加速康復(fù)外科聯(lián)合中醫(yī)藥對腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)患者手術(shù)指標(biāo)和臨床效果的影響

摘要? 目的：分析加速康復(fù)外科（ERAS）聯(lián)合中醫(yī)藥對腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)患者手術(shù)指標(biāo)和臨床效果的影響。方法：選取2014年1月至2016年10月溧陽市中醫(yī)醫(yī)院收治的直腸癌患者128例作為研究對象，按不同治療方式分組，Ⅰ組予以傳統(tǒng)開腹全直腸系膜切除術(shù)治療，Ⅱ組予以ERAS聯(lián)合腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)治療，Ⅲ組予以ERAS、中醫(yī)藥聯(lián)合腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)治療。比較各組手術(shù)情況，應(yīng)激指標(biāo)，炎性反應(yīng)，免疫功能，并發(fā)癥和預(yù)后情況比較。結(jié)果：Ⅱ組及Ⅲ組手術(shù)時間均多于Ⅰ組，Ⅲ組出血量、肛門排氣時間、進食時間及住院時間均少于Ⅱ組及Ⅰ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05），各組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腫瘤下緣距離遠切緣距離比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05）。術(shù)后，各組應(yīng)激指標(biāo)、炎性反應(yīng)指標(biāo)水平均上升，Ⅲ組炎性反應(yīng)指標(biāo)水平均低于Ⅱ組且低于Ⅰ組（ P <0.05）。各組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均下降，Ⅲ組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于Ⅱ組且高于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）。Ⅱ組及Ⅲ組并發(fā)癥發(fā)生率低于Ⅰ組（ P <0.05），Ⅱ組及Ⅲ組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05）。各組預(yù)后情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05）。結(jié)論：ERAS聯(lián)合中醫(yī)藥在腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)患者的應(yīng)用中優(yōu)越性明顯，可減輕機體創(chuàng)傷性，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為其臨床推廣提供理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞? 腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù);加速康復(fù)外科;中醫(yī)藥;手術(shù)指標(biāo);應(yīng)激指標(biāo);炎性反應(yīng);免疫功能指標(biāo);臨床效果

Influence of Enhanced Recovery after Surgery Combined with Traditional Chinese Medicine on Surgical Indexes and Clinical Effects of Patients with Laparoscopic Total Mesenteric Resection

WANG Qiyan

（Department of General Surgery，Liyang Traditional Chinese Medicine Hospital，Liyang 213300，China）

Abstract Objective： To analysis the influence of the enhanced recovery after surgery（ERAS）combined traditional Chinese medicine on the surgical indexes and clinical effects on patients with laparoscopic total mesenteric resection. Methods： A total of 128 patients with rectal cancer in Liyang Traditional Chinese Medicine Hospital，from January 2014 to October 2014 were selected.According to the different treatment group，Ⅰ group was treated with traditional open-abdominal total mesenteric resection，and group Ⅱ was treated with ERAS，TCM combined laparoscopic total mesenteric resection.Ⅲ group was treated with ERAS，TCM，combined with laparoscopic total mesenteric resection.The surgical conditions，stress indicators，inflammatory responses，immune function，complications and prognosis in each group were compared. Results： operation time in Ⅱgroup and Ⅲgroup was higher than Ⅰgroup，and the bleeding，anal exhaust time，feeding time and hospital stay in Ⅲ group was lesser than Ⅱ and Ⅰ group.There was a statistical difference（ P <0.05）.There were no statistical difference in the number of lymph node dissection，tumor margin from the far edge of the distance in each group（ P >0.05）.After surgery，the stress index，inflammation index level in each group were lower than Ⅱ and Ⅰ group（ P <0.05）.CD3+，CD4+，CD4+/CD8+ levels in Ⅲ group were all decreased，CD3+，CD4+，CD4+/CD8+ levels in Ⅱgroup and Ⅲ group were higher than Ⅰgroup and there was a statistical difference（ P <0.05）.Complication rates in Ⅲ group and Ⅱ group were lower thanⅠ group（ P <0.05）.There were no statistical difference in prognosis in each group（ P >0.05）. Conclusion： ERAS combined with traditional Chinese medicine in the application of patients with laparoscopic total mesenteric resection has obvious advantages and can reduce traumatic body and maintain stable internal environment，providing theoretical basis for its clinical promotion.

1.7 出院標(biāo)準(zhǔn)

全部患者均嚴(yán)格按照《結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識（2015版）》[8]的要求確定出院指征：恢復(fù)進食固體食物，無需靜脈補液;口服止痛藥可有效止痛;可自由活動。

1.8 觀察指標(biāo)

記錄各組出血量、尿管留置時間、肛門排氣時間、進食時間、住院時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腫瘤下緣距離遠切緣距離，術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后情況。于干預(yù)前及術(shù)后3 d抽取患者4 mL空腹靜脈血，常規(guī)處理后保存待檢，予以酶聯(lián)免疫法測定皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素、白細胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。以流式細胞術(shù)檢測CD3+、CD4+水平。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPPS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，用（? ±s ）表示計量資料，比較選用獨立樣本 t 檢驗進行，多組間比較選用方差分析，以 F 值表示，用[例（%）]表示計數(shù)資料，比較用χ2檢驗，以 P <0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組手術(shù)情況比較

Ⅱ組及Ⅲ組手術(shù)時間均多于Ⅰ組，Ⅲ組出血量、肛門排氣時間、進食時間及住院時間均少于Ⅱ組及Ⅰ組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05），各組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腫瘤下緣距離遠切緣距離比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05）。見表1。

2.2 各組手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)比較

術(shù)前，各組應(yīng)激指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05）;術(shù)后，各組應(yīng)激指標(biāo)水平均上升，Ⅲ組應(yīng)激指標(biāo)水平均低于Ⅱ組且低于Ⅰ組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）。見表2。

2.3 各組手術(shù)前后炎性反應(yīng)指標(biāo)比較

術(shù)前，各組炎性反應(yīng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05）;術(shù)后，各組炎性反應(yīng)指標(biāo)水平均上升，Ⅲ組炎性反應(yīng)指標(biāo)水平均低于Ⅱ組且低于Ⅰ組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）。見表3。

2.4 各組手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)比較

術(shù)前，各組免疫功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05）;術(shù)后，各組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均下降，Ⅲ組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于Ⅱ組且高于Ⅰ組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）。見表4。

2.5 各組并發(fā)癥情況比較

各組均有尿路感染、吻合口漏、切口感染發(fā)生，Ⅱ組及Ⅲ組并發(fā)癥發(fā)生率低于Ⅰ組（ P <0.05），Ⅱ組及Ⅲ組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05）。見表5。

2.6 各組預(yù)后情況比較

各組預(yù)后情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05）。見表6。

3 討論

直腸癌作為消化系統(tǒng)的常見惡性腫瘤，目前其病死率及發(fā)病率呈明顯上升趨勢，手術(shù)是其首選療法，其中全直腸系膜切除術(shù)是其經(jīng)典術(shù)式，能夠盡可能的切除病灶，避免復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，但傳統(tǒng)開腹手術(shù)于直視下操作，手術(shù)創(chuàng)傷切口較大，出血量較多。近年來，由于微創(chuàng)觀念的日益深入，及腹腔鏡技術(shù)的不斷完善，腹腔鏡下手術(shù)已成為直腸癌的重要治療手段，能夠取得和開腹手術(shù)相似的療效，且更有利于術(shù)后患者的恢復(fù)，但其操作更為復(fù)雜，可增加手術(shù)時間[9]。本結(jié)果顯示，腹腔鏡組手術(shù)時間較開腹手術(shù)組長，但2組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腫瘤下緣距離遠切緣距離比較無意義，說明腹腔鏡下手術(shù)可達到和傳統(tǒng)開腹手術(shù)相似的手術(shù)效果，且創(chuàng)傷更小[10]。

但手術(shù)作為一種傷害性刺激，能夠影響機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性，如何減輕創(chuàng)傷對機體形成的影響是目前臨床治療中的一大難點[11]。近年來，臨床推廣的ERAS理念在腹部外科術(shù)后康復(fù)中發(fā)揮了深遠影響。其作為一種圍手術(shù)期干預(yù)措施能夠減輕相關(guān)治療措施對機體形成的應(yīng)激反應(yīng)，維持機體穩(wěn)態(tài)，從而促進機體快速康復(fù)[12]。術(shù)前宣教能夠一定程度的減輕患者心理應(yīng)激，加上其無需實施機械性腸道準(zhǔn)備，能夠避免機械灌腸所致的腸道水腫，減輕手術(shù)期間的應(yīng)激反應(yīng)。同時硬膜外麻醉能夠避免神經(jīng)源性應(yīng)激反應(yīng)， 減輕術(shù)后腸麻痹，術(shù)后早期進食及下地活動能夠促進機體營養(yǎng)狀態(tài)的恢復(fù)，且術(shù)后無需放置胃管，能夠減輕對呼吸黏膜的刺激[13]。苗大壯等[14]研究報道，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合ERAS的獲益明顯，能夠獲得不錯的治療效果，但仍有待提高。近年來，有關(guān)研究表明中醫(yī)藥在改善腫瘤預(yù)后、預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓、減少并發(fā)癥等方面均有一定的研究成果。

中醫(yī)以辨證論治及整體觀念為一體，術(shù)前予以益氣健脾中藥能夠調(diào)整機體狀態(tài)，增強機體免疫力，從而提高機體對手術(shù)的耐受力，且可利于術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)[15]。口服番瀉葉能夠瀉熱通便，消積導(dǎo)滯，增強胃腸道蠕動，且可增加纖維蛋白及血小板含量，減少術(shù)中出血，并有一定的抗菌作用。術(shù)后正氣不足、邪毒滯留，氣血損傷，引氣虛血瘀，予以益氣活血湯能夠行氣活血，扶正減毒。加以交感、神門等耳穴按壓，可安神益心、滋陰清熱、調(diào)理腸胃。前瞻研究認(rèn)為[16]ERAS聯(lián)合中醫(yī)藥干預(yù)更有利于圍手術(shù)期患者的恢復(fù)，促進患者良性轉(zhuǎn)歸。本結(jié)果顯示，ERAS聯(lián)合中醫(yī)藥組出血量、肛門排氣時間、進食時間及住院時間均優(yōu)于ERAS組及傳統(tǒng)開腹手術(shù)組，進一步證實腹腔鏡下手術(shù)的微創(chuàng)性，說明在ERAS基礎(chǔ)上加以中醫(yī)藥能夠有效調(diào)節(jié)機體狀態(tài)，促進胃腸功能的恢復(fù)，縮短住院時間。目前臨床上缺乏對ERAS聯(lián)合中醫(yī)藥對圍手術(shù)期患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)的系統(tǒng)報道。

應(yīng)激反應(yīng)作為機體的保護性反應(yīng)，適當(dāng)?shù)膽?yīng)激強度能夠減輕不良刺激對機體產(chǎn)生的損傷，但其反應(yīng)過度能夠加劇機體損傷[17]。皮質(zhì)醇可維持機體正常的生理功能，任何不良刺激均可誘導(dǎo)其分泌，其濃度和應(yīng)激刺激程度、持續(xù)時間有良好的相關(guān)性。且可產(chǎn)生多種神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，大量釋放兒茶芬胺，從而增加去甲腎上腺素濃度。應(yīng)激反應(yīng)同時也是一種炎性反應(yīng)，IL-6是機體炎性反應(yīng)及防御機制的關(guān)鍵遞質(zhì)，可介導(dǎo)趨化因子和黏附因子的表達[18]。CRP作為一種急相蛋白，是反映機體組織受損的可靠指標(biāo)。同時手術(shù)能夠引起患者機體免疫應(yīng)答反應(yīng)下降，可進一步刺激機體免疫抑制因子的生成，導(dǎo)致短暫性的免疫受限，影響患者術(shù)后恢復(fù)及疾病轉(zhuǎn)歸[19]。本結(jié)果顯示，患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、炎性反應(yīng)因子及免疫功能指標(biāo)均有改變，但ERAS聯(lián)合中醫(yī)藥組變化幅度相對較小，說明二者聯(lián)合應(yīng)用更能減輕手術(shù)對機體形成的創(chuàng)傷，在維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、促進機體康復(fù)等方面有著明顯優(yōu)越性，為指導(dǎo)臨床治療提供理論依據(jù)。同時本結(jié)果顯示，ERAS聯(lián)合中醫(yī)藥組及ERAS組術(shù)后并發(fā)癥率相對較低，說明其安全性更高，可減輕圍手術(shù)期風(fēng)險，降低并發(fā)癥可能性。

綜上所述，ERAS聯(lián)合中醫(yī)藥在腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)患者的應(yīng)用中優(yōu)越性明顯，可減輕機體創(chuàng)傷性，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為其臨床推廣提供理論依據(jù)。但本研究由于樣本較小，需更多研究進一步證實。

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（2018-11-13收稿 責(zé)任編輯：蒼寧）

基金項目：常州市衛(wèi)計委青年人才科技項目（QN201609）作者簡介：王琪雁（1978.12—），男，碩士，副主任中醫(yī)師，研究方向：乳外科疾病臨床診療，Tel：（0519）87265941，E-mail：liubo7702@yeah.net