超聲引導(dǎo)下胸部神經(jīng)阻滯Ⅰ+ Ⅲ在乳腺區(qū)段切除術(shù)中的應(yīng)用

范志勇，李伯興，鐘倩文 （廣東省東莞市寮步醫(yī)院，廣東東莞 523400）

乳腺區(qū)良性腫塊占乳腺腫塊的80%[1]，最常見的是乳腺纖維瘤[2]。臨床上手術(shù)切除治療效果良好，術(shù)后患者手術(shù)瘢痕小，復(fù)發(fā)與惡性病變少，且患者乳房外觀和形狀基本正常[3]。既往此類手術(shù)多采用局部麻醉、硬膜外麻醉、胸椎旁阻滯等麻醉方式，常存在阻滯不全、操作復(fù)雜和穿刺損傷等風險。近年來超聲技術(shù)的發(fā)展使得胸部神經(jīng)阻滯用于新型乳腺區(qū)段切除術(shù)的麻醉方式成為可能，且有效提高了手術(shù)效率和準確性[4]。其中Ⅰ型胸神經(jīng)(PECSⅠ)阻滯由Blanco等[5]提出，是將局部麻醉藥注入到胸大與胸小肌之間達到阻滯胸外、內(nèi)側(cè)神經(jīng)的目的；PECSⅢ阻滯由PECSⅡ改良而來[6]，手術(shù)時將局部麻醉藥注入前鋸肌表或深層以實現(xiàn)阻滯胸背神經(jīng)和肋間神經(jīng)外側(cè)皮支的目的。本文旨在了解PECSⅠ+Ⅲ阻滯應(yīng)于臨床的療效，為乳腺區(qū)段切除術(shù)提供更多鎮(zhèn)痛模式的選擇。

1 資料和方法

1.1 病例和分組

選取2019年1－10月在我院就診并進行乳腺區(qū)段切除術(shù)的良性腫塊患者60例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級，排除有穿刺部位感染、病態(tài)肥胖、羅哌卡因/利多卡因過敏史、凝血功能障礙、穿刺不合作、術(shù)前使用其他麻醉鎮(zhèn)痛藥物任一項者。研究開始前，準備60個信封，在前30個信封中置入試驗組治療方法卡片，后30個為對照組治療方法卡片，封閉信封；使用隨機數(shù)字表法給60個信封編號，再按順序排列，以上分組操作由第三方進行；接收患者后，醫(yī)者按順序獲得信封并揭開取得治療方法，在手術(shù)前向患者及家人說明手術(shù)目的與方法等，在知情同意后納入本研究。60例按上述分組方法分成試驗組和對照組，每組30例。兩組患者年齡、身高、身體質(zhì)量、ASA分級等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

所有患者手術(shù)前禁食飲8 h并術(shù)前30 min肌注阿托品注射液0.5 mg。入手術(shù)室后開放靜脈通道，并采用4～6L流量面罩吸氧。兩組患者在穿刺前均靜脈給予舒芬太尼與咪唑安定鎮(zhèn)靜，劑量分別為0.1、20 μg/kg。給予丙泊酚4 mg/(kg·h)靜脈泵注輔助用藥，維持至術(shù)終。根據(jù)手術(shù)進程若患者出現(xiàn)皺眉、體動等反應(yīng)時，靜脈追加注射丙泊酚1～2 mg/kg。

實驗組采用超聲引導(dǎo)下PECSⅠ+Ⅲ神經(jīng)阻滯?；颊呷⊙雠P位，面向?qū)?cè)，雙手抬起高至頭部，肘部向肩膀屈曲，PECSⅠ和PECSⅢ用藥分別為0.4%羅哌卡因10、20 mL。PECSⅠ具體操作方法[7]：應(yīng)用彩色超聲多普勒儀器，將高頻線陣探頭置于鎖骨下中外1/3后，辨認后以胸大肌與胸小肌之間的胸肩峰動脈的胸壁分支(胸外側(cè)神經(jīng)緊鄰此動脈)為標志，在平面內(nèi)由外向內(nèi)進針，將0.4%羅哌卡因10 mL注入胸大肌與胸小肌之間的筋膜間隙。PECSⅢ具體操作方法：患者取仰臥位，上臂外展，肘部屈曲，手置于肩上，將探頭矢狀位朝外下方放在鎖骨中線后，移動探頭并在腋中線的第五肋間找到背闊肌和前鋸肌，將針尖指向頭側(cè)，采用長軸平面內(nèi)方法進針，在前鋸肌的表面或深層注入0.4%羅哌卡因20 mL。兩項神經(jīng)阻滯完成后觀察患者30 min，由另外一名不知情的麻醉醫(yī)生用針刺法每隔5 min沿T1～T12皮區(qū)測定阻滯平面，若30 min沒有任何痛覺減退即視為阻滯失敗，麻醉方式改全身麻醉。對照組給予1%利多卡因局麻輔助靜脈麻醉。

術(shù)中常規(guī)監(jiān)測，記錄手術(shù)前(T0)、切皮時(T1)、術(shù)中(記錄術(shù)中任意3次取均值)(T2)、術(shù)畢(T3)時點血壓(SBP/DBP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)；記錄手術(shù)時間、術(shù)中追加丙泊酚次數(shù)、丙泊酚用量及改用全身麻醉的病例數(shù)。術(shù)后1、4、8、12、24、48 h訪視患者，每次記錄視覺模擬評分(VAS)；隨訪患者術(shù)后低血壓、呼吸抑制等不良事件發(fā)生情況。術(shù)后1、48 h隨訪記錄患者滿意度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗組手術(shù)時間、術(shù)中追加丙泊酚次數(shù)及丙泊酚使用總量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。兩組各時點的SBP差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T3時，試驗組的DBP高于對照組(P<0.05) ；T1、T2、T3時，試驗組的HR高于對照組(P<0.01)；T2、T3時，試驗組的SpO2高于對照組(P<0.01)，見表3。術(shù)后1、8、12、48 h試驗組的VAS評分均低于對照組(P<0.01)，見表4。兩組呼吸抑制、刺中血管、低血壓、阻滯失敗改全麻等不良事件的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表5。試驗組術(shù)后1、48 h滿意度高于對照組(P<0.01)，見表6。

表2 兩組患者手術(shù)時間、追加丙泊酚次數(shù)及丙泊酚用量的比較 (±s，n=30)

表2 兩組患者手術(shù)時間、追加丙泊酚次數(shù)及丙泊酚用量的比較 (±s，n=30)

兩組比較：aP<0.01

組別對照組試驗組手術(shù)時間/min 40.73±6.39術(shù)中追加丙泊酚/次1.90±0.66丙泊酚用量/mg 219.16±13.22 31.37±4.05a0.77±0.68a208.60±13.00a

表3 兩組術(shù)中常規(guī)檢測指標的比較 (±s，n=30)

表3 兩組術(shù)中常規(guī)檢測指標的比較 (±s，n=30)

兩組比較：aP<0.05，bP<0.01

檢測指標SBP/mmHg DBP/mmHg T3 117.70±6.17 119.83±4.73 72.90±2.83 a HR/(次/min)T0 119.07±7.38 120.30±5.40 73.87±5.06 74.27±4.55 71.87±3.28 72.47±2.69 97.73±2.74 98.50±3.44對照組試驗組對照組試驗組對照組試驗組對照組試驗組T1 116.17±8.79 114.37±6.75 66.17±5.11 68.13±3.37 68.97±3.37 T2 116.84±5.94 118.27±3.41 71.11±2.50 70.84±2.56 71.42±2.46 74.50±3.10 71.60±2.76 b b b SpO2/%73.63±1.99 93.27±4.34 95.23±3.71 75.24±2.09 91.57±1.68 73.57±2.74 93.23±2.21 96.90±1.57b97.10±3.97b

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后VAS評分的比較 (±s，n=30)

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后VAS評分的比較 (±s，n=30)

兩組同時點比較：aP<0.01

組別對照組試驗組術(shù)前1.41±0.44 1.50±0.49術(shù)后1 h 2.71±0.48術(shù)后8 h 1.98±0.10術(shù)后12 h 1.70±0.11術(shù)后48 h 1.20±0.10 1.86±0.48a術(shù)后4 h 2.28±0.09 2.07±0.081.68±0.07a1.43±0.08a術(shù)后24 h 1.53±0.13 1.25±0.070.86±0.09a

表5 兩組術(shù)后不良事件發(fā)生情況的比較

表6 兩組術(shù)后滿意度的比較 (±s，n=30，分)

表6 兩組術(shù)后滿意度的比較 (±s，n=30，分)

兩組比較：aP<0.01

組別對照組試驗組術(shù)后1 h 79.20±5.76術(shù)后48 h 83.43±3.87 85.57±3.96a92.63±3.90a

3 討論

乳腺區(qū)良性腫塊發(fā)生率隨生活壓力的增大而增加且有年輕化的趨勢，該疾病手術(shù)麻醉方式常為局部麻醉，但在乳腺腫物處注射局部麻醉藥往往會影響手術(shù)者的術(shù)野，從而導(dǎo)致切除不干凈或者過多切除正常乳腺組織，引發(fā)患者焦慮[8]。同時，乳腺部位手術(shù)中的患者多敏感和緊張，局部麻醉效果往往欠佳，需要追加較大量的靜脈麻醉藥，進而引起呼吸抑制和血壓下降[9]，帶來一定的醫(yī)療隱患。臨床常用鎮(zhèn)痛效果好的胸部硬膜外阻滯與胸椎旁阻滯進行麻醉，盡管有減輕圍術(shù)期機體的應(yīng)激與炎癥反應(yīng)的優(yōu)點[10]，但可能導(dǎo)致低血壓與氣胸等不良反應(yīng)的發(fā)生[11-12]。支配乳腺區(qū)域涉及多條神經(jīng)，包括肋間神經(jīng)、胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)、胸外側(cè)神經(jīng)和胸背神經(jīng)。PECSⅠ阻滯胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)。PECS Ⅲ阻滯偏向后下方的胸背神經(jīng)和肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，相對于PECSⅡ，PECS Ⅲ操作探頭放置在腋中線，患者患側(cè)手上舉有利于縮短皮膚和目標神經(jīng)的距離，更好地避免了皮下脂肪和乳房對穿刺路徑的干擾，縮短穿刺時間，提高了穿刺成功率，對一些肥胖和乳房大的女性更有意義。此外，由于PECSⅢ較PECSⅡ離血管更遠，其臨床實施更安全，出現(xiàn)并發(fā)癥的概率更低[13]。

本文在超聲引導(dǎo)下應(yīng)用PECSⅠ+Ⅲ進行乳腺區(qū)段切除術(shù)，結(jié)果顯示：試驗組的手術(shù)時間、術(shù)中追加丙泊酚次數(shù)及丙泊酚使用總量均少于對照組(P<0.01)，原因可能是試驗組因為不在乳腺腫物位置注射局部麻醉藥，術(shù)野清晰，并且術(shù)中鎮(zhèn)痛效果完善，患者術(shù)中體動少，手術(shù)過程流暢，從而能有效地降低手術(shù)時間和靜脈藥的使用量。此外，試驗組術(shù)中的DBP、HR、SpO2等指標的波動比對照組更小，原因可能是超聲引導(dǎo)能精準定位胸部神經(jīng)，阻滯完善，針對性強，丙泊酚使用量減少[14-15]。而術(shù)后試驗組VAS評分相對低且術(shù)后1、48 h滿意度高，顯示胸部神經(jīng)阻滯能一定程度阻斷疼痛刺激的傳入，有效抑制局部因子的釋放[16]，減輕患者的術(shù)后早期疼痛[17-18]，從而提高了患者的滿意度。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下PECSⅠ+Ⅲ進行乳腺區(qū)切除術(shù)能提高術(shù)中患者生命體征的穩(wěn)定性并降低術(shù)后疼痛，相對于局部麻醉，具有精準、簡單的優(yōu)勢，患者術(shù)后恢復(fù)快，滿意度高，有較好的臨床推廣價值。