骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的診療進(jìn)展

鐘里軍

摘要：骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的發(fā)病率隨著年齡的增加而迅速增長，是老年人主要的致殘致死原因之一， 嚴(yán)重影響了其生活質(zhì)量。文章從中西醫(yī)兩方面對骨質(zhì)疏松性脊柱骨折診療進(jìn)行闡述。

關(guān)鍵詞：骨質(zhì)疏松;脊柱骨折;診療進(jìn)展

【中圖分類號】R816.8?? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A??? 【文章編號】2107-2306（2020）02-283-02

骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis OP） 是一種以骨量減少和骨組織顯微結(jié)構(gòu)退變，骨的脆性增加，導(dǎo)致骨折危險性增高為病理特征的全身性、代謝性骨骼系統(tǒng)疾病，是臨床常見的骨疾病之一。臨床資料表明骨質(zhì)疏松癥的疾病轉(zhuǎn)歸中最嚴(yán)重的就是骨質(zhì)疏松性骨折[1]。這類骨質(zhì)疏松性骨折尤其在脊柱部位發(fā)生率很高，特別是老年患者最為常見.

1 骨質(zhì)疏松性脊柱骨折特點

骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制即骨吸收及骨代謝兩方面在體內(nèi)代謝過程中出現(xiàn)障礙，致使體內(nèi)鈣磷代謝不平衡，最終導(dǎo)致骨密度降低，進(jìn)而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生。也就是說，體內(nèi)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的動態(tài)穩(wěn)態(tài)被破壞。在一定的外力作用下甚至日常活動可使骨小梁結(jié)構(gòu)失穩(wěn)，出現(xiàn)局部碎裂繼而產(chǎn)生骨折，以胸腰段椎體壓縮骨折最多。椎體骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折臨床特點如下：（1）不需較大外力作用即可發(fā)生，甚至咳嗽都可以引起骨折。（2）60歲以上婦女多見，可發(fā)生在一個或多個椎體。男女比例接近1∶2.（3）骨折表現(xiàn)為椎體水平骨小梁減少，椎體呈楔形或雙凹形改變.（4）腰背痛或有肋間、腹部牽涉痛，活動時痛甚，平臥減輕，部分患者疼痛是不自主抽搐痛。

2 中醫(yī)學(xué)對骨質(zhì)疏松癥病因病理機(jī)制的研究

中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)并不包括骨質(zhì)疏松這一概念，依據(jù)患者的主要臨床癥狀，包括痛、肢體痿軟、筋骨拘攣、骨折等主要特點，將骨質(zhì)疏松歸為“骨搏”、“骨痿”、“骨枯”等病的范疇。

2.1 腎精虧虛，骨髓失養(yǎng)?！端貑枴ば魑鍤馄吩唬骸澳I主骨”;《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“腎生骨髓”。

2.2 脾氣虛弱，運(yùn)化不力?！端貑枴の迮K生成》曰：“腎之合骨也，其榮發(fā)也，其主脾也?！?/p>

2.3 肝血不足，肝氣郁結(jié)。肝主疏泄，腎主封藏，二者相反卻相輔;肝藏血、腎藏精，精能生血，血能養(yǎng)精，母子相眷，肝腎同源。肝主筋，腎主骨，筋束骨，骨張筋，筋骨相連，實為一體。

2.4 脈絡(luò)癖阻，筋骨失儒。《靈樞·本臟》曰：“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I陰陽，儒筋骨，利關(guān)節(jié)者也?！?。

2.5 本虛標(biāo)實，相兼為病。腎氣不足可導(dǎo)致血脈充盈不足，脈絡(luò)日久生瘀，血流受阻，骨髓不充，骨骼失去滋潤，導(dǎo)致骨痿[2]

3 骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)診斷

3.1 臨床表現(xiàn)

①疼痛：患者主要表現(xiàn)為腰背部或牽涉到肋間、脅部疼痛，以活動痛甚為主。②脊柱變形：后凸畸形是最典型的臨床癥狀。③脊柱骨折不愈合，也有人認(rèn)為骨質(zhì)疏松患者成骨能力低下，從而造成骨折不愈合。

3.2 影像學(xué)診斷

X 光片是診斷脊柱壓縮性骨折最基本的方法，X 光片表現(xiàn)為：椎體被壓縮變形，骨折常發(fā)生在下胸椎和上腰椎，可單獨(dú)一個或多個椎體受累，椎體前緣骨皮質(zhì)發(fā)生皺褶、中斷，邊緣模糊。

MRI 在鑒別骨質(zhì)疏松性脊柱骨折為新鮮或是陳舊性骨折具有重要意義。新鮮骨折在T1W 呈低信號，T2W 及脂肪抑制相呈高信號，而陳舊性骨折的信號與鄰近正常椎體相一致，其形態(tài)改變可持續(xù)存在[3-4]。

骨密度測定? 是對于骨質(zhì)疏松診斷和預(yù)測脆性骨折的一項有效技術(shù)。

4 骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的治療

4.1 保守治療

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥是一種病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜的骨代謝疾病，該病的發(fā)生與高齡、內(nèi)分泌因素、單基因或多基因遺傳因素、營養(yǎng)狀況、生活方式及心理狀況等有關(guān)[5-6]。骨質(zhì)疏松癥保守治療方法主要包括基礎(chǔ)措施、藥物干預(yù)及康復(fù)治療。

4.1.1 物理療法? 通過使用短波，超聲波治療，中頻電療，蠟療等儀器來減輕患者們的病痛。

4.1.2臨床藥物治療主要有三類[7]：基本補(bǔ)充劑、抗骨吸收藥和促骨形成藥。

4.1.3 運(yùn)動療法及康復(fù)治療? 支具治療，臥床休息，仰臥位腰部墊枕復(fù)位法，牽引及手法復(fù)位在椎體壓縮性骨折治療中作用重大已有報道[8-9]。

4.1.4 中西結(jié)合療法? 中醫(yī)療法的特點是辨證論治，中醫(yī)認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥的病因病機(jī)主要責(zé)之于腎、脾、瘀，治法有藥物內(nèi)服外用、穴位貼敷、針灸推拿[10，11] 等，但臨床仍以中藥內(nèi)服為主。如中藥方劑可通過改善骨代謝水平來增加骨密度，從而達(dá)到治療老年骨質(zhì)疏松癥的目的[12]，穴位貼敷方法對改善患者功能障礙，緩解患者疼痛癥狀有明顯的療效[13]。

王璽等[14]六味地黃丸聯(lián)合鮭魚降鈣素治療老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折，結(jié)果顯示療效優(yōu)于單純鮭魚降鈣素治療。

俞華等[15]收集126例骨質(zhì)疏松性脊柱骨折引起的腰腿痛患者臨床資料，結(jié)論：針灸埋線結(jié)合穴位注射能改善骨質(zhì)疏松腰腿痛臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。

呂云峰等[16]臨床試驗設(shè)內(nèi)服自擬補(bǔ)腎健脾活血方湯藥為觀察組，內(nèi)服鈣咀嚼片聯(lián)合骨化三醇膠丸為對照組，結(jié)果顯示觀察組有效率96.7%，對照組有效率80.00%，觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

蔡瑞玉[17]將86例骨質(zhì)疏松性脊柱骨折患者隨機(jī)分為2 組，對照組43例予阿侖膦酸鈉片治療，治療組43例在對照組治療基礎(chǔ)上加中藥治療。結(jié)果顯示，治療組臨床總有效率為86.0%，對照組為65.1%;治療組中醫(yī)證侯總有效率為93.0%，對照組為74.4%。

5 手術(shù)治療

對于有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的脊柱骨折患者，保守治療長期臥床帶來諸多并發(fā)癥，手術(shù)治療可達(dá)到早下床活動，預(yù)防并發(fā)癥及降低死亡率的目的[18]。

5.1 經(jīng)皮椎體成型術(shù)（PVP） 1987年Galibert等首先報道將經(jīng)皮椎體成形術(shù)用于治療椎體血管瘤，Deramond等用其治療椎體腫瘤及骨質(zhì)疏松性椎體骨折[19]。優(yōu)點：（1）迅速解除疼痛，有限恢復(fù)被壓縮椎體的高度;（2）微創(chuàng);（3）術(shù)后可早期下地活動，避免長期臥床導(dǎo)致的各種并發(fā)癥。傅磊等[20]對120 例患者在經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療后疼痛程度評分為（2.73±0.61）分，優(yōu)于術(shù)前（8.06±0.87）分，均證實經(jīng)皮椎體成形術(shù)能夠更明顯減輕患者疼痛，患者活動功能得到更大程度提升。但PVP在臨床應(yīng)用上也有不足，如穿刺損傷神經(jīng)和脊髓、骨水泥滲漏等。

5.2 經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)（ PKP） 是經(jīng)皮椎體成形術(shù)和氣囊成形術(shù)相結(jié)合的一種新微創(chuàng)技術(shù)。通過擴(kuò)張球囊置入骨折椎體達(dá)到復(fù)位的目的，球囊取出后在椎體內(nèi)形成的空腔有利于骨水泥在低壓力狀態(tài)下注入，起到降低骨水泥滲漏的發(fā)生率[21] ，故不少學(xué)者認(rèn)為PKP治療骨質(zhì)疏松性脊柱骨折療效優(yōu)于PVP[22-23]。優(yōu)點是不僅能止痛，加強(qiáng)椎體強(qiáng)度，還能恢復(fù)椎體高度，增加脊柱穩(wěn)定性，且能降低骨水泥滲漏率。徐耀寧等[24]研究表明，PKP治療能夠更好改善老年脊柱骨折患者的遠(yuǎn)期療效。Mcgirt 等[25]的一項循證研究顯示 PKP 和PVP 在改善脊柱傷病的局部癥狀、提高整體健康、止痛等方面均比傳統(tǒng)方法具有更好的療效，且兩者的并發(fā)癥發(fā)生率都較低。PVP及PKP適合繼發(fā)于骨質(zhì)疏松壓縮性脊柱骨折的無神經(jīng)受壓病例，但骨水泥滲漏、相鄰椎體再骨折、后凸畸形糾正困難等缺陷依然存在。

5.3 內(nèi)固定或內(nèi)固定與骨水泥強(qiáng)化相結(jié)合 當(dāng)需要內(nèi)固定時， 用PMMA聚甲基丙烯酸甲酯強(qiáng)化椎體會顯著提高對螺釘?shù)陌殉至?。劉達(dá)，羅楊，盛珺等[26]使用內(nèi)固定配合骨水泥治療53例脊柱骨折取得良好效果。秦超等[27]在臨床實際中使用這種方法亦取得了很好的療效。

5.4經(jīng)皮自體骨移植（PBG）是近年來治療骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的微創(chuàng)治療另一種方法，但臨床效果還有待觀察。

5.5 干細(xì)胞治療 干細(xì)胞具有向多功能細(xì)胞及多組織器官分化的潛能在生物醫(yī)學(xué)界掀起了一場革命。研究顯示間充質(zhì)干細(xì)胞分泌的血管生長因子a 是一種血管生成因子，也參與骨的形成和修復(fù)。血管生長因子a結(jié)合骨形態(tài)可明顯增加骨量和激活成骨活性，這為節(jié)段性骨缺損或者骨質(zhì)疏松性骨折的治療提供了一種新的潛在策略。

6 總結(jié)

骨質(zhì)疏松性脊柱骨折帶來的危害性非常大，骨折后的并發(fā)癥，致殘率及致死率對于病人、家庭以及社會來說損失是很大的。在治療老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折需考慮兩個方面，一是骨質(zhì)疏松癥本身的治療，另外是脊柱骨折的治療，兩者同等重要。在解決疼痛的同時，更應(yīng)該重視骨質(zhì)疏松癥本身的治療，積極開展骨質(zhì)疏松的三級預(yù)防工作;中醫(yī)藥在骨質(zhì)疏松癥的治療方面歷史悠久，方法多樣且療效顯著，毒副作用小，價格低廉，有其獨(dú)特的優(yōu)勢;外科治療在很多病例上具有見效快，迅速解決疼痛的優(yōu)勢;伴隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，干細(xì)胞的自我更新和多向分化潛能，可用于修復(fù)或再生受損組織，被認(rèn)為是作為細(xì)胞替代療法治療骨科疾病的理想細(xì)胞來源，為骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的治療提供新思路。

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