老年人健康管理的質(zhì)化研究：現(xiàn)狀、問(wèn)題與對(duì)策

劉長(zhǎng)虹 楊莉萍 傅宏

摘要：本文以江蘇省南京市Q社區(qū)為例，采用質(zhì)化研究方法，從老年人自身視角探索老年人健康管理及其服務(wù)現(xiàn)狀。3名老年人被選取為受訪(fǎng)者，均閱讀并簽署了《知情同意書(shū)》，整個(gè)研究過(guò)程嚴(yán)格遵循質(zhì)化研究的倫理道德原則。以半結(jié)構(gòu)式訪(fǎng)談法對(duì)每位受訪(fǎng)者分別進(jìn)行了2次、每次約45分鐘的訪(fǎng)談。訪(fǎng)談內(nèi)容全程錄音轉(zhuǎn)錄，并在此基礎(chǔ)上利用開(kāi)放式編碼結(jié)合類(lèi)屬分析和情境分析，對(duì)訪(fǎng)談資料進(jìn)行了深入分析與提煉、歸納。研究發(fā)現(xiàn)：（1）當(dāng)前老年人健康管理模式主要是自我管理、家庭管理與社區(qū)管理相結(jié)合，政府提供的健康管理服務(wù)主要通過(guò)社區(qū)管理實(shí)現(xiàn)，并將逐漸深入家庭和自我管理;（2）目前老年人健康管理中存在的問(wèn)題包括個(gè)人健康觀念有誤和健康行為缺失，考慮子女放棄家庭健康管理，社區(qū)健康管理的質(zhì)量效率不夠高、心理健康重視程度不足;（3）老年人健康管理需要自我、家庭、社區(qū)相互補(bǔ)充。

關(guān)鍵詞：老年人健康管理，質(zhì)化研究，健康管理服務(wù)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R-1? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B??? 【文章編號(hào)】2107-2306（2020）02-235-03

1引言

第5次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查報(bào)告指出，城鎮(zhèn)老年人兩周患病率66.9%，但醫(yī)生指導(dǎo)治療率尚不及半數(shù)（49.7%）;老年人的慢性病患病率71.8%，城市人口在60周歲以后的余壽當(dāng)中，有60%～80%的時(shí)間是在帶有各種慢性非傳染性疾病的狀態(tài)下度過(guò)的;心理層面有7.9%城鎮(zhèn)老年人焦慮或抑郁（合計(jì)9.5%）。如何改善老年人身心健康，成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。本文運(yùn)用類(lèi)屬分析方法對(duì)老年人健康管理的現(xiàn)狀進(jìn)行探索性的質(zhì)化研究，旨在揭示當(dāng)前老年人健康管理的問(wèn)題，立足老年人需求，為建設(shè)和發(fā)展生理、心理和社會(huì)相互協(xié)調(diào)的健康管理提出建議。

2文獻(xiàn)綜述

2.1老年人健康管理

健康管理是一種持續(xù)積極的預(yù)防策略，采用健康促進(jìn)、疾病管理、殘疾管理等策略對(duì)不同人群進(jìn)行健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和健康干預(yù)，用以改善人群健康狀況，提高個(gè)人衛(wèi)生服務(wù)利用率，減少和控制疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。健康管理對(duì)老年人慢性非傳染性疾病的防治有顯著效果[2-5]，應(yīng)從個(gè)人、家庭、社會(huì)多個(gè)角度出發(fā)促進(jìn)老年人身心健康[6]。老年人的自我健康管理能力越高，心理健康狀況越好，生存質(zhì)量越高[7-9];家庭成員的經(jīng)濟(jì)支持、生活照料和精神慰藉能夠有效降低老年人的焦慮、抑郁情緒，提高老人的身心健康水平[10-11];良好的家庭功能和社會(huì)支持系統(tǒng)能讓老人不再孤獨(dú)[12]。社區(qū)護(hù)理干預(yù)可有效改善“離退休綜合征”、“空巢綜合征”[13]。社區(qū)健康管理注重預(yù)防，符合我國(guó)“預(yù)防為主，防治結(jié)合” 的社區(qū)衛(wèi)生工作方針，對(duì)慢性病高發(fā)的老年人來(lái)說(shuō)至關(guān)重要[14]。

2.2老年人健康管理服務(wù)

我國(guó)老年人健康管理服務(wù)包括健康檔案的建立、制定健康管理計(jì)劃、健康危險(xiǎn)因素干預(yù)管理等，基本服務(wù)內(nèi)容為每年為老年人提供1次包括生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)在內(nèi)的健康管理服務(wù)[15]。相對(duì)于國(guó)外成熟的健康管理服務(wù)模式，如美國(guó)的私人醫(yī)療保險(xiǎn)（Private Health Insurance，PHI）[16]、英國(guó)的國(guó)民健康服務(wù)系統(tǒng)（National? Health? Service）[17]、日本的日間照顧中心和養(yǎng)護(hù)之家[18]、澳大利亞的家庭和社區(qū)照顧項(xiàng)目（home and community care program，HCCP）[19]等，我國(guó)健康管理服務(wù)起步較晚，尚未成熟，因此沒(méi)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)模式，各個(gè)模式都有其優(yōu)點(diǎn)和不足。

為促進(jìn)老年人身心健康，國(guó)外學(xué)者研究重點(diǎn)集中于老年人健康教育[20]和如何提高老年人的健康管理水平，將老年人健康管理納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)[21]等。而我國(guó)還停留在服務(wù)效果評(píng)價(jià)上，采用問(wèn)卷調(diào)查[22]、慢性病得分分析[23]、數(shù)據(jù)庫(kù)分析[24]配合進(jìn)行電話(huà)或面訪(fǎng)形式的滿(mǎn)意度訪(fǎng)談[25]、使用模糊綜合評(píng)價(jià)法對(duì)老年人健康管理服務(wù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)[26]等，或開(kāi)展健康管理的某項(xiàng)服務(wù)（如家庭醫(yī)生簽約）后，與未開(kāi)展該項(xiàng)目的社區(qū)進(jìn)行控制組、干預(yù)組的比較，發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)目對(duì)健康管理和改善老年人健康狀況的重要意義[27]。較少研究能從老年人需求出發(fā)[28]，如通過(guò)聚類(lèi)分析對(duì)老年人健康需求狀況進(jìn)行分類(lèi)研究[29]或通過(guò)編寫(xiě)軟件構(gòu)建居家老年人健康管理系統(tǒng)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)足不出戶(hù)就可了解健康狀態(tài)、獲取健康指導(dǎo)[30]。

探索適合中國(guó)的社區(qū)老年人健康管理模式，不僅能夠節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生資源，減輕家庭負(fù)擔(dān)，對(duì)老年人自身來(lái)說(shuō)，也能保持身心健康、提高生活質(zhì)量。本文所提供的Q社區(qū)案例老年人健康管理服務(wù)落實(shí)情況較好，筆者試圖運(yùn)用類(lèi)屬分析方法，揭示老年人視角下健康管理存在的問(wèn)題，立足老年人需求，為發(fā)展生理、心理和社會(huì)相互協(xié)調(diào)的健康管理服務(wù)提出建議。

3研究方法

發(fā)展老年人健康管理，不僅需要實(shí)證性的數(shù)據(jù)支持，也需要老年人感受的描述。質(zhì)化研究是一種整體觀和情境觀的研究模式，重視研究對(duì)象在社會(huì)情境中的整體性，重視研究現(xiàn)象中人、事、物、情境之間的互動(dòng)，重視語(yǔ)言的功能，以及現(xiàn)象產(chǎn)生的意義[31]。類(lèi)屬分析經(jīng)由系統(tǒng)化的資料搜集與分析，使資料條理化、系統(tǒng)化，有助于厘清脈絡(luò)，發(fā)現(xiàn)核心概念。

選取接受過(guò)3次及以上的老年人健康管理服務(wù)、65歲以上、有清晰的思維、較好的聽(tīng)力、視力和語(yǔ)言表達(dá)能力的老年人3人，并用 S1、S2、S3編號(hào)。在樣本選取時(shí)對(duì)其家庭環(huán)境、職業(yè)背景、健康狀況和年齡等進(jìn)行了控制。第一次訪(fǎng)談前請(qǐng)受訪(fǎng)者簽署《知情同意書(shū)》，填寫(xiě)《受訪(fǎng)者信息表》。在整個(gè)訪(fǎng)談過(guò)程中，研究者與受訪(fǎng)者共同完成一些想法，互動(dòng)溝通，訪(fǎng)談結(jié)束后，贈(zèng)送受訪(fǎng)者一些小禮物。

本研究訪(fǎng)談錄音共轉(zhuǎn)出2.3萬(wàn)余字，由受訪(fǎng)者協(xié)助核實(shí)訪(fǎng)談資料是否完整、準(zhǔn)確，文本使用類(lèi)屬分析的資料分析方法，通過(guò)識(shí)別已有類(lèi)屬之間的關(guān)系，使用 Glaser 和 Strauss（1967）提出的“開(kāi)放式編碼”和“持續(xù)比較法”[32]進(jìn)行編碼歸類(lèi)，發(fā)展出文本的“核心類(lèi)屬”。初始編碼根據(jù)數(shù)據(jù)片段劃分440個(gè)參考點(diǎn)，篩選對(duì)比后得到69條短句。聚焦編碼依據(jù)69條短句的內(nèi)在聯(lián)系進(jìn)一步歸類(lèi)并賦予概念，進(jìn)而形成19個(gè)獨(dú)立類(lèi)屬，經(jīng)反復(fù)合并或重組，歸納為3個(gè)核心類(lèi)屬：健康管理現(xiàn)狀、健康管理問(wèn)題、健康管理對(duì)策（見(jiàn)圖1）。

4研究結(jié)果

老年人對(duì)當(dāng)前的健康管理的現(xiàn)狀、問(wèn)題有清楚的認(rèn)識(shí)，并提出了相應(yīng)的建議和解決方法。Q社區(qū)的老年人健康管理模式是自我管理、家庭管理與社區(qū)管理相結(jié)合，目前家庭管理是其中較為薄弱的一環(huán)。從需求看，三方都較為注重老年人身體健康，社區(qū)管理相對(duì)更重視老年人心理健康，而家庭和社區(qū)管理較為注重社會(huì)關(guān)系健康。而未來(lái)的健康管理服務(wù)發(fā)展方向?qū)⑹峭ㄟ^(guò)家庭醫(yī)生簽約、慢病隨訪(fǎng)和健康指導(dǎo)等方式，從社區(qū)逐步推廣到家庭和自我管理中。目前的老年人健康管理服務(wù)雖然滿(mǎn)足了老年人健康管理的大部分需求，但在重視心理健康方面仍有所欠缺。

4.1老年人健康管理現(xiàn)狀

依據(jù)老年人健康管理的主體不同，分為自我管理、家庭管理和社區(qū)管理。自我健康管理是指自己對(duì)自己身體的健康信息和健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析、預(yù)測(cè)和預(yù)防的全過(guò)程[33]，幫助老年人群樹(shù)立正確的健康管理信念，為自己的健康負(fù)責(zé)[34]。目前來(lái)看，老年人在自我管理方面更注重身體健康，對(duì)心理健康和社會(huì)關(guān)系健康有所忽略。

家庭健康管理包括老人的子女或社工等對(duì)老人的照料、居家養(yǎng)老、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和慢性病隨訪(fǎng)等健康管理模式，以及新興的老年人家庭健康管理終端等，其特點(diǎn)是老年人可以足不出戶(hù)的享受到全方位的健康管理服務(wù)。其中目前較為成熟的是子女照料與居家養(yǎng)老，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和慢性病隨訪(fǎng)普及度并不高。

社區(qū)健康管理包括社區(qū)體檢與建立健康檔案、社區(qū)免費(fèi)醫(yī)療、社區(qū)活動(dòng)三個(gè)部分。社區(qū)體檢與建立健康檔案自社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)開(kāi)展至今已有10年，絕大多數(shù)老年人都會(huì)參加。社區(qū)免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)包括：建設(shè)社區(qū)心理健康工作室、理療室，定期專(zhuān)家看診、測(cè)量血壓血糖，邀請(qǐng)專(zhuān)家講解健康知識(shí)和醫(yī)療知識(shí)等。相對(duì)來(lái)說(shuō)綜合條件較好的社區(qū)更注重老年人心理健康，定時(shí)組織社區(qū)活動(dòng)，保障老年人運(yùn)動(dòng)、社交、學(xué)習(xí)、娛樂(lè)。

4.2老年人健康管理問(wèn)題

在自我管理方面，老年人存在兩個(gè)比較嚴(yán)重的問(wèn)題，一是健康觀念中隱藏的對(duì)疾病的恐懼，覺(jué)得“體檢就是有病、有病才去醫(yī)院”;二是老年人缺乏健康指導(dǎo)，雖有健康意識(shí)，卻難以進(jìn)行有效的自我健康管理。

在家庭管理方面，老年人多為子女著想，不愿意讓子女花費(fèi)時(shí)間金錢(qián)在自己身上，更多的尋求居家養(yǎng)老、家庭醫(yī)生簽約等“替代品”，同時(shí)伴有子女缺失的孤獨(dú)感;也有老人家中無(wú)人照料，家庭健康管理只能依靠外部力量。

在社區(qū)管理方面，專(zhuān)業(yè)人員匱乏問(wèn)題始終難以解決。社區(qū)條件不同，健康管理服務(wù)質(zhì)量有所差異，對(duì)老年人心理健康的重視程度也就不同。

4.3老年人健康管理對(duì)策

自我健康管理是源頭。第一，注意養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣并長(zhǎng)期保持，如主動(dòng)接觸養(yǎng)生信息，保證良好的睡眠、規(guī)律的飲食，充分的運(yùn)動(dòng)等;第二，營(yíng)造健康環(huán)境，比如環(huán)境衛(wèi)生、安全、方便就醫(yī)、和諧的鄰里關(guān)系等;第三，保持良好情緒，形成健康信念[35]，“心態(tài)年輕的人，外表都會(huì)跟著年輕，也更加長(zhǎng)壽”，關(guān)注自身健康或疾病狀況，對(duì)自己的健康狀況有清晰的認(rèn)知，尋求健康動(dòng)力，包括健康是自己的、讓兒女少操心、更好的為人民做貢獻(xiàn)等;第五，主動(dòng)就醫(yī)行為，包括定時(shí)參與體檢和按時(shí)復(fù)診、遵醫(yī)囑用藥等。一定的健康教育[8，36]或自我管理干預(yù)[37]，讓老年人弱化“諱疾忌醫(yī)”的想法，減少人不查我不查的盲目跟風(fēng)行為，也方便老年人形成健康信念，提高健康素養(yǎng)[38]，做好自我健康管理。

家庭健康管理是最難干預(yù)的部分。第一，要求子女“孝順”和“敬老愛(ài)老”，孤寡老人子女缺失的孤獨(dú)感、空巢老人內(nèi)心的孤獨(dú)感與不希望給兒女增加負(fù)擔(dān)的矛盾，則通過(guò)其他渠道來(lái)化解;第二，居家養(yǎng)老主要提供給子女不在身邊又有一定行動(dòng)能力的老人，能為子女減輕養(yǎng)老負(fù)擔(dān)，同時(shí)社交活動(dòng)能讓老年人遠(yuǎn)離孤獨(dú);家庭床位（居家護(hù)理）[39]則為重癥臥床老人的就醫(yī)和常規(guī)檢查用藥等打開(kāi)方便之門(mén);第三，家庭醫(yī)生簽約的定時(shí)上門(mén)走訪(fǎng)，有新的健康狀況隨時(shí)問(wèn)診，用藥咨詢(xún)等優(yōu)點(diǎn)不容忽視[40];第四，開(kāi)展慢性病隨訪(fǎng)有助于老年人及時(shí)掌握自己的疾病動(dòng)態(tài)、調(diào)整用藥，也讓老年人更加安心、保持良好情緒;第五，新興的家庭健康管理終端可為老年人提供日常心血管健康監(jiān)護(hù)和保健服務(wù)，有助于減少盲目就醫(yī);對(duì)慢性病患者在院外藥物療效觀察及病情監(jiān)測(cè)具有重要的臨床價(jià)值，可減少常規(guī)檢查的費(fèi)用，也有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況、指導(dǎo)檢查，預(yù)防和減少如心臟卒死等突發(fā)事件的發(fā)生，對(duì)老年人來(lái)說(shuō)，家庭健康管理終端相當(dāng)于半個(gè)家庭醫(yī)生隨時(shí)跟在身邊?？傊鲜龆喾N途徑可以改善老年人家庭健康管理，減輕子女親人壓力。

社區(qū)管理是重點(diǎn)。第一，基層社區(qū)體檢的醫(yī)療設(shè)備使用醫(yī)院里淘汰的設(shè)備，設(shè)備落后、檢查結(jié)果不準(zhǔn)確可能導(dǎo)致誤診等嚴(yán)重后果，因此基層醫(yī)療設(shè)備的更新迫在眉睫;許多老年人常見(jiàn)疾病的診療需要問(wèn)診技能和儀器操縱檢查，也需加強(qiáng)對(duì)社區(qū)醫(yī)生的培訓(xùn)和支援;第二，希望體檢頻率提高，對(duì)疾病早發(fā)現(xiàn)早治療;第三，社區(qū)健康管理需要社會(huì)工作者參與，但目前社工崗位欠缺，福利待遇差，導(dǎo)致專(zhuān)業(yè)學(xué)生數(shù)量少，S2老人給出建議，社工在崗位上歸入公務(wù)員，增加社工福利待遇，希望有心理學(xué)、教育學(xué)大學(xué)生走進(jìn)社區(qū)進(jìn)行志愿服務(wù)，由社區(qū)提供實(shí)習(xí)證明;第四，老年人健康管理要重視心理健康，因其難以操作化，很容易被忽視，要讓老人走出家門(mén)，運(yùn)動(dòng)、參加社區(qū)活動(dòng)、參加“興趣班”學(xué)習(xí)知識(shí)、“與時(shí)俱進(jìn)”，老人很喜歡這些豐富多彩的活動(dòng)，可以減輕孤獨(dú)感，讓自己“更開(kāi)心、更滿(mǎn)足、更年輕、更幸?！?。

5結(jié)論

當(dāng)前老年人健康管理模式主要是自我管理、家庭管理與社區(qū)管理相結(jié)合，政府提供的健康管理服務(wù)主要通過(guò)社區(qū)管理實(shí)現(xiàn)，并將逐漸深入家庭和自我管理;存在的問(wèn)題包括個(gè)人健康觀念有誤和健康行為缺失，考慮子女放棄家庭健康管理，社區(qū)健康管理的質(zhì)量效率不夠高、心理健康重視程度不足;老年人健康管理的改善應(yīng)立足老年人需要，自我管理、家庭管理、社區(qū)管理相互補(bǔ)充，在關(guān)注老年人身體健康的同時(shí)，更多關(guān)注心理健康和社會(huì)關(guān)系健康。

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