耳鳴的診斷思路

劉蓬

LIU Peng

當我們依據(jù)耳鳴的定義，經(jīng)詳細的問診，確定患者的主訴的是耳鳴以后［1］，接下來的問題就是如何檢查、如何診斷、如何治療。這3個問題的核心是診斷：有了診斷思路的引導(dǎo)才會進行有針對性的檢查，診斷明確了才會有相應(yīng)的治療方案。耳鳴如何診斷？這涉及對耳鳴的基本認知。由于目前對耳鳴的發(fā)病機理尚無統(tǒng)一的認識，因此臨床上耳鳴的診斷比較混亂。本文著重從臨床醫(yī)生的角度談?wù)劽鎸σ粋€耳鳴患者如何建立診斷思路。

1 診斷分類

關(guān)于耳鳴的分類很多［2，3］，但許多分類的臨床意義不大。最實用的診斷分類是原發(fā)性耳鳴與繼發(fā)性耳鳴。

傳統(tǒng)觀念認為，耳鳴只是一種癥狀，而癥狀是依附于某種疾病的，臨床醫(yī)生的任務(wù)就是要找出癥狀背后的疾病進行治療。但在許多情況下，對患者進行了大量的檢查，依然無法找到耳鳴背后的疾病，使臨床診斷陷入困境。于是，不知從何時起，一種極不正規(guī)的俗稱“神經(jīng)性耳鳴”竟作為一種疾病診斷在醫(yī)患之間、病歷記錄以及各種期刊文獻中廣泛流行，而這種診斷背后的潛臺詞就是不治之癥，令很多醫(yī)生避而遠之，令患者失去信心。

基于對耳鳴的長期觀察與研究，劉蓬等［4］于2010年率先提出了原發(fā)性耳鳴的概念，認為耳鳴有時是不同疾病中的一種癥狀，也有時是一種獨立的疾病，當它作為一種獨立的疾病而存在時，可以稱為“原發(fā)性耳鳴”；當它作為其它疾病的癥狀而存在時，稱為“繼發(fā)性耳鳴”。對于“神經(jīng)性耳鳴”這樣含義不清的不規(guī)范名稱不宜作為疾病診斷，在正規(guī)文獻中應(yīng)避免使用。2012年，由中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會耳科專業(yè)組組織的全國耳鳴專家共識研討會一致同意廢除“神經(jīng)性耳鳴”這一不規(guī)范的診斷名詞，建議使用“特發(fā)性耳鳴”作為診斷名稱［5］。實際上，特發(fā)性耳鳴與原發(fā)性耳鳴的概念內(nèi)涵是一致的，沒有本質(zhì)上的區(qū)別，只是一個使用習(xí)慣問題。筆者認為，原發(fā)性耳鳴這一名稱比特發(fā)性耳鳴更加實用，因為從語言習(xí)慣來說，原發(fā)性與繼發(fā)性是相對而言的，這就使耳鳴的兩類診斷更為清晰。2014年由美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會發(fā)布的《耳鳴臨床實踐指南》不約而同地采用了原發(fā)性耳鳴與繼發(fā)性耳鳴的分類［6］，此后，在國內(nèi)文獻中，使用原發(fā)性耳鳴作為疾病診斷逐漸增多［7～9］。

采用原發(fā)性耳鳴與繼發(fā)性耳鳴的診斷分類，可以使我們的診斷思路更為開闊。首先根據(jù)耳鳴的病史詢問，對患者進行有針對性的檢查，如果可以確認耳鳴與某種已知疾病有關(guān)聯(lián)，則歸入繼發(fā)性耳鳴；如果不能確認耳鳴與已知疾病的關(guān)聯(lián)，則歸入原發(fā)性耳鳴。

2 繼發(fā)性耳鳴

繼發(fā)性耳鳴的含義是，可以確定耳鳴與某種疾病有關(guān)聯(lián)，耳鳴是該疾病所出現(xiàn)的癥狀之一，而這種疾病已通過檢查被證實?！袄^發(fā)性耳鳴”不能作為臨床診斷使用，只是為方便歸類而使用，屬于繼發(fā)性耳鳴者，應(yīng)診斷為具體的疾病，理論上，疾病治愈了，耳鳴就應(yīng)該消失，因而無需單獨對耳鳴進行治療。

根據(jù)目前的認識，很多耳科疾病與全身性疾病可能出現(xiàn)耳鳴，如聽神經(jīng)瘤、鼻咽癌、突發(fā)性聾、藥物性聾、噪聲性聾、梅尼埃病、分泌性中耳炎、化膿性中耳炎、耳硬化、耵聹栓塞、高血壓、低血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進等，因此，對耳鳴患者進行耳鼻喉科乃至全身的檢查都是必要的。檢查所得到的結(jié)果無非兩種：一是發(fā)現(xiàn)了某些疾病，二是沒發(fā)現(xiàn)任何疾病。這里先探討第一種情況：當通過一系列檢查發(fā)現(xiàn)了某種疾病時，如何判斷患者的耳鳴與已發(fā)現(xiàn)的疾病之間是否有關(guān)聯(lián)？

2.1 判斷繼發(fā)性耳鳴的原則

臨床上比較容易犯的一個錯誤是，對耳鳴與已發(fā)現(xiàn)疾病的關(guān)聯(lián)性不作進一步考察，想當然地認為耳鳴就是所發(fā)現(xiàn)的疾病引起的。如患者訴說耳鳴，檢查發(fā)現(xiàn)有中耳炎或鼻炎，便認為耳鳴是中耳炎或鼻炎所繼發(fā)的癥狀，而不去考察耳鳴與中耳炎或鼻炎之間究竟是否有關(guān)聯(lián)。實際上，如果仔細詢問病史，很可能發(fā)現(xiàn)患者的中耳炎或鼻炎早已存在多年，而耳鳴是最近才出現(xiàn)的，或者耳鳴早已存在多年，而中耳炎或鼻炎是最近才發(fā)生的，這種情況下用中耳炎或鼻炎解釋耳鳴是很牽強的。

判斷耳鳴與某種疾病之間有無關(guān)聯(lián)，可以參考以下3條原則：第一，耳鳴與該疾病的其它癥狀出現(xiàn)的時間是否一致？如果一致，耳鳴可能是該疾病的癥狀之一，否則耳鳴不一定與該疾病有關(guān)聯(lián)，很可能是并存的兩種疾病。如化膿性中耳炎常有耳內(nèi)流膿、聽力下降等癥狀，如果患者有耳鳴，需進一步詢問耳鳴與耳內(nèi)流膿、聽力下降的發(fā)生時間，如果二者比較接近，耳鳴可能由中耳炎所引起；如果二者發(fā)生時間相差很遠，則耳鳴不一定是中耳炎引起的，很可能另有原因。臨床觀察顯示，在中耳炎患者中，與中耳炎有關(guān)聯(lián)的耳鳴僅占19.75%［10］。第二，耳鳴與該疾病的其他癥狀是否同步進退？如果是，耳鳴可能是該疾病的癥狀之一，否則耳鳴不一定與該疾病有關(guān)聯(lián)。如耳鳴患者，檢查發(fā)現(xiàn)有高血壓，耳鳴是否由高血壓所引起？如果耳鳴隨血壓的波動而減輕或加重，則可認為耳鳴與高血壓有關(guān)聯(lián)；假如耳鳴的輕重與血壓的波動無關(guān)，則應(yīng)認為耳鳴與高血壓是并存的兩種疾病。第三，疾病治愈后，耳鳴是否消失？如耵聹栓塞后可能繼發(fā)耳鳴，如果取出耵聹后耳鳴消失，說明耳鳴是由耵聹栓塞引起；如果取出耵聹后，耳鳴依然存在，則應(yīng)認為耳鳴并非由耵聹栓塞引起，而是兩種并存的疾病。據(jù)我們觀察，耵聹栓塞患者中，發(fā)生與耵聹栓塞相關(guān)聯(lián)的耳鳴僅占16.83%［11］。

如果忽視對耳鳴與已發(fā)現(xiàn)的疾病關(guān)聯(lián)性的考察，輕率地診斷為繼發(fā)性耳鳴，不僅使耳鳴得不到有效的治療，還可能因?qū)︻A(yù)后的誤判而引起醫(yī)療糾紛。

2.2 特殊的繼發(fā)性耳鳴

2.2.1 聽神經(jīng)瘤 聽神經(jīng)瘤容易出現(xiàn)耳鳴及聽力下降。盡管聽神經(jīng)瘤的發(fā)病率并不高，但由于長在顱內(nèi)，可能帶來比較嚴重的后果，因此是耳鳴患者首先需要排除的疾病。為了排除聽神經(jīng)瘤，系統(tǒng)的聽力學(xué)檢查是必要的，如純音測聽、言語測聽、聲導(dǎo)抗測試、耳聲發(fā)射、聽性腦干反應(yīng)等都是必做的檢查項目，一旦高度懷疑為蝸后病變，則需進一步行顱腦MR檢查，如此當不致于漏診聽神經(jīng)瘤。

2.2.2 鼻咽癌 耳鳴并非鼻咽癌的主要癥狀，但鼻咽癌常出現(xiàn)分泌性中耳炎，很多病人易將耳部的堵塞感當成耳鳴，當然也有出現(xiàn)真正的耳鳴者。由于鼻咽癌是一種危及生命的疾病，發(fā)展很快，一旦延誤診斷，后果很嚴重，所以對于以耳鳴為主訴者，應(yīng)常規(guī)檢查鼻咽部以排除鼻咽癌。

2.2.3 突發(fā)性聾 突發(fā)性聾是一種需要及時治療以挽救聽力的疾病，其耳鳴的發(fā)生率達90%，有些人以耳聾為主訴，也有些人以耳鳴為主訴，所以對于發(fā)病時間很短的耳鳴患者，必須同時詢問其聽力情況，結(jié)合聽力學(xué)檢查，以排除突發(fā)性聾。

2.2.4 精神疾病 有些精神疾病患者以耳鳴為主訴，如強迫癥、妄想癥、精神分裂癥等。如果在問診環(huán)節(jié)中懷疑患者有精神疾病的傾向，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診精神科醫(yī)生作進一步診斷及處理，否則有可能導(dǎo)致嚴重的后果。

3 原發(fā)性耳鳴

如果對耳鳴患者通過一系列檢查沒發(fā)現(xiàn)任何疾病，或雖然發(fā)現(xiàn)了一些疾病，但無法確定耳鳴與這些疾病是否有關(guān)聯(lián)，該如何下診斷呢？長期以來，這是一個無解的難題。原發(fā)性耳鳴這一概念的產(chǎn)生，為解決這一難題提供了出路［4，6］。

3.1 原發(fā)性耳鳴的診斷要點

原發(fā)性耳鳴是不能與已知疾病建立明確關(guān)聯(lián)的耳鳴。它可以作為臨床診斷來使用，診斷要點［4］：①符合定義的耳鳴［1］是病人最突出的癥狀而非附帶的癥狀；②耳鳴不是唯一的癥狀，通常還有一些因耳鳴而產(chǎn)生的相關(guān)癥狀，如失眠、煩躁、焦慮不安、憂郁等，并因此而不同程度地影響了患者的情緒、生活和工作等，聽力正?；蛴胁煌潭鹊南陆担虎鄱Q不能用其他已知疾病來解釋。

從這里可以看出，原發(fā)性耳鳴是一個排他性的診斷，即首先需要對耳鳴患者進行詳細檢查，尋找可能有關(guān)聯(lián)的疾病，排除繼發(fā)性耳鳴，只有在無法用其他疾病進行解釋的時候，才能診斷為原發(fā)性耳鳴。

根據(jù)筆者多年的臨床經(jīng)驗，在就醫(yī)的耳鳴患者中，繼發(fā)性耳鳴僅占20%左右，原發(fā)性耳鳴約占80%。診斷為原發(fā)性耳鳴，意味著耳鳴是一個獨立的問題，需要進行專門的病因及發(fā)病機理研究，也需要進行專門的治療。

3.2 了解耳鳴特征

對于原發(fā)性耳鳴而言，耳鳴是最突出的癥狀，從診斷的角度需要了解耳鳴的特征。

耳鳴作為一種聲音，具有聲音的一些基本特征，如音調(diào)、響度、可掩蔽性等。許多患者的耳鳴被描述為一種類似純音的感覺，因此可以利用聽力計進行耳鳴心理聲學(xué)測試，包括耳鳴音調(diào)、響度匹配以及最小掩蔽曲線、殘余抑制試驗等［3］，以便了解患者的耳鳴特征。了解耳鳴特征有3個方面的意義：一是進一步確認患者耳鳴的存在；二是便于向患者解釋病情；三是對聲音治療的選擇有一定的參考作用。

由于耳鳴是一種虛幻的聲音感覺，有些患者很難準確地描述其耳鳴［1］，也有些患者的感覺并非類似于純音或窄帶及寬帶噪聲，還有少數(shù)患者同時存在數(shù)種聲響的感覺，因此，并非所有的耳鳴患者都可以通過聽力計進行成功的匹配而獲得耳鳴的聲音特征。

3.3 評估耳鳴嚴重程度

評估疾病的嚴重程度也是診斷必須完成的工作。對于繼發(fā)性耳鳴來說，耳鳴屬于其它疾病的一種癥狀，需要評估的是該疾病的嚴重程度，而不是耳鳴的嚴重程度。只有原發(fā)性耳鳴將耳鳴作為一種獨立的疾病看待時，才需要評估耳鳴的嚴重程度。

合理評估耳鳴嚴重程度，有利于給治療決策提供參考及便于評價治療效果。因此，對于臨床醫(yī)生而言，患者的每一次就診，都需要進行嚴重程度評估，這需要一個適合于在繁忙的門診工作中隨時可以使用的耳鳴評估工具。譯自國外的耳鳴自評量表大多較為復(fù)雜［12］，不僅填寫費時，而且自填結(jié)果的可靠性并不理想［13］，若反復(fù)填寫更容易引起患者的厭倦而使結(jié)果的可靠性進一步降低，實際上在耳鳴門診中很少作為每次就診的常規(guī)使用。筆者在10多年的耳鳴臨床實踐中研發(fā)出來的耳鳴評估量表［14］，具有全面而簡潔、準確而可靠且使用方便的特點，在常規(guī)病史詢問中通過6個關(guān)鍵問題的醫(yī)患交流，可以很快對耳鳴程度作出比較準確的評估，從而使每一次就診都能有一個耳鳴程度的評估記錄，適合于在耳鳴門診作為評估工具常規(guī)使用［15］。

4 小結(jié)

“神經(jīng)性耳鳴”是一個不規(guī)范的俗稱，應(yīng)避免作為臨床診斷。對以耳鳴為主訴者，應(yīng)進行耳科及全身檢查，對檢查結(jié)果與耳鳴的關(guān)聯(lián)性作出判別，在排除繼發(fā)性耳鳴后，可作出原發(fā)性耳鳴的診斷，并進一步了解耳鳴特征及評估耳鳴嚴重程度。這就是基本的耳鳴診斷思路（見圖1）。