慢性腎臟病血透患者高磷血癥危險因素分析

曹 聰，何文婷，藍(lán)紅娟，楊光斌 （廣東省茂名市電白區(qū)人民醫(yī)院，廣東茂名 525400）

慢性腎臟病(CKD-MBD)在我國的發(fā)病率達(dá)10.8%，隨著人口老齡化及糖尿病發(fā)病率的不斷攀升，每年進(jìn)入終末期腎臟病患者逐漸增多，需要血透者也隨之增多[1]。血透患者的管理質(zhì)量直接影響患者的預(yù)后，其中CKD-MBD為治療難點，而高磷血癥可導(dǎo)致患者心血管鈣化，直接影響血透患者的生存率，是透析患者管理的重中之重[2]。雖有多個指南推薦飲食控制、藥物治療及充分的透析可有效管控CKD-MBD血透患者發(fā)生高磷血癥，但高磷血癥依然高發(fā)[3-4]。尋找高磷血癥危險因素，可為CKD-MBD血透患者的治療提供參考，本研究擬對血透患者的高磷血癥危險因素進(jìn)行調(diào)查。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2019年7月在廣東省茂名市電白區(qū)人民醫(yī)院行透析治療的CKD-MBD患者，均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于18歲；(2)每周透析次數(shù)大于2次；(3)透析齡不低于3個月；(4)簽署本研究的知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往行甲狀旁腺切除或射頻消融等可能會影響鈣磷代謝結(jié)果的手術(shù)者；(2)合并有惡性腫瘤、慢性肝硬化、慢性腹瀉等導(dǎo)致營養(yǎng)不良者；(3)原發(fā)病為多發(fā)性骨髓瘤等影響骨代謝疾病者。

1.2 方法

1.2.1 收集資料 (1)患者人口學(xué)資料：姓名、性別、年齡、首次規(guī)律透析日期、原發(fā)病、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等。(2)透析參數(shù)：每周透析次數(shù)、抗凝劑、透析器、透析模式、透析液鈣濃度、透析時間、超濾率、透析前后身體質(zhì)量、透析前后血壓等。(3)實驗學(xué)指標(biāo)：2019年7月第1周首次透析前抽血化驗項目如血紅蛋白、尿素氮、尿酸、血肌酐、甲狀旁腺激素(PTH)、血鈣、血磷。

1.2.2 透析模式 使用費森尤斯FX60/FX80透析器進(jìn)行透析，透析機(jī)為費森尤斯 4 008 B或4 008S。所有患者血流量為230～280 mL/min，透析液鈣濃度為1.5 mmol/L，透析液流量為500 mL/min，低分子肝素或普通肝素抗凝，透析時間4 h。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

選用SPSS22.0軟件包。(1)資料描述：定量資料符合正態(tài)分布時使用±s進(jìn)行描述，不符合正態(tài)分布時使用四分位數(shù)描述，定性資料使用百分率描述。(2)統(tǒng)計分析方法：定量資料比較采用獨立樣本t檢驗(符合正態(tài)分布)或非參數(shù)檢驗(不符合正態(tài)分布)，定性資料對比采用χ2檢驗，危險因素分析采用多因素Logistic分析法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

CKD-MBD血透患者83例，年齡(55.5±15.6)歲，男性53例(占63.9%)，中位透析齡為34個月，原發(fā)病多見于慢性腎炎(65例，占78.3%)與糖尿病腎病(12例，占14.5%)，血磷水平為(2.78±0.87) mmol/L，有42例(占49.4%，高磷組)的血磷>1.78 mmol/L。高磷組患者超濾率高于非高磷組患者(P<0.01)，見表1。

2.2 血常規(guī)及血生化指標(biāo)

高磷組尿素氮、尿酸、血肌酐的水平高于非高磷組；血鈣水平低于非高磷組(P<0.01)，見表2。

2.3 高磷血癥的危險因素分析

校正性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、血鈣、糖尿病腎病后，尿素氮增多及超濾率增多是患者高磷血癥的危險因素。尿素氮增高1 mmol/L，高磷血癥風(fēng)險增加1.224倍(95%CI：1.079～1.389)；超濾率增高1 mL/min，則高磷血癥風(fēng)險增加至1.412倍(95%CI：1.042～1.912)，見表3。

3 討論

CKD患者的高磷血癥與心血管鈣化顯著相關(guān)，血磷每升高10 mg/L，其冠狀動脈、胸降主動脈和二尖瓣的鈣化風(fēng)險分別上升22%、33%和61%[5]。世界各國透析患者高磷血癥發(fā)生率均較高，約為34.2%，而我國此類患者的血磷平均值為2.01 mmol/L[6]。我院血液透析中心的血透患者血磷平均值為2.78 mmol/L，遠(yuǎn)高于上述靶標(biāo)上限，說明我院血液透析中心血透患者CKD-MBD問題嚴(yán)重，需刻不容緩進(jìn)行干預(yù)。高磷血癥控制靶標(biāo)各指南推薦意見不一，2017年KDIGO指南及2019年版中國指南均推薦血透患者血磷控制在正常范圍或接近正常范圍[3]，而日本透析學(xué)會指南明確推薦血磷控制靶標(biāo)為35～60 mg/L，即1.13～1.93 mmol/L[7]。本文表1數(shù)據(jù)顯示，我院血液透析中心高磷血癥患者年齡偏低，糖尿病腎病比例偏低，透析齡偏大，超濾率偏高，提示年輕血透患者可能平時社交活動較多，飲食控制偏難，因而透析間期身體質(zhì)量增加較多，導(dǎo)致超濾率增多。本研究數(shù)據(jù)經(jīng)多因素Logsitic分析后，發(fā)現(xiàn)超濾率增高亦是血透患者發(fā)生高磷血癥的獨立危險因素。Wong等[8]研究發(fā)現(xiàn)，超濾率越高的患者，血透患者血磷越高，本研究結(jié)果與其類似。本研究還發(fā)現(xiàn)高磷血癥患者中原發(fā)病為糖尿病腎病者比例較低，提示糖尿病飲食教育有助于高磷血癥的控制。Kolko等[9]也發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病患者高磷血癥發(fā)生率較低，這與本研究結(jié)果相似，提示血透患者飲食控制是治療高磷血癥的基礎(chǔ)。

表1 非高磷組和高磷組一般資料的比較

表2 非高磷組和高磷組血常規(guī)及血生化指標(biāo)的比較

表3 高磷血癥的危險因素分析

本文表2數(shù)據(jù)顯示，高磷血癥患者代謝性指標(biāo)如尿素氮、血尿酸、血肌酐均明顯高于非高磷者，提示高磷血癥患者高蛋白飲食可能攝入較多。因為上述指標(biāo)均與飲食相關(guān)，但存在混雜關(guān)系，因而我們將尿素氮作為候選代謝性指標(biāo)變量納入Logistic模型進(jìn)行分析并得出陽性結(jié)果，發(fā)現(xiàn)尿素氮增高是血透患者高磷血癥危險因素。該研究與上海交大的一項研究結(jié)果類似，該研究發(fā)現(xiàn)，合并高磷血癥血透患者其血尿素氮水平明顯高于非高磷血癥患者[10]。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)尿素氮增多及超濾率增高是血透患者高磷血癥的獨立危險因素。磷主要來源于食物，主要通過腎臟排泄，血磷水平主要與磷的攝取、吸收和清除有關(guān)[11]。加強(qiáng)飲食教育及透析期間身體質(zhì)量控制、配合藥物使用及充分透析，有利于改善血透患者高磷血癥控制欠佳的現(xiàn)狀。然而本研究尚存在如下不足：(1)缺乏Kt/V、活性維生素D及其類似物、鈣劑、磷結(jié)合劑等藥物數(shù)據(jù)，研究結(jié)果存局限性；(2)缺乏患者飲食中磷含量及磷種類的數(shù)據(jù)，研究結(jié)論較為片面；(3)樣本量較小，證據(jù)水平較低。我們將在日后的研究中對上述不足加以改進(jìn)。