應(yīng)用直立傾斜試驗(yàn)及密切隨訪作為反射性暈厥患者療效評價(jià)及預(yù)后判斷

黃玉

摘要：暈厥是臨床常見癥狀，其中反射性暈厥（Reflex syncope）占70% ～80%，是最常見的暈厥類型。直立傾斜試驗(yàn)（head-up tilt test HUTT）是目前診斷反射性暈厥的重要方法，能明確患者具體暈厥病因，并進(jìn)一步分類細(xì)化診斷分型。目前國內(nèi)對個(gè)體化的治療、療效評價(jià)及預(yù)后判斷尚無統(tǒng)一系統(tǒng)性的分析，缺乏全國性的診療指南或指導(dǎo)意見。

關(guān)鍵詞： 反射性暈厥;直立傾斜試驗(yàn);密切隨訪

【中圖分類號】R-01?? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A??? 【文章編號】2107-2306（2020）02-298-01

暈厥是一種常見病癥，該病間斷發(fā)作，病因受到多方因素影響，導(dǎo)致診斷相對而言比較困難，發(fā)作可能導(dǎo)致嚴(yán)重的創(chuàng)傷，在心理上給患者帶來恐懼和焦慮，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。

1907年 Gowers首次提出"vaso-vagal用來描述與血管舒縮神經(jīng)痙攣有關(guān)的一系列不適癥狀，并命名為 “不明原因暈厥”。1917年Mackenzie開始研究傾斜試驗(yàn)對人體血流動(dòng)力學(xué)的影響，1986年Kenny首次報(bào)告將其用于評價(jià)不明原因暈厥。1932年Lewis重新定義了血管迷走性暈厥強(qiáng)調(diào)血管（vaso）與迷走神經(jīng)（vagal）都參與。歐洲心臟病學(xué)會于2018年3月19日，ESC 頒布了第4版暈厥診斷與管理指南（以下簡稱《2018 年指南》），并同步發(fā)表于《歐洲心臟雜志》上。暈厥的發(fā)病率有明顯的年齡和性別差異，青少年和老年人是高發(fā)人群，女性較男性發(fā)病率高。在美國，暈厥大約占住院患者的6% 和急診患者的1%-3%，20%-50% 的成人一生中都經(jīng)歷1 次或2 次暈厥。暈厥的發(fā)病率存在2 個(gè)高峰年齡組，分別為青少年和老年，占所有兒科急診患兒的1%。在這些暈厥事件中除了小部分能夠得到明確診斷，其余的患者只能被劃入 “不明原因暈厥”，事實(shí)上其中的大部分患者都屬于反射性暈厥。

臨床上不明原因暈厥患者，70-80%以上是由反射性暈厥引起，包括血管迷走性暈厥、體位性心動(dòng)過速綜合征、直立性低血壓、直立性高血壓、境遇性暈厥、頸動(dòng)脈竇敏感綜合征等。直立傾斜實(shí)驗(yàn)作為近年來發(fā)展起來的一種新型檢查方法，原理是通過誘發(fā)暈厥而做出診斷，并進(jìn)一步作出明確分型，是目前公認(rèn)的診斷反射性暈厥的主要手段。為了規(guī)范我國HUTT 的檢查方法，提高相關(guān)類型暈厥的診斷水平，中國心臟聯(lián)盟暈厥、中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會兒童暈厥專業(yè)委員會攜手中國循環(huán)雜志社等多家專業(yè)機(jī)構(gòu)組織及相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，?016年討論并制定了《直立傾斜試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作流程中國專家推薦意見》，規(guī)范我國直立傾斜實(shí)驗(yàn)方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)、適應(yīng)癥及禁忌癥，期望提高相關(guān)類型暈厥的診斷水平。

暈厥是指一過性全腦血液低灌注導(dǎo)致的短暫意識喪失，特點(diǎn)為發(fā)生迅速、一過性、自限性，并能夠完全恢復(fù)。暈厥最常見的原因有心源性、腦源性和反射性。反射性暈厥指各種刺激通過神經(jīng)反射，引起血管擴(kuò)張及心動(dòng)過緩，表現(xiàn)為短暫的意識喪失，能自行恢復(fù)，無神經(jīng)定位體征的一種綜合征。由于此類暈厥的發(fā)生機(jī)制不同，表現(xiàn)形式各異，所以，早期診斷并對暈厥患者及時(shí)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，篩選出高?；颊?，顯得十分重要。近2-3年來我國針對反射性暈厥的防治工作雖然取得了長足的進(jìn)步，但尚未實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)評估，缺乏心理輔導(dǎo)，患者得不到規(guī)范化的治療及康復(fù);隨訪管理執(zhí)行不足，未能在個(gè)體化治療、隨訪、評估上形成統(tǒng)一認(rèn)識。因此，在預(yù)防、教育、治療、管理等各個(gè)環(huán)節(jié)存在諸多迫切需要解決的問題。

反射性暈厥的患者，自主神經(jīng)代償性反射受到抑制，不能維持正常的心率和血壓，加上直立傾斜位時(shí)心室容量減少，交感神經(jīng)張力增加。特別是在伴有異丙腎上腺素的正性肌力作用時(shí)，使充盈不足的心室收縮明顯增強(qiáng)，此時(shí)，刺激左心室后壁的感受器，激活迷走神經(jīng)傳入纖維，沖動(dòng)傳入中樞，引起縮血管中樞抑制，而舒血管中樞興奮，導(dǎo)致心動(dòng)過緩和/或血壓降低，使腦血流量減少，引起暈厥。通過HUTT明確診斷后，針對不同分型的患者進(jìn)行健康宣教和適當(dāng)鍛煉、改善生活習(xí)慣、注意預(yù)防誘因等積極干預(yù)后，可大大降低暈厥危害的發(fā)生;由于反射性暈厥是一種自主神經(jīng)系統(tǒng)暫時(shí)的功能失調(diào)，一般無器質(zhì)性疾病，如能早起診斷并進(jìn)行干預(yù)，一般預(yù)后較好，所以及時(shí)正確的診斷是最為重要的。對于隨訪中出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者，復(fù)查HUTT并進(jìn)一步對患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層評估，制定下一步治療方案。通過密切隨訪、必要的復(fù)查、臨床治療，綜合評估HUTT對反射性暈厥的個(gè)體化治療的可行性及對反射性暈厥患者的療效評價(jià)及預(yù)后判斷的價(jià)值。

對反射性暈厥患者，目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一治療方案及防治標(biāo)準(zhǔn)，但多數(shù)共識是以預(yù)防為主，因此最為重要的是及時(shí)診斷及危險(xiǎn)分層，給予患者明晰的報(bào)告解讀，及時(shí)的心理輔導(dǎo)，適時(shí)的健康教育，以期達(dá)到預(yù)防暈厥復(fù)發(fā)和相關(guān)損傷，改善患者預(yù)后的目的。如能在在檢查后的3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月分別對患者進(jìn)行隨訪，加強(qiáng)干預(yù)，應(yīng)該可獲得較好預(yù)后。隨訪方式可以是面診，微信、電話隨訪等方式，收集患者診療維度、心理維度、生理維度和社會維度等多維度數(shù)據(jù)和患者的評價(jià)反饋，評估早期干預(yù)對患者預(yù)后的影響。

基于反射性暈厥的預(yù)后相對良好，對于首次發(fā)作初診的患者，推薦首選的均是非藥物治療。藥物治療的指征，以往并沒有統(tǒng)一的意見。兒童VVS及POTS的治療應(yīng)該以減少或避免癥狀發(fā)作，提高患兒的生活質(zhì)量為目標(biāo)。因此，"共識"中建議反復(fù)發(fā)作（VVS患兒）、癥狀嚴(yán)重干擾生活（POTS患兒）、有外傷風(fēng)險(xiǎn)或者經(jīng)過非藥物治療效果不佳者應(yīng)考慮藥物治療。癥狀對患者生活的影響程度難以用量化的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一劃定，因此，對于"反復(fù)發(fā)作"的次數(shù)以及"癥狀嚴(yán)重干擾生活"的判定，應(yīng)結(jié)合患者的主觀體驗(yàn)、客觀檢查的結(jié)果和接診醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)綜合評價(jià)，并不一定拘泥于統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。對于起搏器植入及手術(shù)治療，需要與臨床科室相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行充分溝通，結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病、合并癥等進(jìn)行綜合判斷。

通過對患者診療維度、心理維度、生理維度和社會維度等多維度收集臨床數(shù)據(jù)、隨訪數(shù)據(jù)和患者的評價(jià)反饋，統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，通過多學(xué)科聯(lián)動(dòng)，對防治體系進(jìn)一步優(yōu)化，并通過密切隨訪跟蹤，評估診療效果，建立具有專病特色的臨床數(shù)據(jù)及隨訪效果評價(jià)體系，為暈厥的防治、患者的隨訪標(biāo)準(zhǔn)建立提供依據(jù)。一方面，及時(shí)對暈厥患者明確診斷，可以減少不必要的檢查花費(fèi)及較多住院時(shí)間;另一方面，可大大改善患者由于恐懼暈厥發(fā)生對日常生活的影響，也可減輕不必要的經(jīng)濟(jì)壓力及心理壓力;第三，針對診斷明確的患者，采取相應(yīng)措施適當(dāng)保護(hù)干預(yù)，隨訪評估，可減少和防止不必要的意外和傷害，改善患者的生活質(zhì)量，減少住院率，降低死亡率，節(jié)約醫(yī)療資源。通過密切隨訪評估為臨床患者的精準(zhǔn)治療提供參考依據(jù)。大力推廣及宣傳，加強(qiáng)公眾對反射性暈厥的了解，使更多的反射性暈厥患者回流到醫(yī)院相關(guān)專業(yè)科室，加強(qiáng)HUTT檢查的普及和推廣，加大診斷及治療力度，可收集更多有益數(shù)據(jù)，為暈厥的發(fā)生及分型獲得重要參考，通過大樣本數(shù)據(jù)的病因及誘因的分析分型，可為眾多患者、家庭及學(xué)校提供意見和參考。因此，直立傾斜試驗(yàn)及密切隨訪作為反射性暈厥患者療效評價(jià)及預(yù)后判斷有重要意義。

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