增強(qiáng)社會(huì)群體的歸屬感與共同體凝聚力。社會(huì)信任缺失，不僅增加社會(huì)運(yùn)行成本，而且使社會(huì)關(guān)系處于緊張異化狀態(tài)。社會(huì)信任作為一種心理意識(shí)，根本上由社會(huì)存在所決定，同時(shí)受特定社會(huì)文化的影響。一般而言，在不同社會(huì)歷史發(fā)展階段，社會(huì)信任特征與建構(gòu)存在著根本區(qū)別。

（一）傳統(tǒng)與現(xiàn)代社會(huì)信任發(fā)展邏輯

費(fèi)孝通先生認(rèn)為，傳統(tǒng)社會(huì)是自然經(jīng)濟(jì)條件下，基于血緣倫理關(guān)系的交往規(guī)則而建構(gòu)的差序格局，具有地域性特征。生產(chǎn)力簡(jiǎn)單落后、社會(huì)流動(dòng)性差的社會(huì)形態(tài)，社會(huì)信任是基于面對(duì)面交往，彼此熟悉的基礎(chǔ)上建構(gòu)起來的人際關(guān)系?！班l(xiāng)土社會(huì)的信用并不是對(duì)契約的重視，而是發(fā)生于對(duì)一種行為的規(guī)矩熟悉到不加思索時(shí)的可靠性”[5]10。作為一種社會(huì)資本，傳統(tǒng)社會(huì)信任并非由契約和法律所規(guī)定，而是由禮俗人情與群體輿論所保障。個(gè)體只須憑借經(jīng)驗(yàn)習(xí)慣以及人脈關(guān)系，則足以應(yīng)付生活需要，緩解或消除生存焦慮，建構(gòu)具有地域特征的本體性安全。然而，傳統(tǒng)社會(huì)的信任模式具有封閉性、非普遍性特征：對(duì)關(guān)系圈外的人不信任或持差異性交往準(zhǔn)則、對(duì)社會(huì)普遍交往和公共事務(wù)缺乏動(dòng)力興趣、公共觀念和規(guī)則意識(shí)比較匱乏等。

工業(yè)化和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)所建構(gòu)的社會(huì)形態(tài)具有流動(dòng)性、風(fēng)險(xiǎn)性，呈現(xiàn)與傳統(tǒng)社會(huì)迥然不同的實(shí)踐邏輯，有學(xué)者將兩者間的差異描述為“斷裂”?，F(xiàn)代情境下，個(gè)體逐漸脫離傳統(tǒng)生活方式，通過社會(huì)流動(dòng)以獲取更豐富、更具質(zhì)量的生存發(fā)展資源。然而，從熟人社會(huì)進(jìn)入陌生人社會(huì)，傳統(tǒng)文化心理難以適應(yīng)發(fā)生重大結(jié)構(gòu)變遷的社會(huì)格局：“陌生人所組成的現(xiàn)代社會(huì)是無法用鄉(xiāng)土社會(huì)的習(xí)俗來應(yīng)對(duì)的?！盵5]11比如，傳統(tǒng)信任模式難以應(yīng)付結(jié)構(gòu)要素、知識(shí)技術(shù)、組織體系日趨專業(yè)化、復(fù)雜化的社會(huì)現(xiàn)實(shí)。吉登斯指出，傳統(tǒng)向現(xiàn)代社會(huì)轉(zhuǎn)型，消解了地域特征的本體性安全。必須建構(gòu)有別于傳統(tǒng)的信任模式，有效維護(hù)個(gè)體生存安全與發(fā)展需要。

吉登斯認(rèn)為，現(xiàn)代社會(huì)信任的對(duì)象包括象征標(biāo)志和專家系統(tǒng)在內(nèi)的脫域機(jī)制[6]。隨著人們社會(huì)交往范圍的不斷擴(kuò)大，個(gè)體需求滿足日益趨向社會(huì)化，現(xiàn)代社會(huì)信任不再是直接的、熟人間的依賴關(guān)系，而更多地體現(xiàn)為抽象化、非人格化的信任方式，即現(xiàn)代信任由傳統(tǒng)的地域人際信任轉(zhuǎn)向抽象的社會(huì)系統(tǒng)信任。吉登斯在《現(xiàn)代性的后果》一書中指出，信任是信念的一種形式，是對(duì)一個(gè)人或一個(gè)系統(tǒng)之可依賴性所持有的信心。值得注意的是，現(xiàn)代社會(huì)信任也帶有非理性色彩，并非完全是理性認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上形成的信任。一方面，人們對(duì)現(xiàn)代知識(shí)技術(shù)具備或多或少的了解;另一方面，即使是特定領(lǐng)域的專家，也不可能掌握所有知識(shí)技術(shù)，因而產(chǎn)生了對(duì)他者信賴的需要。本質(zhì)上而言，現(xiàn)代社會(huì)信任是對(duì)社會(huì)支持體系或抽象系統(tǒng)持有信心和依賴。

（二）現(xiàn)代社會(huì)信任的交往特質(zhì)：公共理性

從交往角度而言，現(xiàn)代社會(huì)信任有賴于公共理性文化心理的生成。公共理性是工商業(yè)社會(huì)形態(tài)的普遍交往要求與特質(zhì)，是基于超越地域界限的社會(huì)共同體觀念生成的交往理性。法治觀念構(gòu)成公共理性的核心要素，是現(xiàn)代公民素質(zhì)的關(guān)鍵內(nèi)涵。由于差序格局意識(shí)及其它復(fù)雜因素的阻滯，以法治文化為基礎(chǔ)的現(xiàn)代公共理性仍然有待生成。有學(xué)者指出，醫(yī)患沖突雙方雖有不同價(jià)值偏好與心理預(yù)期，然而法治觀念意識(shí)缺乏是醫(yī)患沖突的重要表現(xiàn)[7]，醫(yī)患雙方的行動(dòng)邏輯和主觀偏好均可表現(xiàn)為法律觀念缺失。其具體表現(xiàn)為，醫(yī)患沖突過程中患方采取占領(lǐng)醫(yī)院設(shè)施、破壞醫(yī)院財(cái)物、侮辱毆打醫(yī)護(hù)人員等非法行為，而醫(yī)方則采取集體拒診、靜坐抗議等非理性活動(dòng)。法治觀念缺失造成感性膨脹和理性匱乏，產(chǎn)生盲目沖動(dòng)等非可預(yù)期行為，使醫(yī)患雙方陷入信任缺失與暴力沖突的惡性循環(huán)。

公共理性能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)患行為的可預(yù)期性，形成一種公共規(guī)則信任心理。“當(dāng)制度不為具體的個(gè)人而做出妥協(xié)時(shí)，它就能為社會(huì)的構(gòu)成、人們的行為提供最牢固的預(yù)期”[8]。公共理性要求人們信任并遵循包括法律、道德在內(nèi)的現(xiàn)代公共規(guī)則，明晰彼此權(quán)利義務(wù)界限，合法有序地處理矛盾糾紛。法治建設(shè)顯然是公共理性建設(shè)的核心。培養(yǎng)公民法律素質(zhì)，其內(nèi)容包括培育共同體精神、法律信念、法律理性，使法治文化成為社會(huì)大眾交往的根本依據(jù)。即使患方或醫(yī)方的利益訴求是合理的，也必須通過合法渠道、合法方式予以表達(dá)，否則就要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)是公共理性實(shí)踐的重要場(chǎng)域

作為一種交往理性，公共理性承載著社會(huì)共同體的價(jià)值理念?！搬t(yī)學(xué)本質(zhì)上不是商業(yè)，不能完全視醫(yī)患關(guān)系為一種以利益追求為主要內(nèi)容的交換關(guān)系”[9]。事實(shí)上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和教育機(jī)構(gòu)以及公共權(quán)力機(jī)構(gòu)一樣，也具有文化教育的公共職能，只不過是通過醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐這一特殊形式進(jìn)行的。與西方一些國家不同，我國公共衛(wèi)生服務(wù)體系并未徹底實(shí)現(xiàn)私有化與市場(chǎng)化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)并非獨(dú)立于公共權(quán)力的私有化組織。我國公共衛(wèi)生服務(wù)體系是解決民生問題，體現(xiàn)社會(huì)主義優(yōu)越性的職能部門，是貫徹執(zhí)行黨和政府執(zhí)政理念、踐行社會(huì)主義核心價(jià)值觀的重要場(chǎng)域。把法治納入社會(huì)主義核心價(jià)值觀，全面實(shí)施依法治國，建構(gòu)維持社會(huì)信任的約束機(jī)制，必然要求醫(yī)患雙方對(duì)法律規(guī)則的充分信任，自覺以法律規(guī)則處理矛盾糾紛。當(dāng)然，公共理性建構(gòu)不是單向性的，而是交互性的。在醫(yī)方主體履行法律規(guī)則和職業(yè)道德時(shí)，患方也必須積極參與配合，不斷進(jìn)行自我反思與調(diào)適，從而形成良性交往互動(dòng)。

公共理性的生成，既是社會(huì)文化心理轉(zhuǎn)型的要求，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)健康理念的發(fā)展需要。從其發(fā)展邏輯來看，醫(yī)學(xué)健康概念不斷從狹隘的專業(yè)領(lǐng)域走向彰顯人的全面發(fā)展的綜合視域。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)健康概念主要基于生物學(xué)定義，即沒有疾患損傷的生理完好狀態(tài)。20世紀(jì)后，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，社會(huì)各領(lǐng)域、各部門間的聯(lián)系和滲透日趨密切，醫(yī)學(xué)健康內(nèi)涵隨之從傳統(tǒng)生物學(xué)領(lǐng)域擴(kuò)展到社會(huì)學(xué)和心理學(xué)等領(lǐng)域。1989年世界衛(wèi)生組織（WHO）打破了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)健康觀，把健康定義為身體、心理、社會(huì)適應(yīng)能力和道德諸方面的完善狀態(tài)。顯然，公共理性要義也將逐步納入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)健康范疇。

二、制度實(shí)踐維度的信任建構(gòu)

從國內(nèi)外學(xué)界來看，有的學(xué)者將制度僅解釋為規(guī)范人們行為的抽象規(guī)則;有的將制度視作具體的組織機(jī)構(gòu)或執(zhí)行角色;也有的從文化符號(hào)學(xué)角度予以界定，等等。鄭杭生教授認(rèn)為，制度包括規(guī)范體系及與之相配套的機(jī)構(gòu)設(shè)施。一般而言，從形式上看，制度應(yīng)包括基于特定目標(biāo)理念而設(shè)計(jì)的規(guī)則體系，安排的執(zhí)行組織機(jī)構(gòu)等角色要素。任何制度設(shè)計(jì)的背后，都有著特定價(jià)值規(guī)定和使命要求。規(guī)范體系是制度范疇的無形組成部分，規(guī)定和制約著執(zhí)行組織機(jī)構(gòu)的實(shí)踐意向和具體風(fēng)格。配套機(jī)構(gòu)設(shè)施是制度范疇的有形組成部分，承擔(dān)著規(guī)范體系的具體化、對(duì)象化任務(wù)。因而，制度信任不僅表現(xiàn)為對(duì)制度實(shí)踐效能的具體認(rèn)同，而且還體現(xiàn)為對(duì)制度理念、制度精神的情感肯定。

（一）制度信任變遷與實(shí)踐意向

受唯心主義觀念的影響，傳統(tǒng)觀念將制度視作圣人或特權(quán)機(jī)構(gòu)頒布的天經(jīng)地義的規(guī)則體系，對(duì)制度的信任表現(xiàn)為非反思性、非批判性的服膺心理?，F(xiàn)代社會(huì)，由于傳統(tǒng)威權(quán)等級(jí)制度的衰落，大眾科學(xué)文化素養(yǎng)及主體性意識(shí)的提升，對(duì)制度的威權(quán)信任逐漸轉(zhuǎn)向績(jī)效信任，并且逐漸生成對(duì)制度批評(píng)質(zhì)疑、要求決策的民主意識(shí)。國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為，一項(xiàng)制度能否獲取社會(huì)信任取決于它的運(yùn)作績(jī)效或“回應(yīng)能力”。制度績(jī)效包括兩個(gè)層面的內(nèi)涵：制度運(yùn)行能否回應(yīng)人們的要求，以及能否真正解決人們的問題。如果制度能夠解決人們的實(shí)際問題，那么就會(huì)獲取社會(huì)信任，否則，就會(huì)降低信任。

事實(shí)上，人們對(duì)制度的信任不僅取決于它的“回應(yīng)能力”，而且還取決于制度的實(shí)踐實(shí)際意向的合理性與合法性?！叭魏沃贫榷继N(yùn)含價(jià)值理性和工具理性，制度的建設(shè)與完善一定是圍繞這兩者的協(xié)調(diào)與統(tǒng)一展開的”[10]。一般來說，制度的目標(biāo)預(yù)設(shè)和規(guī)則條文是面向社會(huì)的公開文本，具有合理性與合法性。然而，由于實(shí)際操作過程中受不良傳統(tǒng)文化、利益關(guān)系等復(fù)雜因素的影響，潛規(guī)則很可能取代公開規(guī)則，成為組織機(jī)構(gòu)特定運(yùn)行環(huán)節(jié)的實(shí)際準(zhǔn)則。因而，盡管制度具有文本層面的合理性與合法性，但執(zhí)行角色的實(shí)踐意向卻有可能與制度預(yù)設(shè)的精神理念發(fā)生偏差，從而扭曲甚至虛置制度精神。此時(shí)，人們就會(huì)對(duì)制度規(guī)則采取實(shí)用主義、機(jī)會(huì)主義的功利心態(tài)，不會(huì)對(duì)制度真正產(chǎn)生信任。因而，對(duì)制度實(shí)踐實(shí)際意向的考量，必須作為分析制度信任的重要根據(jù)。

（二）醫(yī)療制度信任缺失問題

受專業(yè)知識(shí)限制，社會(huì)大眾對(duì)醫(yī)療制度具有感性的、非深刻的認(rèn)識(shí)特征，通過直觀方式體驗(yàn)制度運(yùn)行的效果。醫(yī)患關(guān)系是診療過程中，醫(yī)生和患者之間基于互惠的相互期待而形成的社會(huì)交換關(guān)系。大眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的心理期待與實(shí)際運(yùn)作間的落差，會(huì)損害和降低患者持有的醫(yī)療制度信任，并由此產(chǎn)生不滿和沖突情緒。最典型的是，醫(yī)療服務(wù)由于過度市場(chǎng)化與功利化，而偏離以人為本或救死扶傷的宗旨理念?；颊呒捌浼覍僖坏┱J(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨向于提供過度醫(yī)療服務(wù)而置患者生命健康于不顧時(shí)，意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)連起碼的職業(yè)道德都不具備。在這種情形下，患者就會(huì)認(rèn)為自身利益受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)有意侵犯，從而導(dǎo)致矛盾沖突?；颊甙l(fā)泄不滿具有隨機(jī)性、不確定性，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的醫(yī)護(hù)人員都可能成為泄憤的對(duì)象，從而成為醫(yī)患沖突的重大隱患。

（三）醫(yī)療制度信任建設(shè)之要求

1.醫(yī)療制度必須從根本上捍衛(wèi)醫(yī)學(xué)人文精神。當(dāng)前醫(yī)學(xué)人文精神遭受嚴(yán)重沖擊。從宏觀上看，世俗化和理性化是現(xiàn)代性的鮮明特征。一方面，科技和社會(huì)結(jié)構(gòu)的理性化，普遍提升了現(xiàn)代社會(huì)的運(yùn)作效率和人們的生活質(zhì)量;另一方面，世俗化的張揚(yáng)以及功利主義心態(tài)的泛濫，導(dǎo)致工具理性膨脹而價(jià)值理性被忽略、被嘲諷。從微觀上看，“醫(yī)生由于工作量大和工作強(qiáng)度高等因素往往會(huì)忽略患者的心理和情感需要，而只注重與患者在技術(shù)層面的操作與交換。這就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生忽視或漠視患者情感方面的需要……”[9]。人是一種社會(huì)性動(dòng)物，內(nèi)心需要社會(huì)的尊重與關(guān)懷。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的競(jìng)爭(zhēng)壓力使社會(huì)大眾普遍產(chǎn)生焦慮和不安全感，更需要壓力釋放與心靈關(guān)懷，作為遭受疾病折磨的患者更是如此。因而，醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度設(shè)計(jì)必須基于公益目標(biāo)而堅(jiān)守人文精神，將人文精神實(shí)踐當(dāng)作醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核的核心指標(biāo)。

2.提升醫(yī)療制度實(shí)踐效能是增強(qiáng)制度信任的關(guān)鍵?！肮⑨t(yī)院的醫(yī)療水平是影響醫(yī)患之間信任關(guān)系的重要因素之一”[11]。制度信任是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的建構(gòu)過程，令人滿意的醫(yī)療實(shí)踐效果能有效滿足患者的康復(fù)要求，解除患者的心理焦慮與精神負(fù)擔(dān)，從而不斷強(qiáng)化患者對(duì)醫(yī)療制度的信任感。缺乏實(shí)踐效能的制度運(yùn)作，則會(huì)弱化甚至摧毀患者對(duì)制度持有的信任感。醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度實(shí)踐效能，即在醫(yī)療規(guī)則體系規(guī)范下，人力資源、知識(shí)信息、技術(shù)設(shè)備等具體要素的管理應(yīng)用及各個(gè)部門間的綜合協(xié)調(diào)效能，其表現(xiàn)為醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)技術(shù)能力，如能否實(shí)現(xiàn)便捷高效的病情診斷、嫻熟操作各種醫(yī)用器械設(shè)備、將醫(yī)療事故降到最低限度，等等。除了醫(yī)護(hù)人員本身的業(yè)務(wù)素質(zhì)能力外，制度實(shí)踐效能也取決于醫(yī)療機(jī)構(gòu)各部門間的協(xié)同性。一般而言，社會(huì)分工的專業(yè)化及復(fù)雜化是現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展趨勢(shì)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工能極大提升運(yùn)作效率，也可能由于結(jié)構(gòu)要素趨向復(fù)雜化，而衍生更多系統(tǒng)結(jié)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，患者可能由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室劃分的復(fù)雜化而頻頻帶來就診困難。必須通過制度設(shè)計(jì)的不斷優(yōu)化提升醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)能力，同時(shí)增強(qiáng)各部門間的協(xié)同性以實(shí)現(xiàn)最優(yōu)運(yùn)作。

3.公眾參與監(jiān)督也是影響制度信任的因素。吉登斯認(rèn)為，時(shí)空分離、脫域機(jī)制和制度性反思，是構(gòu)成現(xiàn)代性的三大動(dòng)力機(jī)制，決定著現(xiàn)代信任關(guān)系的基本形式。反思性也意味著包括患者在內(nèi)的公眾具有知情權(quán)、批評(píng)權(quán)和決策權(quán)。制度信任既與公眾信息獲取成正向關(guān)系，也與公眾的話語權(quán)成正向關(guān)系。一方面，任何組織機(jī)構(gòu)，如果內(nèi)部信息不及時(shí)有效地披露，或者公眾無法參與監(jiān)督，必然會(huì)使患者及其家屬無法真正了解其實(shí)際情況，從而輕信或傳播各種謠言;另一方面，患者對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)持有一種敬畏感，面臨龐大復(fù)雜的醫(yī)療組織機(jī)構(gòu)，在心理上處于弱勢(shì)地位。如果利益受損卻無法獲得有效申訴，勢(shì)必對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生怨恨和對(duì)立情緒。因而醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立完善有形或無形的公眾監(jiān)督機(jī)制，增加患者話語權(quán)和監(jiān)督權(quán)，為患者提供有效的申訴渠道，防止將合理利益訴求轉(zhuǎn)化為暴力沖突。

“宏觀層面的醫(yī)療體制改革不完善、不健全直接導(dǎo)致微觀層面的醫(yī)患互不信任、醫(yī)患信任缺失”[12]。制度建設(shè)相比其它措施而言，具有根本性和基礎(chǔ)性作用。必須立足國內(nèi)社會(huì)轉(zhuǎn)型邏輯，根據(jù)實(shí)施“健康中國”的戰(zhàn)略要求，努力汲取弘揚(yáng)我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)精髓，積極學(xué)習(xí)借鑒海外醫(yī)療制度文化，構(gòu)建以公益性為根本目標(biāo)、符合當(dāng)前社會(huì)多元化需求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度體系。

三、醫(yī)患對(duì)話維度的信任建構(gòu)

對(duì)話作為主體間信息傳遞的交互活動(dòng)，日愈成為哲學(xué)研究的重要課題。人際信任是主體間價(jià)值觀、態(tài)度、情感和經(jīng)歷等各方面的信息交互作用的結(jié)果?？▊悺せ裟嵴J(rèn)為，現(xiàn)代社會(huì)的競(jìng)爭(zhēng)文化，造成了一種焦慮病征的神經(jīng)癥人格[13]。吉登斯則認(rèn)為，人際間的基本信任是抵御現(xiàn)代社會(huì)困惑、疑慮和敵意等存在性焦慮的持續(xù)性保護(hù)機(jī)制。對(duì)他人的信任是一種經(jīng)常性心理需要，能夠奠定自我認(rèn)同的穩(wěn)定心理基礎(chǔ)。陌生人情境下，人際信任構(gòu)建具有臨時(shí)性和不經(jīng)意性。人們通過面目表情、身體姿勢(shì)、談話內(nèi)容等方式建構(gòu)或維系基本信任。一些看似微不足道的細(xì)節(jié)，卻往往影響著信任建構(gòu)的結(jié)果。雖然對(duì)話具有形式上的共性特征，然而必須注意不同社會(huì)情境下的對(duì)話技巧。

（一）醫(yī)患對(duì)話的重要價(jià)值

1.醫(yī)患和諧是醫(yī)患之間，基于相互信任與合作建立起來的協(xié)作關(guān)系?！搬t(yī)患雙方以對(duì)抗病魔、恢復(fù)健康為共同目標(biāo)，建立起平等而相互依賴的聯(lián)系。其目標(biāo)的達(dá)成，必須依賴兩者默契配合，而良好的語言溝通則是達(dá)成目標(biāo)的基礎(chǔ)”[14]。醫(yī)患對(duì)話是互相溝通信息、交流情感的主要方式，是醫(yī)學(xué)診療過程中的關(guān)鍵。被譽(yù)為“醫(yī)學(xué)之父”的古希臘名醫(yī)希波克拉底曾指出：醫(yī)生有兩件東西能用于治療，一是藥物，二是語言?；颊咴诓⊥?、孤立和陌生情境下，容易產(chǎn)生沮喪、焦慮、無助心理，迫切需要心理關(guān)懷和醫(yī)療指導(dǎo)來恢復(fù)信心。醫(yī)患之間對(duì)話溝通可以給予患者積極安慰而減輕心理壓力和痛苦[15]。事實(shí)上，醫(yī)患對(duì)話功能還要考慮卡倫·霍尼提出的心理焦慮問題。

2.信任是個(gè)體交往情緒和情感體驗(yàn)的結(jié)果?！把芯勘砻鳎e極的情緒和情感體驗(yàn)會(huì)使個(gè)體更多地感知到外界與他人積極的信息，從而提高個(gè)體對(duì)他人判斷的積極性，增加人際信任。反之，消極的情緒和情感體驗(yàn)則會(huì)降低人際信任”[16]。眾所周知，馬斯洛將人的需求劃分為五個(gè)層次，其中安全需求、社交需求和尊重需求，在當(dāng)代人際交往關(guān)系中表現(xiàn)得非常突出。生存需求包括人身安全、免遭痛苦和疾病的威脅，社交需求則包括友誼、愛情及心靈歸屬等的需要。事實(shí)上，這幾個(gè)層面并非嚴(yán)格意義上的縱向關(guān)系，各個(gè)層次間也不存在絕對(duì)的界限分割，它們之間是互相重疊、相互滲透、相互影響的。比如，人際間的情感關(guān)愛，不僅體現(xiàn)著對(duì)他人的生理關(guān)愛，也體現(xiàn)著對(duì)他人的尊重與理解。醫(yī)護(hù)人員必須善于運(yùn)用馬斯洛的需求理論，有針對(duì)性地實(shí)施積極對(duì)話以滿足患者的情感需求。而患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的期望與信任，一方面基于對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素養(yǎng)的認(rèn)同，另一方面取決于患者在醫(yī)療活動(dòng)中的心理依從。

（二）醫(yī)患對(duì)話應(yīng)堅(jiān)持的原則

1.平等原則是開展有效對(duì)話的基礎(chǔ)。平等原則是現(xiàn)代社會(huì)的核心價(jià)值準(zhǔn)則，主要是指價(jià)值尊嚴(yán)和身份權(quán)利上的平等，體現(xiàn)了人際間的相互尊重。馬丁·布伯揭示了對(duì)話的前提是“我—你”主體間性的平等關(guān)系，而非主客體間的“我—它”關(guān)系。原蘇聯(lián)的巴赫金進(jìn)一步具體化了對(duì)話間的平等原則，提出了對(duì)話的前提是主體間的相互尊重，是具有同等價(jià)值的人與人之間的平等關(guān)系。具體到醫(yī)患關(guān)系，平等意味著醫(yī)患雙方保持自身的價(jià)值和尊嚴(yán)，處于積極、自由的參與狀態(tài)，而非科層制中的命令關(guān)系。醫(yī)務(wù)人員不宜以權(quán)威自居，而應(yīng)尊重患者的獨(dú)特體驗(yàn)和感受。否則，雙方的對(duì)話交流就會(huì)受到干擾、中斷，不利于疾患信息的披露與有效診治。

2.仁愛原則是促進(jìn)有效對(duì)話的關(guān)鍵。西晉哲學(xué)家楊泉在《物理論》中指出：“夫醫(yī)者，非仁愛不可托也，非聰明達(dá)理不可任也，非廉潔淳良不可信也?！庇捎诩膊±p繞折磨，不僅使患者生理飽受摧殘，而且挫傷其自尊心和自信心?；颊咴谛睦砩咸幱谌鮿?shì)地位，非?？释t(yī)護(hù)人員的同情關(guān)愛。由于病癥因素的影響，患者易產(chǎn)生自卑敏感心理。如果醫(yī)務(wù)人員無視該情況，對(duì)患者持冷漠嫌棄歧視態(tài)度，患者自尊心將會(huì)受到刺激傷害，從而產(chǎn)生不滿、對(duì)立等消極心理。因此，在日常工作中，醫(yī)務(wù)人員需要不斷自覺培養(yǎng)仁愛理念，將醫(yī)學(xué)職業(yè)與提升自身思想境界聯(lián)系在一起，在對(duì)患者表達(dá)關(guān)愛善意的同時(shí)，不斷滋潤(rùn)和升華自身的情感世界。

3.開放原則是實(shí)現(xiàn)有效對(duì)話的保障。對(duì)話之所以可能，首先在于對(duì)話引導(dǎo)者自身的開放性[17]。開放原則是指對(duì)話情境下，人與人之間由封閉、隔閡、防備走向敞開、互信與合作。由于醫(yī)務(wù)人員對(duì)于診療和救治具有權(quán)威性和決定權(quán)，因而在醫(yī)患對(duì)話中掌握著話語權(quán)。患者因自卑膽怯或不愿透露個(gè)人隱私，不能徹底敞開心扉，從而阻礙了對(duì)話的有效深入，無法實(shí)現(xiàn)對(duì)病患信息的全面客觀診斷。因而在整個(gè)對(duì)話過程中，醫(yī)務(wù)人員的對(duì)話態(tài)度起著關(guān)鍵性作用。如果醫(yī)務(wù)人員采取自我敞開的態(tài)度，獲得患者信任，就會(huì)緩解與消除患者的疑慮和緊張情緒，積極促進(jìn)雙方相互配合以共同戰(zhàn)勝病魔。

（三）醫(yī)患對(duì)話模式與應(yīng)用

醫(yī)患對(duì)話模式可分為探究式對(duì)話和情境式對(duì)話。探究式對(duì)話的載體與核心是問題，但不是停留在簡(jiǎn)單的“問”與“答”的形式上。疾病診療的專業(yè)性和特殊性，以及醫(yī)學(xué)認(rèn)知的差異性，造成醫(yī)患在認(rèn)知上的不對(duì)等、信息上的不對(duì)稱，這也是引起醫(yī)患誤解的重要原因。為解決該問題，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)基于診療目標(biāo)，周密計(jì)劃，盡可能采用通俗易懂的語言，以符合患者認(rèn)知水平方式進(jìn)行問詢。向患者講解有關(guān)疾病的知識(shí)和治療要求，提高患者及其家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)其參與診療的主動(dòng)性、有效性。探究式對(duì)話有利于尊重患者的主體地位，發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，使醫(yī)患雙方的目標(biāo)逐漸達(dá)成一致。

情境式對(duì)話的本質(zhì)是實(shí)現(xiàn)換位思考，以化解醫(yī)患情感上的不信任。在醫(yī)療診斷過程中，醫(yī)務(wù)人員一般占據(jù)主動(dòng)地位，必須密切注意對(duì)話技巧與效果。如果任何一方只從自身體驗(yàn)進(jìn)行認(rèn)知，而不了解或不愿了解對(duì)方的心理體驗(yàn)，就會(huì)造成溝通上的障礙。通過情境式對(duì)話，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡量從患者角度進(jìn)行考慮，在對(duì)話中做到與患者換位思考，從而實(shí)現(xiàn)雙方情感世界的交融和共鳴。

四、結(jié)語

和諧醫(yī)患關(guān)系是推進(jìn)健康中國建設(shè)、提高人民健康水平的重要基礎(chǔ)。醫(yī)患信任建設(shè)是一項(xiàng)社會(huì)系統(tǒng)工程，涉及到文化心理、制度設(shè)計(jì)與醫(yī)療實(shí)踐等不同維度。公共理性建設(shè)屬宏觀維度，根本目標(biāo)是產(chǎn)生可預(yù)期的交往行為，實(shí)現(xiàn)基于法律交往的社會(huì)信任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度建設(shè)屬中觀維度，必須根據(jù)國家健康實(shí)施戰(zhàn)略和醫(yī)學(xué)人文精神理念，制定具有合理合法之實(shí)踐效能的制度規(guī)則，解決公眾對(duì)醫(yī)療行業(yè)的信任問題。醫(yī)患對(duì)話屬微觀維度，主要解決醫(yī)務(wù)人員角色信任問題。從總體上看，三個(gè)維度不是相互孤立的，而是辯證統(tǒng)一的，必須以宏觀維度指導(dǎo)和統(tǒng)攝中觀與微觀維度，實(shí)現(xiàn)不同維度建設(shè)的有機(jī)支撐，從而推動(dòng)醫(yī)患信任危機(jī)的系統(tǒng)解決。

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