枸櫞酸抗凝在心臟手術(shù)圍手術(shù)期血液濾過(guò)中應(yīng)用及護(hù)理觀察

陸臻 康磊

摘要：目的：探討枸櫞酸抗凝技術(shù)血液濾過(guò)治療在?臟手術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)?，觀察枸櫞酸抗凝?血濾患者的臨床情況，總結(jié)護(hù)理要點(diǎn)和干預(yù)措施，以供臨床借鑒。方法：選取心臟疾病圍術(shù)期的危重透析患者，在床旁透析治療中應(yīng)?枸櫞酸局部抗凝，血流量 100—150ml/min。分別在透析的全過(guò)程每小時(shí)監(jiān)測(cè)患者透析管路內(nèi)血 pH、剩余堿（BE） 及血總鈣水平與病人自身的動(dòng)脈血?分析中的血 PH 值，剩余堿（BE）及血清鈣值對(duì)比，并記錄治療中的不良反應(yīng)及每日監(jiān)測(cè)出凝血情況。結(jié)果：患者的治療時(shí)間明顯比普通抗凝有所延長(zhǎng)，透析后酸中毒得到糾正，無(wú)堿中毒發(fā)生，出血并發(fā)癥極少，透析前后血鈣水平無(wú)明顯變化。結(jié)論：枸櫞酸具有良好的局部抗凝效果，明顯延長(zhǎng)了濾器的使?時(shí)間，有效降低了患者的出血傾向風(fēng)險(xiǎn)，在臨床中值得推廣。

關(guān)鍵詞：枸櫞酸抗凝;床旁血濾;凝血;護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R248.1?? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A??? 【文章編號(hào)】2107-2306（2020）02-206-02

目前，床旁血液濾過(guò)已廣泛應(yīng)用于危重患者的搶救治療中，而血液濾過(guò)的抗凝技術(shù)是保證床旁血液濾過(guò)順利進(jìn)?的關(guān)鍵。臨床常用的抗凝方法有肝素鈉、低分子肝素鈣等，但是當(dāng)遇到有活動(dòng)性出血或有出血傾向的患者時(shí)，這些抗凝方法幾乎都無(wú)法使?，而真正的無(wú)肝素透析不適合于較長(zhǎng)時(shí)間的透析，并且由于要?一定?的生理鹽?沖洗透析器，從而增加超濾?，加重透析?的超濾負(fù)荷。枸櫞酸抗凝作為一種新型的體外循環(huán)抗凝方法，與傳統(tǒng)的肝素抗凝相比，具有局部抗凝，應(yīng)?安全、簡(jiǎn)單，顯著降低了患者的臨床出血風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn);同時(shí)，由于抗凝效果好，明顯延長(zhǎng)了濾?的使用時(shí)間，降低了治療費(fèi)用，可以較好的清除溶質(zhì)和水分，保證了治療效果[2] [3] [4]。由于心臟手術(shù)的手術(shù)切?，吻合?及胸腔內(nèi)?引起出血，手術(shù)本身對(duì)患者自身的血細(xì)胞和血小板造成損害，對(duì)人體具有一定的創(chuàng)傷，因此對(duì)于心臟術(shù)后進(jìn)?血液濾過(guò)治療的要求非常的?，既不可以抗凝，患者有出血風(fēng)險(xiǎn)，而運(yùn)?無(wú)肝素方法，易造成血濾中血液在體外的凝固，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以需要我們使用枸櫞酸抗凝達(dá)到安全、有效的治療目的。

由于選擇枸櫞酸鈉抗凝治療病?的數(shù)?較少，但我們已經(jīng)在選擇?同的血濾抗凝?方法中發(fā)現(xiàn)，運(yùn)?常規(guī)血濾方法的患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，甚?再次插管病人數(shù)量較枸櫞酸抗凝方法的病人多;運(yùn)用的常規(guī)血濾抗凝藥物時(shí)，易出現(xiàn)大量出血，血小板下降，并出現(xiàn)消化道及腦部出血的并發(fā)癥;如選擇無(wú)肝素或半?肝素抗凝方法，易導(dǎo)致濾?及套件使用時(shí)間短，增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以在使用了枸櫞酸抗凝技術(shù)抗凝方法進(jìn)行血液濾過(guò)治療中發(fā)現(xiàn)，枸櫞酸能夠影響血液中離子鈣成分來(lái)調(diào)控血濾中出凝血的過(guò)程，減少了并發(fā)癥的出現(xiàn)，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1資料與方法

1.1一般資料選取因各種原因不能應(yīng)?常規(guī)肝素抗凝，而采用枸櫞酸局部抗凝的危重床旁血濾患者，其中有冠脈搭橋術(shù)后合并活動(dòng)性上消化道出血患者 2例，腎移植術(shù)后主動(dòng)脈夾層患者 1例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后合并急性腎衰患者 2例。均采用股靜脈留置雙腔導(dǎo)管為循環(huán)通路;費(fèi)神尤斯床旁血濾機(jī)含 Ci-Ca 模塊，耗材為與機(jī)器?同一廠家的套件。

1.2 方法選擇治療模式為 CVVHDF，根據(jù)機(jī)?提示逐步安裝透析管路，準(zhǔn)備 0.25%肝素鈉 2ml+0.9%?理鹽水 1000mL 作為預(yù)沖液，鈣補(bǔ)液使用 0.9%生理鹽水+葡萄糖酸鈣 10g，以及枸櫞酸鈉 200ml（含 8.0g），逐一安裝透析管?與預(yù)沖液連接完畢后，按機(jī)器?自動(dòng)預(yù)沖鍵，機(jī)?進(jìn)入自動(dòng)預(yù)沖程序，檢查管路及濾?內(nèi)有無(wú)氣泡，空氣是否排盡，如需要可進(jìn)?手動(dòng)排氣，充分預(yù)沖后連接病人開(kāi)始治療。遵醫(yī)囑設(shè)置血流速度為 100—200ml/min。置換液速度為 2L /h，利用枸櫞酸泵，速度為 5.0mL/h，氯化鈣泵入到濾?之后，速度為 2.0mL/h，根據(jù)機(jī)?鈣測(cè)得濃度和患者體內(nèi)鈣測(cè)得值進(jìn)?泵入枸櫞酸速度的調(diào)整和鈣補(bǔ)液的調(diào)整，保持機(jī)?鈣測(cè)得值在 0.20—0.29mmol/L，體內(nèi)鈣測(cè)得值為 1.12—1.20mmol/L。

2護(hù)理

2.1嚴(yán)格掌握血濾管路?連接患者的時(shí)機(jī)：在管路預(yù)沖完成，連接病人開(kāi)始引血之前，根據(jù)醫(yī)囑提前設(shè)置機(jī)?的各項(xiàng)參數(shù)，包括透析液、置換液、脫水?、枸櫞酸及葡糖酸鈣的泵入速率，閉路血液循環(huán)建立后立即調(diào)整血流速度至治療速度，開(kāi)啟機(jī)?補(bǔ)液系統(tǒng)，這樣體外循環(huán)一旦開(kāi)始便有枸櫞酸三鈉輸入，即刻達(dá)到抗凝目的，盡量縮短沒(méi)有使用任何抗凝劑體外循環(huán)的時(shí)間，盡可能的避免這段時(shí)間凝血的發(fā)生。^[1]

2.2密切觀察：①責(zé)任制護(hù)士定時(shí)測(cè)定患者各項(xiàng)指標(biāo)，并及時(shí)、準(zhǔn)確記錄。密切觀察透析過(guò)程中循環(huán)系統(tǒng)的動(dòng)脈壓、靜脈壓、廢液壓和透析器及透析管路的凝血情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)?處理。血漿游離鈣濃度監(jiān)測(cè)的頻率根據(jù)病情而定，一般臨床情況相對(duì)穩(wěn)定的患者，開(kāi)始治療后 1h 內(nèi)檢測(cè) 1次，如果無(wú)明顯異常此后每 2h 檢測(cè) 1次即可。如果發(fā)現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)師，調(diào)整枸櫞酸三鈉的濃度或補(bǔ)鈣速度，調(diào)整后 1h 內(nèi)應(yīng)再進(jìn)?1次檢測(cè)，直至穩(wěn)定為?。②常規(guī)觀察記錄患者的生命體征、臨床癥狀，包括血壓、心率、呼吸、脈氧飽和度;危重患者?床旁心電監(jiān)護(hù);如有留置胸引流管，還應(yīng)觀察引流液體的?、顏色、性狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。若患者意識(shí)清醒，可詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)唇周、四肢麻木，肌?抽搐等癥狀，可更直觀、快速的發(fā)現(xiàn)低鈣癥狀，迅速調(diào)慢或終止枸櫞酸的輸注，立即報(bào)告醫(yī)生，并在周?chē)o脈可預(yù)防性的補(bǔ)鈣，用 5%葡萄糖 10ml+10%葡萄糖酸鈣 10ml 靜脈緩慢推注，切不可在體外循環(huán)血路靜脈端補(bǔ)充鈣劑，以免引起整個(gè)?血路凝血。^{[5] [6]}

2.3快速處理機(jī)?報(bào)警：保證血液不間斷循環(huán)協(xié)助患者擺好體位，做好相應(yīng)皮膚護(hù)理，避免導(dǎo)管滑脫或扭曲，遇有問(wèn)題快速處理，盡量縮短停泵時(shí)間，此外，在治療過(guò)程中更?換置換液，以及各種原因引起的機(jī)?報(bào)警等，均應(yīng)迅速反應(yīng)，給予處理，保證不間斷地輸入枸櫞酸三鈉，并密切觀察過(guò)濾?內(nèi)血液顏色，注意各個(gè)連接管有無(wú)松脫，漏血情況。

2.4 監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及腎功能：每日查電解質(zhì)，肌酐，尿素氮。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整置換液配方，現(xiàn)配現(xiàn)用，以保證患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)

定。

2.5強(qiáng)調(diào)總出入水量的基本平衡：如超濾量超過(guò)入量，將直接引起循環(huán)血容量不?，發(fā)?低血壓。如超濾量不?導(dǎo)致容量負(fù)荷過(guò)重，達(dá)不到治療目的，應(yīng)及時(shí)分析原因，采取相應(yīng)的措施。

2.6做好基礎(chǔ)護(hù)理：做好口腔，皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理，密切觀察病人的口腔粘膜及全身皮膚有

無(wú)出血點(diǎn)和瘀斑等。防止各種管路脫落，扭曲。保持床單位整潔，干燥，每 2h 翻身，防?壓瘡的發(fā)生。加強(qiáng)生活護(hù)理，協(xié)助患者被運(yùn)動(dòng)。

2.7 感染的預(yù)防：患者病情危重，抵抗?低下，各種侵入性的檢查，治療極易引起感染。進(jìn)?各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)?無(wú)菌原則。更換液體時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，減少致熱反應(yīng)的發(fā)生。做好血濾導(dǎo)管的護(hù)理，防?醫(yī)源性感染。保持導(dǎo)尿管的通暢，預(yù)防泌尿道系統(tǒng)感染。

參考文獻(xiàn)：

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[3]閆百靈.枸櫞酸抗凝與肝素抗凝在血液灌流中的對(duì)比[C].中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)第 17 次全國(guó)急診醫(yī)學(xué)術(shù)年會(huì)論文集.2014：657-658.

[4]呂治安.枸櫞酸鈉抗凝在血液凈化中的應(yīng)用[J].世界臨床醫(yī)學(xué)，2016，10（12）：104-105.

[5]?靜芳.枸櫞酸鈉體外抗凝的應(yīng)用及護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士（下旬刊），2016，（6）：105-105，106.

[6]荊慧娟.枸櫞酸抗凝在 CRRT 中的運(yùn)用和護(hù)理體會(huì)[J].醫(yī)藥前沿，2018，8（6）：315.

通信作者：

康磊（1971-）?，本科，副主任護(hù)師，主要從事重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理。