手勢引導(dǎo)對言語失用伴口顏面失用的臨床療效觀察

陸云 雷斌， 冉軍 劉麗君

LU Yun， LEI Bin， RAN Jun， LIU Li-Jun

1 引言

言語失用（apraxia of speech，AOS）是言語運(yùn)動計劃和/或編程障礙導(dǎo)致的一種運(yùn)動性言語障礙。其特點是語音速度減慢，音位錯誤，韻律異常等[1～3]?？陬伱媸в檬窃诜茄哉Z狀態(tài)下，與言語產(chǎn)生活動有關(guān)的肌肉自發(fā)活動存在，但舌、唇、喉、咽、頰肌自主運(yùn)動困難。言語失用、口顏面失用是大部分患者言語功能恢復(fù)的阻礙，部分患者口語表達(dá)功能停滯不前，甚至形成刻板語言，較多患者失去表達(dá)能力，嚴(yán)重影響其正常生活和人際交往。目前，國內(nèi)外針對言語失用、口顏面失用的治療主要有構(gòu)音運(yùn)動學(xué)方法、速率和/或節(jié)奏控制法、替代/增加交流法、系統(tǒng)內(nèi)的易化/重組等方法[4]。其中構(gòu)音運(yùn)動學(xué)療法和速度/節(jié)律干預(yù)治療法有較多的證據(jù)支持[5]。經(jīng)過多年臨床治療經(jīng)驗總結(jié)及對此類患者功能障礙特點的觀察研究，筆者發(fā)現(xiàn)手勢引導(dǎo)運(yùn)用與言語失用、口顏面失用的臨床效果較佳。

2 方法

2.1 被試

選取2014年02月～2019年7月同濟(jì)大學(xué)附屬養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科收治的30例腦卒中患者，經(jīng)中康版口顏面失用、言語失用評估量表評估結(jié)合AOS診斷特征[4]，診斷為言語失用并伴有口顏面失用。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①意識清楚，病情穩(wěn)定，可耐受0.5～1 h的評定和治療；②經(jīng)AOS診斷特征及中康版口顏面失用、言語失用評估量表評估結(jié)合診斷為口顏面失用和言語失用的患者；③患者發(fā)音困難、或無發(fā)聲、或刻板語言、或僅會發(fā)極少個音，對單個字復(fù)述困難；④病程2個月～2年；⑤患者年齡30～75歲；⑥自愿參加，家屬簽訂知情同意書；⑦符合全國第4屆腦血管病會議修訂的各類腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱影像學(xué)檢查結(jié)果確診。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能完成檢測患者；②存在精神障礙或嚴(yán)重心理問題者；③有較嚴(yán)重的視覺或聽覺障礙者；④存在較明顯的身體疼痛者；⑤不能堅持4周訓(xùn)練者；⑥病例已入組但存在誤診、漏診者。

根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法將患者分為試驗組和對照組，兩組間性別、年齡、病程、卒中類型均無顯著性差異(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 治療過程

參考2004～2012年經(jīng)研究證實有效的治療方法[5]制訂治療方案。根據(jù)需要設(shè)置20套治療素材，試驗組與治療組素材統(tǒng)一。

試驗組在對照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上，涉及口面及舌相關(guān)運(yùn)動時引入手勢指導(dǎo)和誘發(fā)口部及舌運(yùn)動。如“媽（a）”的發(fā)音可配合拇指對中指作張合動作（除拇指外四指并攏）；“我”的發(fā)音配合五指緊縮相靠至張開的動作變化過程。涉及音調(diào)變化的可做類似音樂指揮樣起伏變化動作，如“八”可手指從左向右畫一條平線樣動作，“爸”可做手指由上向下用力下滑動作，并配合相應(yīng)聲音引導(dǎo)患者發(fā)聲。增加患者對發(fā)音過程的理解并運(yùn)用到發(fā)音過程中。

對照組治療進(jìn)行常規(guī)言語失用治療。利用視覺、聽覺、觸覺多途徑綜合刺激，結(jié)合運(yùn)動力學(xué)，通過示范構(gòu)音器官位置提供目標(biāo)音發(fā)音方式、接觸位置、下頜開放程度、構(gòu)音方法等的感覺輸入[6]。治療中根據(jù)言語失用患者完成單音節(jié)單次復(fù)述較多音節(jié)單次復(fù)述、多音節(jié)多次復(fù)述相對容易的特征[7]，并參考漢語拼音組合規(guī)律，遵循由易到難、由簡到繁、循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行訓(xùn)練。

2.3 測試工具

參考運(yùn)動性言語評估量表（m o t o r s p e e c h evaluation，MSE）將中康版言語失用評估量表中增加單音節(jié)單次復(fù)述“a…”“u…”“i…”，單音節(jié)多次復(fù)述“a、a、a”“u、u、u”“i、i、i”兩項評估，評估使用音節(jié)延用量表內(nèi)音節(jié)，其他項目使用表中原來項目?？陬伱媸в迷u分標(biāo)準(zhǔn)：自我完成復(fù)述3分，模仿口型完成復(fù)述2分，摸索不能完成1分。言語失用評分標(biāo)準(zhǔn)：自我完成3分，模仿看口型完成復(fù)述2分，存在替換、語序錯誤1分，模仿摸索不能完成0分。依此在治療前后分別對患者單音節(jié)單次復(fù)述、單音節(jié)多次復(fù)述、多音節(jié)多次復(fù)述、詞語、短句復(fù)述各項功能進(jìn)展進(jìn)行評估比較。漢語拼音400音節(jié)表評估，每個音節(jié)1分。

2.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，口顏面失用、言語失用評估量表得分情況，漢語拼音400音節(jié)評估表等數(shù)據(jù)，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 試驗組與對照組治療前后言語失用、口顏面失用、音節(jié)習(xí)得比較

治療前兩組患者言語失用、口顏面失用、音節(jié)表評分組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，治療后兩組患者上述指標(biāo)較治療前極顯著提高(P＜0.01)，且治療后試驗組患者的改善幅度較顯著，與對照組間差異均具有統(tǒng)計學(xué)義(P＜0.05)，見表2，3。

3.2 試驗組與對照組口部運(yùn)動功能改善情況比較

治療前兩組患者鼓腮、縮唇、吹氣、擺舌頭、砸唇、吹口哨差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，治療后試驗組患者鼓腮、縮唇、吹氣、擺舌頭、砸唇較治療前有極顯著提高(P＜0.01)，吹口哨改善不明顯（P＞0.05），對照組治療后吹氣、擺舌頭較治療前極顯著提高（P＜0.01），縮唇、鼓腮、砸唇、吹口哨改善不明顯（P＞0.05）。試驗組患者較對照組吹氣的改善幅度較顯著，差異均具有統(tǒng)計學(xué)義(P＜0.05)。相較于常規(guī)治療，輔以手勢引導(dǎo)可以加快患者對鼓腮、砸唇、吹氣等基本口面部運(yùn)動的掌握，提高口部運(yùn)動控制能力，見表4～6。

表2 治療前后兩組患者口顏面失用、言語失用情況比較

表3 治療前后兩組患者音節(jié)評估情況比較

表4 治療前后兩組患者鼓腮、縮唇情況比較

表5 治療前后兩組患者吹氣、擺舌頭情況比較

表6 治療前后兩組患者砸唇、吹口哨情況比較

3.3 治療前后兩組患者復(fù)述功能比較

治療前兩組患者單音節(jié)單次復(fù)述、單音節(jié)多次復(fù)述、多音節(jié)多次復(fù)述、詞語、詞組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，治療后試驗組患者單音節(jié)單次復(fù)述，單音節(jié)多次復(fù)述、多音節(jié)多次復(fù)述、詞語復(fù)述較治療前顯著提高(P＜0.05)，短句復(fù)述改善不明顯（P＞0.05），對照組治療后單音節(jié)單次復(fù)述，單音節(jié)多次復(fù)述較治療前顯著提高（P＜0.05），多音節(jié)多次復(fù)述、詞語復(fù)述、短句復(fù)述改善不明顯（P＞0.05）。試驗組患者較對照組單音節(jié)單次復(fù)述、單音節(jié)多次復(fù)述、多音節(jié)多次復(fù)述的改善幅度較顯著，差異均具有統(tǒng)計學(xué)義(P＜0.05)。顯示試驗組口語表達(dá)中單音節(jié)單次復(fù)述、單音節(jié)多次復(fù)述、多音節(jié)多次復(fù)述、詞語復(fù)述較對照組有顯著改善，說明手勢引導(dǎo)對于重度口顏面失用、言語失用患者治療的有效性，見表7～9。

4 討論

4.1 臨床應(yīng)用與可信性分析

語言與手勢運(yùn)動系統(tǒng)在神經(jīng)解剖學(xué)上具有相關(guān)性[8，9]。在沒有有聲語言前，人類通過手勢進(jìn)行交流。語言發(fā)展逐漸從手勢動作向口部運(yùn)動轉(zhuǎn)移。鏡像神經(jīng)元的發(fā)現(xiàn)[10]提供了動作執(zhí)行和識別間的聯(lián)系[11，12]，為運(yùn)動理解提供了可能的神經(jīng)基礎(chǔ)[13，14]。Broca區(qū)具有對語言組塊和序列進(jìn)行分級處理和嵌套功能[15]，統(tǒng)一語言的不同方面[16]或綁定含義和符號[17]，包含手部運(yùn)動和與言語有關(guān)的行為[18]，同時控制手部和口部活動[19，20]，參與手勢和言語信號間的轉(zhuǎn)移，是兩類信號轉(zhuǎn)移的生理基礎(chǔ)[21，22]。Broca的44區(qū)對復(fù)雜的手部運(yùn)動、感覺運(yùn)動學(xué)習(xí)及相關(guān)運(yùn)動的整合也有幫助[23]。發(fā)音和手勢動作的表達(dá)在大腦額葉和頂葉區(qū)域的重疊，可將手勢與發(fā)音運(yùn)動結(jié)合研究[24，25]，舌的運(yùn)動與手的運(yùn)動具有相同的方向動作規(guī)劃過程[26]，語言復(fù)述和手勢動作間存在很強(qiáng)的聯(lián)系[27]。單春雷等[28]發(fā)現(xiàn)手動作觀察對失語癥患者的治療有較好的療效。Bohn等[29]認(rèn)為手勢動作比語言等其他符號更容易理解。

表7 治療前后兩組單音節(jié)單次復(fù)述、單音節(jié)多次復(fù)述比較

表8 治療前后兩組患者多音節(jié)多次復(fù)述比較

表9 治療前后兩組詞語、短句復(fù)述比較

本試驗基于言語發(fā)音與手勢運(yùn)動在解剖學(xué)上的相關(guān)性，根據(jù)臨床經(jīng)驗，利用手勢結(jié)合言語運(yùn)動計劃編程過程特征、速度節(jié)律控制、語音發(fā)音特點等因素，從視覺、聽覺、觸覺、運(yùn)動學(xué)多途徑刺激，示范構(gòu)音器官位置、目標(biāo)音發(fā)音方式、下頜開放程度、構(gòu)音方法等。利用擴(kuò)大夸張的動作，幫助患者理解發(fā)音動作、口型變化、舌運(yùn)動、音調(diào)變化等。通過手勢動作的快慢、動作幅度、順序等讓患者更容易控制發(fā)音節(jié)奏、韻律、協(xié)調(diào)性等，從而改善患者言語功能狀態(tài)。

4.2 手勢引導(dǎo)言語失用、口顏面失用患者恢復(fù)特點及治療總結(jié)

在治療過程中需注意以下幾點：放慢語速、延長首音、強(qiáng)調(diào)重音及音調(diào)變化、控制節(jié)奏、做好反饋等，分解每個發(fā)音過程，教會患者發(fā)音動作。大部分重度言語失用患者學(xué)習(xí)存在先難后易的現(xiàn)象，即大部分重度患者起初僅有單個刻板語發(fā)音，或無有意義音節(jié)，或極少個發(fā)音，甚至無法自主發(fā)聲。開始進(jìn)行音節(jié)練習(xí)時普遍學(xué)習(xí)速度較慢，單個口型運(yùn)動都需要多次嘗試、多次重復(fù)練習(xí)。當(dāng)患者習(xí)得幾個音節(jié)發(fā)音方法后，口部運(yùn)動控制能力將有所改善，對構(gòu)音方式、位置控制能力也相對提高，之后再進(jìn)行新的音節(jié)學(xué)習(xí)則相對容易。習(xí)得音節(jié)越多，對發(fā)音時口部運(yùn)動的控制越好，當(dāng)單個音節(jié)掌握較熟練，再進(jìn)行以此音節(jié)起始的一類音節(jié)的訓(xùn)練，之后再進(jìn)行音節(jié)組合、詞語學(xué)習(xí)也更加容易，且習(xí)得后音節(jié)相關(guān)的發(fā)音準(zhǔn)確率明顯改善。部分患者在掌握一定詞匯后出現(xiàn)自主言語表達(dá)。為后續(xù)言語功能恢復(fù)提供了可能性，打下了良好的基礎(chǔ)。這是一個良性的促進(jìn)作用，患者掌握的音節(jié)、詞語如滾雪球般越積越多，信心不斷增強(qiáng)，交流的欲望也越來越強(qiáng)。

4.3 本試驗成果與不足

本研究結(jié)果顯示，手勢引導(dǎo)可明顯改善患者言語失用和口顏面失用，證實手勢引導(dǎo)較常規(guī)治療能更好的改善患者言語功能，在臨床康復(fù)訓(xùn)練中具有較高的療效。試驗結(jié)果也顯示短句復(fù)述兩組均改善不明顯，且兩組無顯著差異，兩組患者口語表達(dá)功能均未能達(dá)到短句水平?？紤]與本次試驗入組患者均為重度有關(guān)，治療時間較短，未進(jìn)行長期治療效果的觀察，詞組、短句等評估結(jié)果在治療后期方可得到體現(xiàn)，后續(xù)可增加入組樣本量，以及進(jìn)行長期治療結(jié)果的觀察，進(jìn)一步研究探討。本試驗使用手勢動作為治療師經(jīng)過多年治療經(jīng)驗總結(jié)所得，需對參與試驗的治療者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，考慮實際臨床應(yīng)用，后續(xù)可進(jìn)行視頻錄制方便臨床使用。