陳媛潔
我的老師顧勤主任是江蘇省中醫(yī)院脾胃病科的一位名中醫(yī),師從于著名中醫(yī)內(nèi)科專家、國醫(yī)大師周仲瑛教授,對內(nèi)科疑難病的診治有著豐富的經(jīng)驗(yàn),尤其側(cè)重于脾胃、肝膽疾病的診療。現(xiàn)已從事中醫(yī)事業(yè)30余年,在30余年的行醫(yī)生涯中,她從未離開過病人,從未離開過臨床第一線,可謂名副其實(shí)的中醫(yī)臨床家。在跟隨顧勤老師學(xué)習(xí)和實(shí)踐的兩年時間里,我受益良多,針對很多患者的病癥的中醫(yī)治療方案,老師都給了我指導(dǎo),其中,對于脾腎陽虛型老年功能性便秘患者的中醫(yī)治療,讓我印象深刻。
功能性便秘(FC)是指各種原因所致的非器質(zhì)性的排便節(jié)律改變,主要指排便習(xí)慣及糞便性狀改變而言,即排便次數(shù)減少,或排便困難和糞便干燥硬結(jié)或粘滯難排等。老年人由于衰老、飲食因素、缺乏鍛煉、疾病或藥物因素、精神心理因素等諸多因素,導(dǎo)致老年人便秘的發(fā)病率較青壯年明顯增高。本病長期影響著老年人的生活質(zhì)量和健康,同時可誘發(fā)急性心腦血管疾病(急性心梗、腦出血等),嚴(yán)重便秘患者還可伴有失眠、煩躁易怒、強(qiáng)迫觀念及行為等心理障礙。
在老年功能性便秘治療中,目前最常見的臨床治療方法是通過藥物來治療,借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥物對腸道的內(nèi)部環(huán)境進(jìn)行改善,刺激腸道蠕動,改善糞便性狀,從而促進(jìn)患者順利排便。但是這種方法只能緩解短時間內(nèi)的不適癥狀,實(shí)際上這樣做反而會導(dǎo)致患者的腸道內(nèi)環(huán)境遭到破壞,長時間用藥還會導(dǎo)致身體耐藥性增強(qiáng),效果逐漸降低,停藥后還可能病情反復(fù),甚至?xí)?dǎo)致病情進(jìn)一步加重,導(dǎo)致結(jié)腸黑變病等,甚至可能增加了腸癌發(fā)生的風(fēng)險。
國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》對便秘證候的臨床分型有以下五種證型:腸道實(shí)熱證、腸道氣滯證、脾虛氣弱證、脾腎陽虛證、陰虛腸燥證。老年性便秘大多以虛證為主,一方面,老年患者的生理特點(diǎn)為臟腑功能逐漸衰退,另一方面,由于長期服用瀉藥,導(dǎo)致氣虛血虧,陰液受損。有研究表明,脾腎陽虛型在老年功能性便秘中占 50.34%,說明老年慢性便秘陽虛型是臨床上的多發(fā)證型。《景岳全書,秘結(jié)》中云:“凡下焦陽虛,則陽氣不行,陽氣不行則不能傳送,而陰凝于下,此陽虛而陰結(jié)也?!薄兜は姆ā分刑岬嚼夏瓯忝囟嘁颉瓣庩枤馓撎潛p”、“中氣不足”。大腸的傳導(dǎo)功能與腎的傳導(dǎo)功能與腎的氣化功能有關(guān),故有“腎司二便”之說。命門火旺則腎之氣化功能正常,排便亦暢,而老年人命門火衰,陽氣不足,陽虛則陰寒凝滯,腸道失于溫煦,便下無力,導(dǎo)致大便排出困難。此時多見大便艱澀,排出困難,小便清長,面色發(fā)白,四肢不溫,喜熱怕冷,腹中冷痛,或腰膝酸冷,舌淡苔白,脈沉遲。顧老師認(rèn)為此類便秘采取溫陽通便的中醫(yī)治法,可選用附子理中湯合小承氣湯加減。
案例:患者韓某,女,62歲,便秘5年,加重1年就診,大便不硬不溏,每次排便時間均在半小時以上,排便費(fèi)力,有不盡感,癥見:四肢不溫、稍有浮腫,脈沉微,以尺為甚。患者自行口服蘆薈膠囊、乳果糖后,癥狀緩解,停藥后反復(fù)。自覺腹脹明顯,無腹痛。體格檢查,心肺正常,腹部平軟,按壓無疼痛,無腹部包塊等,腸鳴音正常,縮肛、用力排便功能正常。行電子腸鏡檢查未見明顯異常。老師選用附子10克(先煎),黨參、枳實(shí)各10g,厚樸6g,大黃5g,當(dāng)歸、懷牛膝15g,干姜10g,灸甘草3g,生白術(shù)30g。日1劑,水煎服,早晚各一次。服藥2周后,患者腹脹減輕,排便時間縮短為10分鐘左右,患者精神亦有所改善。繼服1月后患者大便基本正常,腹脹不顯,面色轉(zhuǎn)榮。
針對功能性便秘癥狀的治療,目前臨床上多局限于攻下、潤下兩法,但很多便秘患者病理本質(zhì)并非熱積或津枯,以致辨證不全面而治療無效。早在仲景時代,本病辨證就有陰結(jié)、陽結(jié)、脾約三種,《景岳全書.秘結(jié)》亦云:“陽結(jié)證,必因邪火有余,以致津液干燥……凡下焦陽虛,則陽氣不行,陽氣不行,則不能傳送,而陰凝于下,此陽虛而陰結(jié)也”。本例當(dāng)屬陰結(jié)為患,患者5年來飽受便秘之苦,病本在陽氣不足,不能溫化推動津液下潤大腸。前醫(yī)不辨寒熱,妄用寒涼攻下而使脾胃陽氣更傷,故百治無效。韓某之便秘,實(shí)為寒結(jié)之便秘,故不能單用熱結(jié)便秘之三承氣湯,需在附子理中湯之基礎(chǔ)上,合用承氣湯。本方用附子理中湯溫補(bǔ)其中焦陽氣,少佐小承氣湯以助理氣通腑,所以取效者,在于陽氣一行,腸腑得暢而諸證得解。附子理中湯全方理中溫陽、通便,附子、干姜溫化中下焦陰寒,黨參補(bǔ)氣健脾,生白術(shù)既有健脾益氣的功能,還能調(diào)理中焦氣機(jī),促進(jìn)胃腸蠕動,標(biāo)本兼治,既能通便,又能補(bǔ)脾,故予以大劑量使用。懷牛膝補(bǔ)腎健體,性善下行,當(dāng)歸養(yǎng)血、補(bǔ)血、活血,有助于通便,枳殼寬腸下氣促進(jìn)通便,大黃瀉熱通便,厚樸行氣除滿,枳實(shí)破氣消痞,諸藥配合,溫陽補(bǔ)益,通導(dǎo)、正氣足,濁氣泄,便秘解。
此外,顧老師在治療便秘中還不忘“治肺”?!鹅`樞·經(jīng)脈》曰: “ 肺,手太陰之脈,起于中焦,下絡(luò)大腸,還循胃口,上膈屬肺?!庇衷唬?“ 大腸手陽明之脈……絡(luò)肺,下膈屬大腸。” 《素問·靈蘭秘典論》曰: “肺者,相傅之官,治節(jié)出焉?!?肺居胸中,其經(jīng)脈起于中焦,下絡(luò)大腸,與大腸互為表里?!栋Y因脈治·卷四·大便秘結(jié)論》言: “氣壅大腸,大便乃結(jié)…肺氣不能下達(dá),則大腸不得傳道之令,而大便亦結(jié)矣。” 《醫(yī)經(jīng)精義》曰:“理大便必須調(diào)肺氣也。”肺主宣發(fā)肅降,推動腑氣下行,肺氣暢達(dá),則全身氣機(jī)通暢,大腸傳導(dǎo)功能正常,則大便暢通。肺氣壅滯,則大腸腑氣不通,出現(xiàn)腹脹、便秘等癥狀。治病求于本,法當(dāng)肅降肺氣。待肺氣順,腑氣暢,則便秘自通?!妒颐劁洝费裕?“大便不通,全不在潤大腸,補(bǔ)肺更妙?!崩夏耆硕嗯K腑虛弱,肺氣虛則大腸推動無力,傳導(dǎo)受阻,此時通過補(bǔ)益肺氣,推動大腸傳導(dǎo)功能正常運(yùn)行,便秘自當(dāng)可解。顧老師臨證時多加用桔梗、杏仁、瓜蔞、萊菔子、紫菀等藥物宣肺行氣通便。
便秘病位在大腸,主要與肺、脾、腎功能失調(diào)有關(guān)。臨床上可有虛實(shí)互見、寒熱錯雜者,在治療功能性便秘中,不能全然補(bǔ)虛,亦不可濫用攻伐太過。應(yīng)結(jié)合老年人以及患者自身的特點(diǎn),虛實(shí)兼顧,陰陽并調(diào),靈活變通,審因論治,才能取得良好的療效。
顧老師還提出,在治療時,要求患者必須保持清淡的飲食,多飲水,多吃新鮮的水果蔬菜,我們?nèi)粘I钪薪?jīng)常吃的很多食物都有很好的通便效果,如香蕉、蜂蜜、蘋果等等,忌食辛辣刺激性的食物,保持良好的生活規(guī)律,堅(jiān)持鍛煉身體,都有助于治療便秘或預(yù)防便秘。