術前矯治技術對完全性唇腭裂患兒療效的評價

唐生宇 李萬山

摘要：唇腭裂作為口腔頜面部最常見的一類先天性發(fā)育畸形，其發(fā)病率高，對患兒面部美觀、進食及語音功能產(chǎn)生巨大影響。目前認為術前矯治技術能夠有效的減輕患兒鼻唇部畸形的程度，降低手術難度，但是部分學者認為術前矯治的遠期效果并不理想，同時存在制作復雜，佩戴時間過長的問題，因此針對是否有必要增加術前矯治這一過程，而產(chǎn)生了爭議。

關鍵詞：術前矯治技術;唇腭裂;術前正畸

【中圖分類號】R72?? 【文獻標識碼】A??? 【文章編號】2107-2306（2020）02-182-02

1.背景

唇腭裂是口腔頜面部最常見的一類先天性發(fā)育畸形，其發(fā)病率約為1：1000?；純罕憩F(xiàn)為唇腭部完全或不完全裂開，同時伴有不同程度的鼻畸形。該類患兒往往因為上頜骨發(fā)育異常而導致無法有效的對鼻唇部軟組織形成支撐，同時裂開的口輪咂肌導致局部肌肉牽拉力量不足，鼻部呈現(xiàn)出不對稱性性。因為口腔的正常解剖結構出現(xiàn)異常，往往導致患兒進食與發(fā)音功能異常，因此唇腭裂不僅嚴重影響患兒面部美觀，更對患兒正常的進食與語音功能產(chǎn)生巨大障礙。而目前治療唇腭裂畸形的唯一方法為外科手術，但是單純的手術治療無法解決某些復雜的面部畸形。1950年Mcneil教授首次提出唇腭裂患兒術前整形治療的概念，為唇腭裂的治療提供了新的思路^[1]。此后術前矯治技術開始不斷完善，術前矯治器設計和應用不斷發(fā)展。目前學術界大多認為術前矯治技術能夠有效的減輕患兒鼻畸形的程度，減小后期手術的難度，提高術后鼻唇的美觀度。但是部分學者認為術前矯治的遠期效果并不理想，大多數(shù)患兒隨著年齡增長都會出現(xiàn)一定程度的畸形復發(fā)，而且絕大部分患兒后續(xù)仍會選擇多次手術來進行進一步的畸形整復，因此他們認為沒有必要增加術前矯治這一過程，故而產(chǎn)生了爭議。因此，有必要對術前矯治治療的效果進行綜合評價。

2.術前矯治技術概述

研究發(fā)現(xiàn)，新生兒的軟骨具有柔軟、缺乏彈性、可塑性好等特點。但是隨著年齡的增長，特別是12周以后其可塑性將明顯降低^{[2，3，4]}，這與血液中高濃度的透明質酸有關。透明質酸存在于軟骨細胞間質中，其主要作用為抑制軟骨細胞間質連接，松弛軟骨、韌帶和結締組織的緊密連接，使新生的軟骨極為柔軟，充滿可塑性。在此研究的基礎上，Mcneil教授提出了術前矯形的現(xiàn)代概念，強調其在手術治療中的輔助作用，為唇腭裂術前矯治治療提供了理論基礎。從那時起，在術前矯治技術方面取得了許多進展。目前較為常用的術前矯治器為PNAM矯治器，它由腭板、鼻托和固定柱這三部分構成。^[5，6]

3.術前矯治技術對牙槽突的影響

術前矯治治療通過腭板對牙槽突裂隙兩側頜骨的作用力使裂隙寬度在一定程度上縮小，幫助改善牙弓的形態(tài)，同時較小的裂隙寬度為后續(xù)手術治療解決了一部分裂隙過寬導致軟組織張力過大的問題，一定程度上減小了手術修復的難度，并減少了對面部生長發(fā)育的不利影響，從而達到提高整復效果的目的。通過對18例單側完全性唇腭裂患兒進行術前矯治治療，分別于患兒初診時、術前1月和術后2月進行口內(nèi)取模并通過測量模型取得腭部裂隙寬度和牙弓形態(tài)的變化的資料。研究顯示牙槽突裂隙寬度得到了明顯的減小，牙弓形態(tài)得到一定程度的改善^[7]。另外一項研究通過對14例實驗組（唇裂術前僅使用PNAM矯治器進行術前矯治治療）患兒與14例對照組（唇裂術前未行任何特殊治療）患兒進行對照研究，認為術前矯治治療可以減小牙槽突裂隙，排齊移位的牙槽突骨段，改善腭部和牙弓的形態(tài)，從而降低畸形的嚴重程度，提高了治療的效果^[8]。但是，Adali等通過對255例患兒進行測量后認為，術前矯治治療對牙弓的縮窄并沒有明顯改善，同時術前矯治器存在著使用時間較長，增加患者家庭負擔等問題，而唇腭裂修復手術能更有效地解決牙弓異常的問題，因此術前矯治沒有必要^[9]。

4.術前矯治技術對鼻畸形的影響

唇腭裂患兒治療過程中的鼻畸形整復是目前唇腭裂畸形重建中最具挑戰(zhàn)性的一個方面^[10]。此類患兒鼻部異常通常表現(xiàn)為鼻小柱歪斜和縮短，鼻翼軟骨常常移位和后縮導致患側鼻翼出現(xiàn)外展和塌陷。如何重建異常的鼻軟骨是治療的關鍵。然而，目前僅通過手術治療來改善鼻畸形面臨著諸如無法解決復雜的鼻畸形、手術難度增加、手術疤痕形成導致二次鼻成形困難等問題。有研究表明，在出生后的第一周，鼻軟骨像耳軟骨一樣柔韌可塑形，在這段時間內(nèi)可以通過物理手段來處理鼻畸形^[2，11]。在此基礎上，術前矯治的現(xiàn)代概念應運而生，強調其在手術治療中的輔助作用，為唇腭裂的術前矯治提供理論基礎^[1]。隨后，Burston博士于1988年提出了新生兒鼻軟骨塑形的概念。Matsuo^[12，13]、鐘渝翔^[9]、Meazzini等 ^[14]通過研究均表明術前矯治治療可以增加鼻小柱長度、減小鼻孔寬度、鼻小柱傾斜度，降低唇腭裂患兒的鼻畸形的嚴重程度。Barillas等^[15]對25名術前使用 PNAM矯治器進行治療的唇腭裂患兒進行了9年的隨訪，發(fā)現(xiàn)PNAM術前矯治器能改善鼻軟骨的畸形，并且這種效果在9年內(nèi)仍可保持。Sulaiman等^[16]對術前矯治的患兒進行15年的隨訪發(fā)現(xiàn)，患兒鼻孔高度、寬度以及鼻部對稱性均有明顯改善，并且該效果在15年內(nèi)仍可保持。但是一些研究者認為，各種類型的術前正畸矯治器存在使用協(xié)調性差、影響上頜骨生長發(fā)育、生產(chǎn)復雜、成本高等不利影響。大多數(shù)兒童隨著年齡的增長有一定程度的鼻畸形復發(fā)，并最終需要再次手術以進一步修復畸形。因此，長期使用術前矯治治療的必要性存在爭議。

5術前矯治技術對患兒語音的影響

唇腭裂除了影響患兒的面部美觀外，還會不同程度的影響患兒的進食和發(fā)音功能。通過手術可以關閉腭部裂隙，解決患兒進食困難的問題，但是對于語音功能，單純的手術仍然不能達到理想的效果，很大一部分患兒因為語言功能障礙，導致無法正常溝通，無法正常入學，甚至不愿與人溝通，產(chǎn)生嚴重的諸如自閉癥、抑郁癥等心理疾病。近年來，對于唇腭裂患兒的語音訓練及心理輔導成為了研究的熱點話題。研究發(fā)現(xiàn)唇腭裂患兒從語言發(fā)育早期就會因為結構異常而導致語言理解、表達能力障礙，并且隨者年齡的增加愈發(fā)明顯，如果不及時干預，會導致心理障礙，更加影響正常的語言發(fā)展。早期通過術前矯治可以刺激口腔軟硬組織的生長發(fā)育，將錯位的骨段導向正常方向上生長，盡量恢復口腔解剖結構，從而改善患兒語音情況^[17]。另一項研究^[18]通過對2到6歲患兒的研究發(fā)現(xiàn)患兒進行術前矯治治療的年齡越小，語言發(fā)育的優(yōu)勢越大，而6歲后再接受術前矯治治療的患兒在語言表達方面已無明顯的優(yōu)勢。

總結

術前矯治治療可以改善患兒外觀，減輕鼻部畸形，縮小牙槽突裂隙，幫助形成良好的牙弓形態(tài)，有利于減小后期手術難度，提升唇腭裂整復的治療效果。同時對患兒語音功能的改善有一定幫助。但是目前針對術前矯治技術療效的研究多為單一機構的病例研究，臨床對照研究樣本量較小，缺乏統(tǒng)一的標準，所以研究結論具有一定的差異，同時術前矯治治療的長期療效仍需進一步觀察。

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