應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉凝膠重建牙齦乳頭

胡媛媛 宗娟娟 李維芝 鄭柳紅 張停停

牙齦乳頭缺失會(huì)形成黑三角(black triangle, BT)，引起美觀缺陷、語音困難和食物嵌塞，目前，許多技術(shù)應(yīng)用于牙齦修復(fù)，包括牙周手術(shù)、正畸和修復(fù)治療等，然而大多都具有創(chuàng)傷性，最終效果也難以預(yù)測。透明質(zhì)酸鈉凝膠(玻尿酸)制劑在醫(yī)學(xué)美容領(lǐng)域已成熟應(yīng)用，有研究報(bào)道應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉凝膠治療黑三角[1-4]，文獻(xiàn)中透明質(zhì)酸鈉凝膠填充劑用于牙齦乳頭增量的臨床效果仍存在爭議。

本研究對患者前牙區(qū)黑三角部位注射透明質(zhì)酸鈉凝膠，觀察黑三角面積與齦乳頭高度的變化，來探討應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉凝膠重建齦乳頭的效果。使用視覺模擬評分法(VAS)[5]記錄注射后疼痛程度，評估此方法給志愿者帶來的身心不舒適的程度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已經(jīng)南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(批準(zhǔn)編號：2018012)，獲得了所有志愿者簽署的知情同意書。志愿者來自南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院就診的患者以及在讀學(xué)生，共納入 14 名無系統(tǒng)性疾病的志愿者女性 12 名，男性2 名，平均年齡為27.14 歲。納入志愿者標(biāo)準(zhǔn)： ① 前牙美學(xué)區(qū)存在黑三角且有意改善美觀者； ② 上下頜前牙區(qū)至少有一個(gè)位點(diǎn)是齦乳頭高度降低，分型為Ⅰ型或Ⅱ型[6]；且牙齦退縮的位點(diǎn)存在鄰牙接觸區(qū)； ③年齡在20～60 周歲； ④無影響牙周狀況的系統(tǒng)性疾病史； ⑤牙齦健康，上前牙區(qū)牙周探診深度小于3 mm, 菌斑指數(shù)小于20%[7]和牙齦指數(shù)(loe and silness)在0-1[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)在： ①懷孕，哺乳期的女性； ②吸煙者； ③服用引起牙齦增生的藥物； ④凝血功能異常的志愿者； ⑤過去12 個(gè)月內(nèi)做過牙周手術(shù)者； ⑥口內(nèi)有黏膜潰爛者。

1.2 研究方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)備過程與實(shí)施 實(shí)驗(yàn)前對志愿者進(jìn)行口腔檢查，常規(guī)口腔衛(wèi)生宣教。然后制作拍照標(biāo)準(zhǔn)化裝置，每次拍照的時(shí)候不能看到圓柱結(jié)構(gòu)上的黑圈條紋，目的是盡可能減少因拍照帶來的實(shí)驗(yàn)誤差(圖 1)。

圖 1 上、 下頜標(biāo)準(zhǔn)化拍照裝置

使用單反數(shù)碼相機(jī)(Canon, EOS7D， 日本)拍攝，相機(jī)設(shè)置參數(shù)為光圈指數(shù)-f/2.5,快門指數(shù)-1/125 s，感光度ISO-200； 放大倍率為1∶1， 每次由同一個(gè)拍照者使用相同的照相機(jī)拍攝(圖 2)。

圖 2 照片質(zhì)量評定

使用鹽酸甲派卡因腎上腺素注射液(含鹽酸甲派卡因36 mg, 腎上腺素0.018 mg), 于前庭溝處行局部麻醉后，距牙齦頂端2～3 mm處進(jìn)行注射注射用修飾透明質(zhì)酸鈉凝膠(濃度20 mg/ml，山東華熙福瑞達(dá)生物醫(yī)藥有限公司)，使用配套的27G針頭傾斜45°角插入，深度到達(dá)結(jié)締組織，每個(gè)位點(diǎn)注射量≤0.1 ml，在3 周與6 周后各重復(fù)注射。 4 個(gè)月與6 個(gè)月后進(jìn)行回訪，志愿者佩戴拍攝標(biāo)準(zhǔn)化裝置拍照。每次需在注射透明質(zhì)酸鈉凝膠后，待麻藥作用消失后，采用視覺模擬量表(VAS)[5],詢問志愿者自身的疼痛感受。

1.2.2 黑三角面積與牙齦乳頭高度的測量 將合格的基線、 4 個(gè)月以及6 個(gè)月照片導(dǎo)入圖像處理軟件Image J中， 牙周探針作為物理刻度校準(zhǔn)， 測量黑三角的面積。齦乳頭高度(height of interdental papila,PH)是指齦乳頭近遠(yuǎn)中牙齦頂點(diǎn)連線的中點(diǎn)到齦乳頭頂點(diǎn)之間連線的距離[9]如圖 3所示。照片導(dǎo)入軟件Digimizer中，在照片上畫出齦乳頭高度后導(dǎo)入Image J中，測量牙齦乳頭高度。黑三角面積和齦乳頭高度每個(gè)參數(shù)重復(fù)由同一個(gè)人在不同時(shí)間段分別測量5 次，取平均值，作為測量結(jié)果。

圖 3 齦乳頭高度的確定示意圖

Fig 3 Schematic diagram for determining the height of the gingival papilla

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 19.0軟件對治療前后與牙齦生物型對黑三角面積和齦乳頭高度值的影響，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，用Wilcoxon signed-rank test，P<0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。中間型牙齦生物型與厚型牙齦生物型各時(shí)間段的黑三角面積值與高度值采用Mann-whitneyU檢驗(yàn)[10]，P<0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義

2 結(jié) 果

本實(shí)驗(yàn)共納入14 名志愿者，男性2 名， 女性12 名， 共計(jì)上下前牙區(qū)83 個(gè)位點(diǎn)， 統(tǒng)計(jì)結(jié)果(表 1)顯示黑三角面積和齦乳頭的高度基線值與4 個(gè)月及6 個(gè)月后回訪值的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由于志愿者中未有薄齦生物型者[10]，根據(jù)中間型牙齦生物型(41 個(gè)位點(diǎn))和厚牙齦生物(42 個(gè)位點(diǎn))分為 2 組(表 2)。這2 種牙齦生物型對治療后黑三角面積和牙齦乳頭高度的影響見表 2～3。 這2 組基線黑三角面積值與術(shù)后4 個(gè)月、 6 個(gè)月回訪數(shù)值的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，基線齦乳頭高度值只與術(shù)后6 個(gè)月回訪數(shù)值的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表 4所示。典型病例如圖 4示。

記錄志愿者麻藥作用消失后疼痛值，如表 5可看出大多數(shù)志愿者的VAS集中在0-2，屬于輕度的疼痛范圍內(nèi)。通過對志愿者的追蹤詢問，得知疼痛在2～3 d內(nèi)逐步減輕，接近消失。

表 1 治療前后總體療效指標(biāo)比較(n=83 個(gè)位點(diǎn)) Tab 1 Comparison of the overall efficacy indicators before and after treatment (n=83 sites)

注： ① Wilcoxon signed-rank test

表 2 治療前后中間型牙齦治療指標(biāo)比較(n=41 個(gè)位點(diǎn))

Tab 2 Comparison of the treatment indexes intermediate gingiva before and after treatment (n=41 sites)

注： ① Wilcoxon signed-rank test

表 3 治療前后厚型牙齦治療指標(biāo)比較(n=42 個(gè)位點(diǎn)) Tab 3 Comparison of treatment indexes of thick gingiva before and after treatment (n=42 sites)

注： ① Wilcoxon signed-rank test

表 4 根據(jù)牙齦生物型分組的比較

注： ① Mann-whitneyU檢驗(yàn)

3 討 論

最早是Becker等[3]于2010 年研究對有缺陷的牙齦乳頭注射透明質(zhì)酸凝膠后的效果，納入11 個(gè)患者，共計(jì)14 個(gè)位點(diǎn)，患者從首次應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉凝膠的時(shí)間算起追蹤6～25 個(gè)月不等。結(jié)果顯示4 個(gè)齦乳頭位點(diǎn)(包含3 個(gè)種植位點(diǎn))完全達(dá)到重建， 7 個(gè)位點(diǎn)重建率達(dá)到94%～97%，3 個(gè)位點(diǎn)重建率位76%～88%，另外有一個(gè)種植體相鄰的位點(diǎn)得到57%的改善。

Lee等[2]對10 例患者上頜前牙區(qū)的43 個(gè)牙齦退縮部位進(jìn)行了研究，每隔3 周注射1 次，共注射5 次， 6 個(gè)月后對患者進(jìn)行隨訪。結(jié)果為29 處齦乳頭完全得到重建，14 處牙乳頭重建率由39%提高到96%，完成了牙間乳頭重建。得出初診時(shí)黑三角形面積為≤0.25 mm2，高度為≤1 mm，寬度為≤0.5 mm的位點(diǎn)能夠得到完全的重建。本研究結(jié)果并沒有其文獻(xiàn)取得的效果顯著，實(shí)驗(yàn)注射間隔時(shí)間一致，次數(shù)少于其兩次，其次本實(shí)驗(yàn)納入的基線黑三角面積(1.11±0.94) mm2， 比Lee文章納入的基線黑三角面積(0.24±0.19) mm2相差較大，可能這些導(dǎo)致本實(shí)驗(yàn)結(jié)果與Lee實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生了差距。

圖 4 病例展示

表 5 受試者的疼痛VAS值

關(guān)于透明質(zhì)酸鈉凝膠重建缺失牙齦乳頭的機(jī)制，章一帆等[11]建立動(dòng)物模型進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)注射透明質(zhì)鈉凝膠的齦乳頭，其膠原纖維數(shù)量隨著時(shí)間的增加而增加，還發(fā)現(xiàn)透明質(zhì)酸鈉凝膠可以促進(jìn)齦乳頭缺失部位牙槽骨新生的作用。另外可能與透明質(zhì)酸鈉凝膠具有很強(qiáng)的吸水與保水的功能，使齦乳頭得到充盈。

透明質(zhì)酸鈉凝膠成功應(yīng)用于醫(yī)學(xué)美容行業(yè)，面部皺紋及輪廓不佳等均可獲得完美的充填，但在本實(shí)驗(yàn)中美觀改善不明顯，原因可是皮膚與牙齦或種植體周圍黏膜的組織學(xué)差異[4]。牙齦組織學(xué)結(jié)構(gòu)由上皮層和固有層組成，沒有黏膜下層組織，固有層為致密的結(jié)締組織，其內(nèi)含有豐富的膠原纖維，使牙齦和種植體周圍的黏膜牢固地附著在牙槽骨上，缺乏彈性，限制了牙齦組織的膨脹能力。

回顧文獻(xiàn)，影響牙齦乳頭的高度因素較多[12-13]，自身的解剖因素包含接觸點(diǎn)到牙槽嵴頂(the contact point to the bone crest CP-BC)之間的距離、根間距、牙間距、鄰間隙形態(tài)、牙冠外形、牙齦生物型等，其它常見形成黑三角的因素例如患者口腔衛(wèi)生、食物嵌塞、牙周手術(shù)后、正畸治療后、牙冠修復(fù)以及年齡等因素，所以黑三角的形成涉及到的因素是多方面的。在這些因素中，CP-BC之間的距離這是最為公認(rèn)的影響因素,多篇研究對此因素進(jìn)行了研究[14-16]。厚牙齦生物型一般擁有更致密的纖維組織，在厚的牙齦下方也會(huì)存在較厚的骨組織[17]，當(dāng)受到機(jī)械刺激時(shí)發(fā)生退縮的情況較薄齦型少。本實(shí)驗(yàn)納入的志愿者只有中間型與厚型牙齦，可能是厚型牙齦對于透明質(zhì)酸鈉凝膠存儲(chǔ)量多于中間型牙齦，也有可能其對于口腔內(nèi)的刺激抵抗能力強(qiáng)于中間型牙齦，致使厚型生物型注射透明質(zhì)酸鈉凝膠重建退縮的黑三角強(qiáng)于中間型牙齦。

4 結(jié) 論

退縮的齦乳頭注射透明質(zhì)酸鈉凝膠后可使黑三角的面積減小，齦乳頭增高，是一種微創(chuàng)的治療方法, 治療效果有待提高。

(鳴謝: 本實(shí)驗(yàn)獲得山東華熙福瑞達(dá)生物醫(yī)藥有限公司贊助的注射用修飾透明質(zhì)酸鈉凝膠)