54例小瞳孔白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)的臨床效果觀察

摘要：目的 小瞳孔白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)的臨床效果觀察。方法 回顧性分析本人于2017年11月至2019年03月間實(shí)施手術(shù)的54例（54眼）小瞳孔白內(nèi)障患者臨床病例資料作研究樣本，予藥物散瞳效果欠佳（瞳孔直徑≤4mm）的白內(nèi)障患者術(shù)中鈍性分離及非切開式擴(kuò)瞳，完成連續(xù)環(huán)形撕囊與原位超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，觀察患者術(shù)后視力恢復(fù)情況、瞳孔情況及并發(fā)癥情況，分析該治療方案臨床可行性。結(jié)果 經(jīng)白內(nèi)障手術(shù)治療后，所有患眼視力均較治療前獲不同程度提高，其中4眼術(shù)后視力達(dá)0.1至0.2，33眼術(shù)后視力達(dá)0.3至0.6，17眼視力達(dá)0.8及以上;術(shù)后所有患眼皆維持生理性圓瞳孔或近圓瞳孔，直徑2.5至4.0mm，無人工晶體夾持、后囊膜破裂與角膜失代償;并發(fā)癥經(jīng)治療均獲改善。結(jié)論 予散瞳欠佳（瞳孔直徑≤4mm）的小瞳孔白內(nèi)障患者行鈍性分離及非切開方法擴(kuò)大瞳孔，行連續(xù)環(huán)形撕囊與原位超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)?；颊咝g(shù)后視力提高及瞳孔恢復(fù)佳，手術(shù)并發(fā)癥可控，是小瞳孔白內(nèi)障患者安全有效的治療方法。

關(guān)鍵詞：小瞳孔;白內(nèi)障;超聲乳化摘除;人工晶體植入術(shù)

【中圖分類號】R276.7?? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A??? 【文章編號】2107-2306（2020）02-146-02

作為臨床白內(nèi)障患者復(fù)明治療的常見術(shù)式，晶體超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)臨床應(yīng)用率高，隨之醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，該術(shù)式相對禁忌癥逐漸減少，手術(shù)操作愈發(fā)完善^[1]。但時至今日，針對白內(nèi)障患者小瞳孔下的晶體超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)手術(shù)難度仍舊較高，處理不當(dāng)可出現(xiàn)相應(yīng)術(shù)后并發(fā)癥，諸如角膜水腫、眼壓異常等情況，影響患者術(shù)后視力恢復(fù)，具備高風(fēng)險性^[2-3]。這就要求手術(shù)醫(yī)師具備豐富的臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)對疾病突發(fā)問題具備良好的解決能力，防治術(shù)后各類并發(fā)癥問題。筆者特此回顧性分析所手術(shù)的54例（54眼）小瞳孔白內(nèi)障患者臨床病例資料作研究樣本，術(shù)中予以小瞳孔白內(nèi)障患者鈍性分離及非切開的方法擴(kuò)大瞳孔，完成連續(xù)環(huán)形撕囊與原位超聲乳化摘除及人工晶體植入術(shù)，取得較滿意療效，現(xiàn)將全部內(nèi)容整理后作以下論述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本人于2017年11月至2019年03月間實(shí)施手術(shù)的54例（54眼）小瞳孔白內(nèi)障患者臨床病例資料作研究樣本，男22例（22眼），女32例（32眼），年齡區(qū)間69至92歲，平均（78.06±11.94）歲。其中外傷性白內(nèi)障者2例（2眼），存在抗青光眼手術(shù)史者5例（5眼），陳舊性虹膜睫狀體炎病史者12例（12眼），距最后一次炎癥治療>6個月，房水閃光陰性，虹膜內(nèi)無新生血管。其他小瞳孔白內(nèi)障患者35例（35眼）。15眼瞳孔膜閉，10眼瞳孔緣有環(huán)形機(jī)化物。術(shù)前眼科檢查：1眼光感（+），3眼手動，5眼眼前數(shù)指，34眼0.02至0.1，11眼0.1以上至0.3，瞳孔大小范圍2.0至4.0mm。LoscⅡ晶狀體硬度：Ⅲ級核37眼，Ⅳ級核15眼，Ⅳ級核2眼。眼壓范圍1.32至20.24mmHg。玻璃體經(jīng)B超檢查無明顯渾濁，未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫落。以眼科A超及IOL-Master測量眼軸與人工晶狀體度數(shù)，術(shù)后建立為期6個月的門診隨訪，采集患者康復(fù)信息。

1.2 方法

術(shù)前3d氧氟沙星滴眼液（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇普華克勝藥業(yè)有限公司;國藥準(zhǔn)字：H32026771）滴術(shù)眼，4次/日，圍手術(shù)期用藥;術(shù)前1h予復(fù)方托品酰胺滴眼液（生產(chǎn)企業(yè)：參天制藥株式會社;國藥準(zhǔn)字：J20180051）滴術(shù)眼，1滴/30min，術(shù)前散瞳。

術(shù)前30min予丙美卡因滴眼液（生產(chǎn)企業(yè)：s.a. ALCON-COUVREUR n.v.;進(jìn)口藥品注冊證號：H20160133）滴術(shù)眼，1滴/10min，表面麻醉3次。作角膜緣隧道切口及透明角膜側(cè)切口，前房粘彈劑（透明質(zhì)酸鈉凝膠）注入，進(jìn)入前房注入粘彈劑行軟分離，并以針頭行鈍性分離，完全分離后粘連，再注入粘彈劑擴(kuò)大瞳孔。針對瞳孔膜閉情況，以囊剪剪開機(jī)化膜，除去機(jī)化膜后，虹膜鏟行虹膜后粘連分離，注入粘彈劑擴(kuò)瞳4至5mm。作直徑4至5mm連續(xù)環(huán)形撕囊，皮質(zhì)、晶體核水分離，超乳頭位于瞳孔區(qū)，避免超乳頭囊袋邊及虹膜下追核，左手劈核勾協(xié)助喂核到超乳頭前，囊袋內(nèi)原位手法晶體超聲乳化，吸出碎核，灌注抽吸皮質(zhì)后，再予前房、囊袋粘彈劑注入，行人工晶體囊袋內(nèi)植入，切口進(jìn)行水密確保切口密閉好，不作角膜切口縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)后視力恢復(fù)情況、瞳孔情況及并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 視力恢復(fù)情況

經(jīng)隨訪術(shù)后療效信息采集，全部患眼術(shù)后恢復(fù)情況：4眼術(shù)后視力達(dá)0.1至0.2，占比7.4%，眼底均呈老年性黃斑變性改變;33眼術(shù)后視力達(dá)0.3至0.6，占比61.1%;17眼視力達(dá)0.8及以上，占比31.5%;0.3以上視力占比92.6%。

2.2 瞳孔情況

存在6眼不規(guī)則瞳孔邊緣;38眼對光反射靈敏，5眼對光反射遲鈍;無復(fù)視、眩光者。術(shù)后皆保持生理性圓瞳孔或近圓瞳孔，直徑2.5至4.0mm。無人工晶體夾持、后囊膜破裂與角膜失代償。

2.3 并發(fā)癥情況

術(shù)后d1角膜水腫（+至++）13眼，予以球結(jié)膜下注射1mg地塞米松注射液（生產(chǎn)企業(yè)：國藥集團(tuán)容生制藥有限公司;國藥準(zhǔn)字：H41020035）促進(jìn)水腫消退，持續(xù)治療3至5d;所有患者均于術(shù)后d1應(yīng)用左氧氟沙星滴眼液（生產(chǎn)企業(yè)：參天制藥株式會社;國藥準(zhǔn)字：J20150106）與氟米龍滴眼液（生產(chǎn)企業(yè)：參天制藥株式會社;國藥準(zhǔn)字：H20180067）間隔1h交替滴術(shù)眼，夜間術(shù)眼予以妥布霉素地塞米松眼膏（生產(chǎn)企業(yè)：ALCON CUSI， S.A.;進(jìn)口藥品注冊證號：H20181126）涂眼，1至5d后角膜水腫癥狀消失。6眼術(shù)后眼壓暫時性增高，經(jīng)觀察及藥物降眼壓治療后，眼壓恢復(fù)且停藥后未復(fù)發(fā)。

3 討論

理想的白內(nèi)障手術(shù)需建立在患眼可擴(kuò)瞳至4.5mm及以上的情況下，而瞳徑不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)的小瞳孔將為臨床手術(shù)的順利開展帶去諸多不穩(wěn)定性，故既往臨床將小瞳孔白內(nèi)障患者納作超聲乳化術(shù)相對禁忌癥，小瞳孔白內(nèi)障患者臨床治療工作開展有其局限性。瞳孔小原因大多為葡萄膜炎、抗青光眼術(shù)后、外傷性及糖尿病。小瞳孔白內(nèi)障患者多伴隨虹膜的廣泛粘連，虹膜出現(xiàn)一定程度萎縮，即使將粘連組織分離亦難以實(shí)現(xiàn)理念擴(kuò)瞳，強(qiáng)行分離下虹膜亦合并出血，根部斷離，較高幾率術(shù)后滋生嚴(yán)重虹膜炎癥^[4]。

思考既往小瞳孔白內(nèi)障治療術(shù)操作空間局限，因此多采取虹膜切開處理或虹膜拉鉤拉開擴(kuò)大瞳孔，手術(shù)難度大且術(shù)后葡萄膜反應(yīng)重。而原本虹膜粘連部位，因虹膜上皮缺損易二次粘連，術(shù)后瞳孔變形及散大發(fā)生率高，易出現(xiàn)人工晶體夾持。尤其瞳孔括約肌損傷，患眼術(shù)后易出現(xiàn)瞳孔不圓或無張力現(xiàn)象，因此器械易咬傷虹膜組織。上述事件的發(fā)生均為小瞳孔白內(nèi)障患者手術(shù)安全性帶去負(fù)面影響，手術(shù)結(jié)果存在諸多不確定性，最終影響患者手術(shù)療效及術(shù)后恢復(fù)，患者瞳孔形態(tài)及功能受其影響，出現(xiàn)諸如多視、眩光、畏光在內(nèi)的多種術(shù)后不良反應(yīng)，影響患者術(shù)后視覺恢復(fù)效果^[5-6]。

臨床針對小瞳孔白內(nèi)障患者的擴(kuò)瞳范圍決策，主要考慮術(shù)眼虹膜健康情況、手術(shù)醫(yī)師操作熟練度、晶體核硬度等多項(xiàng)指標(biāo)，提出針對小瞳孔白內(nèi)障患者的復(fù)明手術(shù)治療需靈活多變，若患眼虹膜彈性不佳，晶體核不太硬，不必過度擴(kuò)瞳執(zhí)行手術(shù)。如本次研究結(jié)果顯示，經(jīng)手術(shù)治療后，所有患眼視力均較治療前獲不同提高，其中4眼術(shù)后視力達(dá)0.1至0.2，33眼術(shù)后視力達(dá)0.3至0.6，17眼視力達(dá)0.8及以上;術(shù)后所有患眼皆維持生理性圓瞳孔或近圓瞳孔，直徑2.5至4.0mm，無人工晶體夾持、后囊膜破裂與角膜失代償;并發(fā)癥經(jīng)治療均獲改善。

本次研究，術(shù)前氧氟沙星滴眼液滅菌，丙美卡因滴眼液麻醉效果優(yōu)，為手術(shù)順利開展打下良好基礎(chǔ)。術(shù)中予以患眼粘彈劑注射軟分離與鈍性分離擴(kuò)大瞳孔。上述操作執(zhí)行空間大，降低患眼虹膜與手術(shù)器械相接觸的機(jī)會，可有效擴(kuò)瞳4至5mm。小瞳孔白內(nèi)障患者超聲乳化過程中，因可視范圍小，手術(shù)操作更需嚴(yán)謹(jǐn)小心，保證皮質(zhì)與核充分水分離，核在囊袋內(nèi)充分游離，保護(hù)虹膜瞳孔的同時，保障晶狀體核的充分暴露。碎核操作階段要保障超聲乳化探針不可越過前囊撕囊口，并盡量于撕囊口中央位置處固定，經(jīng)側(cè)切口輔助器以喂食方式吸出，禁止在瞳孔范圍外盲目追逐核塊，降低虹膜損傷風(fēng)險。而為避免虹膜誤傷或角膜內(nèi)皮損傷，超聲乳化應(yīng)負(fù)壓高真空，間斷低能量^[7-8]。

綜上，予散瞳欠佳（瞳孔直徑≤4mm）的小瞳孔白內(nèi)障患者行鈍性分離及非切開方法擴(kuò)大瞳孔，行連續(xù)環(huán)形撕囊與原位超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。患者術(shù)后視力提高及瞳孔恢復(fù)佳，手術(shù)并發(fā)癥可控，是小瞳孔白內(nèi)障患者安全有效的治療方法。

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作者簡介：覃銘，本科，主治醫(yī)師，研究方向：白內(nèi)障? 郵箱：65134515@qq.com