不同頻率重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療Wernicke失語患者的個(gè)案報(bào)告

陳柱 徐倩 單春雷

CHEN Zhu， XU Qian， SHAN Chun-lei

1 引言

流行病學(xué)表明我國(guó)約1/3的中風(fēng)患者存在失語癥[1]，這種語言障礙是由負(fù)責(zé)語言功能的大腦區(qū)域損傷造成，可影響一種或多種交流功能，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和社會(huì)參與。目前，改善中風(fēng)患者語言功能的治療方法不少，但其作用往往較局限[2]。近幾年的研究報(bào)道，經(jīng)顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）在失語癥中的應(yīng)用獲得了肯定療效[3～5]。多應(yīng)用低頻抑制健側(cè)或高頻興奮患側(cè)的方式進(jìn)行非流利性失語治療，少有低頻和高頻治療在失語癥中的對(duì)照性療效比較，而在流利性失語中的治療則更少。本文就不同頻率重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療Wernicke失語患者的個(gè)案進(jìn)行觀察報(bào)道。

2 方法

2.1 被試

個(gè)案1，韓某，女，64歲，高中文化，右利手，上海人（發(fā)病前語言以上海方言為主），來自上海市第二康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科?；颊哂?018年12月突發(fā)腦卒中，表現(xiàn)為言語不清，伴右側(cè)肢體無力，無聽力、視力障礙。查頭顱CT顯示，左側(cè)頂、顳葉部分梗死?？紤]腦梗死明確，予抗血小板、腦保護(hù)、脫水等治療。初次接觸患者在腦卒中發(fā)作后5周。

個(gè)案2，徐某，女，64歲，高中文化，右利手，上海人（發(fā)病前語言以上海方言為主），來自上海市第二康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科。患者于2019年4月突發(fā)腦卒中，表現(xiàn)為言語不清，伴右側(cè)肢體無力。查頭顱CTA顯示，左側(cè)勁內(nèi)動(dòng)脈虹吸部小鈣斑，左側(cè)大腦中動(dòng)脈MI-M2段管壁毛糙，管腔狹窄，即行DSA+左側(cè)大腦中動(dòng)脈取栓術(shù)，術(shù)中見左側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段閉塞。術(shù)后核磁影像顯示患者大腦左側(cè)顳葉受損，診斷為左側(cè)顳葉上腦梗死?？紤]腦梗死明確，予抗血小板、腦保護(hù)、脫水等治療。初次接觸患者在發(fā)病4周左右。

兩患者均處于疾病恢復(fù)早期，意識(shí)清楚，肢體活動(dòng)恢復(fù)良好，能緩慢獨(dú)立行走，雙臂均能活動(dòng)。以上2個(gè)案均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過頭顱影像學(xué)檢查證實(shí)，且從語言表現(xiàn)來看，患者總體表現(xiàn)為流利型失語癥（fluent aphasia），通過WAB判定為流利性失語[6]。本研究通過上海市第二康復(fù)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，治療前向受試者介紹治療計(jì)劃，受試者均簽署TMS知情同意書。

2.2 評(píng)估測(cè)試

在治療前及每周治療末，通過自然交談、西方失語成套測(cè)驗(yàn)（western aphasia battery，WAB）進(jìn)行隨訪，記錄AQ值并采集評(píng)估過程中患者的語音資料。在治療前及治療4周后通過蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）評(píng)估患者認(rèn)知功能?？紤]個(gè)案的語言背景，評(píng)估中使用普通話及滬語進(jìn)行。評(píng)估過程中，著重記錄個(gè)案在自發(fā)言語、聽理解、復(fù)述、命名評(píng)測(cè)中的語言表現(xiàn)。

失語患者因溝通不暢，易激惹，故評(píng)估過程中，應(yīng)引導(dǎo)患者正性情緒，確保評(píng)估結(jié)果的客觀準(zhǔn)確。評(píng)估中應(yīng)及時(shí)發(fā)掘患者殘存功能，為后續(xù)治療提供著手點(diǎn)。

2.3 治療方法

2.3.1 針對(duì)性語言訓(xùn)練 對(duì)2 例發(fā)病1 月余的Wernicke失語患者進(jìn)行語言針對(duì)治療。采用評(píng)估患者功能、建立治療著手點(diǎn)，方案循序漸進(jìn)的策略。個(gè)案對(duì)文字和手勢(shì)動(dòng)作的反應(yīng)優(yōu)于對(duì)語音的反應(yīng)，簡(jiǎn)單的閱讀理解（看詞指認(rèn)）和補(bǔ)字在提示下能完成，提供視覺文字刺激后患者的命名正確率提高。故治療前先通過手勢(shì)語言、文字等視覺通路的輸入誘導(dǎo)患者了解并接受治療，隨后根據(jù)患者殘存的語言及部分書寫功能為切入點(diǎn)進(jìn)行常規(guī)語言訓(xùn)練[7，8]，利用文字-言語的途徑，從文字-字形分析-字形輸入詞典-語音輸出詞典-語音輸出緩沖-言語誘導(dǎo)患者進(jìn)行口語表達(dá)、命名，同時(shí)配合聽指認(rèn)、旋律語調(diào)治療（melodic intenation therapy，MIT）、復(fù)述、Rosenbek八步法等進(jìn)行訓(xùn)練，并對(duì)家屬進(jìn)行宣教。針對(duì)性選擇語言訓(xùn)練方法：（1）言語語言訓(xùn)練（speech-language therapy，SLT）：包括發(fā)音器官放松和功能訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、語言矯治及復(fù)述、命名、圖片描述，聽指認(rèn)及指令執(zhí)行等。（2）Rood技術(shù)：利用各種刺激，如視覺、聽覺、觸覺以及環(huán)境等各種刺激源引發(fā)患者主動(dòng)及被動(dòng)反應(yīng)，促進(jìn)患者交流。（3）交流促進(jìn)法：治療師鼓勵(lì)患者采用書寫、補(bǔ)寫、手勢(shì)、表情姿勢(shì)等進(jìn)行平等的信息傳遞和交流。（4）程序?qū)W習(xí)法：借助操作簡(jiǎn)單的應(yīng)用程序?qū)κдZ癥患者進(jìn)行訓(xùn)練，主要包括語言認(rèn)知訓(xùn)練系統(tǒng)，計(jì)算機(jī)輔助設(shè)備等。（5）旋律語調(diào)法（MIT）：運(yùn)用重音、音調(diào)和旋律模式，使用患者熟悉的富有韻律的句子進(jìn)行誘導(dǎo)吟誦訓(xùn)練，可用諺語，歇后語等，也可用《東方紅》的旋律表達(dá)字詞或正常語言。治療時(shí)間為40 min，1次/天，每周5天，持續(xù)4周。

2.3.2 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療 患者首次進(jìn)行治療前，需測(cè)定靜息運(yùn)動(dòng)閾值(resting motor threshold，RMT），并據(jù)此選擇刺激強(qiáng)度和刺激頻數(shù)。采用武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司的“YRD CCY型磁場(chǎng)刺激儀(型號(hào)YRD CCY-1）”。采用“A-B-A-B”實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，在患者完成常規(guī)語言訓(xùn)練后進(jìn)行rTMS治療（4周，每周1個(gè)方案，每天1次，共20次）。經(jīng)顱磁刺激采用“8”字形線圈，以90%的健側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位閾值（RMT）刺激Wernicke區(qū)。其中A方案：刺激部位L-Wernicke區(qū)，10 Hz，1200個(gè)；B方案：刺激部位R-Wernicke區(qū)，1 Hz，1200個(gè)。A-B方案之間有2天洗脫期。

3 結(jié)果

3.1 自然交談表現(xiàn)

通過語音記錄前后對(duì)比，2例患者答非所問、無目標(biāo)詞滔滔不絕表達(dá)的現(xiàn)象均明顯減少，實(shí)質(zhì)詞表達(dá)增加，家屬反應(yīng)聽理解和語言輸出改善明顯。2例患者4周后的言語語言功能自評(píng)量表“明顯進(jìn)步”勾選率分別為80%和90%。治療4周后，使用上海方言進(jìn)行WAB評(píng)估時(shí)，患者的聽理解和自主表達(dá)表現(xiàn)更好，推測(cè)rTMS的4周治療亦有助于激發(fā)優(yōu)勢(shì)語言（習(xí)慣性語言）的表達(dá)和理解。

3.2 患者語言及認(rèn)知量表評(píng)估

2例患者語言及認(rèn)知量表分值見表1、表2。

4 討論

經(jīng)顱磁刺激（TMS）是一種用于調(diào)節(jié)和干預(yù)大腦功能的物理方法。通過在頭顱附近放置導(dǎo)電線圈，利用數(shù)毫秒內(nèi)快速變化的電流進(jìn)而產(chǎn)生可以穿透頭皮及頭骨的變化磁場(chǎng)，通過磁場(chǎng)使線圈下方的局部大腦皮質(zhì)(面積約3 cm2，深度約2 cm) 產(chǎn)生持續(xù)數(shù)百微秒的電流并激活相應(yīng)區(qū)域皮質(zhì)及皮質(zhì)下神經(jīng)元軸突[9]。Rosa總結(jié)分析了數(shù)千例應(yīng)用rTMS治療的病例，只有6例出現(xiàn)一過性癇性發(fā)作，故認(rèn)為rTMS是一種安全無創(chuàng)的技術(shù)[10]。韋尼克氏失語癥也稱感覺性失語癥，由大腦優(yōu)勢(shì)側(cè)顳上回后部(wernicke區(qū))[11]病變引起。語言整體狀況表現(xiàn)為患者聽覺正常，但不能理解別人和自己的講話，屬于嚴(yán)重聽理解障礙；口語表達(dá)為流利型，發(fā)音和語調(diào)基本正常，但缺乏有意義的詞句；復(fù)述和命名方面有障礙；閱讀、書寫方面也存在障礙。使用rTMS治療Wernicke失語應(yīng)遵循腦卒中后大腦的恢復(fù)機(jī)制。

4.1 失語癥大腦恢復(fù)機(jī)制

卒中后失語的恢復(fù)過程是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，涉及到兩個(gè)半球的各種可塑性變化。腦卒中后失語癥（post stroke aphasia，PSA）患者語言網(wǎng)絡(luò)是動(dòng)態(tài)變化的：急性期雙側(cè)大腦半球激活均很弱；亞急性期雙側(cè)大腦半球激活顯著增強(qiáng)，且峰值位于右側(cè)額下回；慢性期則以左側(cè)大腦半球激活為主。表明大腦半球語言功能恢復(fù)是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程[12]。

腦卒中后觀察到的兩種主要腦重組模式：包括左側(cè)大腦半球梗塞周圍皮質(zhì)區(qū)的神經(jīng)重組和再募集，以及右側(cè)對(duì)應(yīng)（類似位置）大腦區(qū)域的激活代償或輔助。簡(jiǎn)而言之，既可以利用損傷區(qū)域的半球內(nèi)招募機(jī)制進(jìn)行患側(cè)興奮性刺激，也可以利用左右半球同源語言區(qū)域的經(jīng)胼胝體相互作用進(jìn)行患側(cè)興奮性刺激或者健側(cè)同源區(qū)的抑制性刺激[13]，從而促進(jìn)大腦可塑性發(fā)展，促進(jìn)語言功能的恢復(fù)。

4.2 經(jīng)顱磁刺激在Wernicke失語中的應(yīng)用

不同頻率的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（r e p e t i t i v e transcranial magnetic stimulation，rTMS）可以對(duì)神經(jīng)組織起到興奮或抑制作用，這是rTMS改善腦失衡狀態(tài)的作用機(jī)制[14～16]。研究證實(shí)，rTMS在治療卒中后失語癥方面起著積極有效的作用。不管是低頻還是高頻，選擇合理的腦區(qū)進(jìn)行刺激均獲得療效[17]。神經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)腦卒中后失語患者的語言區(qū)皮質(zhì)血流降低，而右側(cè)半球相應(yīng)語言區(qū)活性異常增加。左側(cè)顳上回后部（Wernicke區(qū)）是關(guān)鍵的語義加工腦區(qū)，利用大腦恢復(fù)機(jī)制以及可塑性變化，盡管大腦病變會(huì)對(duì)病變部位造成不可逆轉(zhuǎn)的損傷，但可以通過TMS手段激活相關(guān)功能區(qū)。有研究表明[18]，Wernicke失語的預(yù)后與受損部位和范圍密切相關(guān)，頭顱CT掃描若未累及左顳葉前下方及左顳中回者預(yù)后較佳，反之，預(yù)后不良。已有研究把健側(cè)顳上回后部作為低頻rTMS刺激部位，改善交叉性失語癥患者的聽理解、言語表達(dá)能力的報(bào)道[19]。選擇右側(cè)顳上回后部作為刺激部位的研究多為病例報(bào)道，缺少隨機(jī)對(duì)照研究，其促進(jìn)失語癥恢復(fù)的具體機(jī)制尚不明確。研究表明，左顳上回皮層與Wernicke失語癥患者的語言處理和改善理解有關(guān)，通過tDSC的右側(cè)陰極刺激能更好的改善聽理解能力[20]。

表1 個(gè)案1語言及認(rèn)知量表（分）

表2 個(gè)案2語言及認(rèn)知量表（分）

在Wernicke失語癥發(fā)生早期，基于大腦恢復(fù)機(jī)制，采用“扶正祛邪”策略幫助大腦達(dá)到重新平衡，是治療的著手點(diǎn)。本研究以認(rèn)知語言加工模型為出發(fā)點(diǎn)，對(duì)早期重度感覺性失語患者進(jìn)行針對(duì)性語言訓(xùn)練，在此基礎(chǔ)上，實(shí)施rTMS神經(jīng)調(diào)控治療，顯著改善了患者的命名、聽理解、復(fù)述以及認(rèn)知功能。特別是治療前兩周，進(jìn)步顯著。

5 結(jié)論

本研究主要得出以下結(jié)論：（1）在Wernicke失語損傷早期，雙側(cè)大腦激活均不強(qiáng)的情況下，先使用rTMS高頻刺激左側(cè)Wernicke區(qū)，AQ值大幅提高，可提高患者語言功能；（2）隨之低頻刺激健側(cè)Wernicke區(qū)，抑制健側(cè)相應(yīng)腦區(qū)的激活，從而更有利于優(yōu)勢(shì)大腦繼續(xù)保持激活重塑。（3）從治療過程中的結(jié)果分析推測(cè)高頻rTMS相較于低頻rTMS可能更好的改善聽理解以及復(fù)述功能，兩者在命名以及自發(fā)言語功能方面并無顯著差異。（4）介入時(shí)機(jī)相對(duì)早，配合度好，預(yù)后效果更佳；下一步我們將擴(kuò)大樣本量、完善實(shí)驗(yàn)方案進(jìn)行不同頻率重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療失語癥的隨機(jī)對(duì)照研究，探討針對(duì)性治療不同方面語言障礙的機(jī)制和治療方法。