管窺醫(yī)暴行為的預(yù)防及干預(yù)途徑

于軍　朱清楓

關(guān)鍵詞 醫(yī)暴 預(yù)防 被害人

作者簡介：于軍，上海公安學(xué)院法律教研部副教授，主要從事公安法學(xué)研究;朱清楓，上海公安學(xué)院法律教研部講師，主要從事治安法學(xué)研究。

中圖分類號：D920.4 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ?DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2020.06.183

有數(shù)據(jù)顯示，約66%的醫(yī)師經(jīng)歷過不同程度的醫(yī)患沖突[1]。醫(yī)暴即是醫(yī)護(hù)人員在其工作場所受到辱罵、威脅和攻擊，從而造成對其安全、幸福和健康的明確或含蓄的挑戰(zhàn)。醫(yī)暴行為嚴(yán)重侵害了醫(yī)護(hù)人員生命健康，進(jìn)而影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常秩序及服務(wù)的質(zhì)量，在激化醫(yī)患糾紛的同時也使得社會大眾最終也成為受害者。對醫(yī)暴“零容忍”，既是社會意識的一種警醒，也是社會公眾應(yīng)有的態(tài)度。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是發(fā)生工作場所暴力事件最為嚴(yán)重的機(jī)構(gòu)之一。但醫(yī)院的暴力事件是可以預(yù)防和控制的。[2]英國危機(jī)干預(yù)學(xué)家邁克爾·里杰斯特指出：“預(yù)防是解決危機(jī)的最佳手段。”本質(zhì)上說，預(yù)防是普遍性的有效制止，制止則是針對性最強(qiáng)的預(yù)防。

針對醫(yī)暴案件，我們迫切需要改變被動處置的現(xiàn)狀，需要從本源上建立、完善預(yù)防醫(yī)暴的長效機(jī)制，要從重事后處置、輕源頭治理向重視源頭治理轉(zhuǎn)變，更多地把工作重心從治標(biāo)轉(zhuǎn)向治本、從事后救急轉(zhuǎn)向源頭治理，充分發(fā)揮法律規(guī)范、道德約束、輿論引導(dǎo)等手段的作用，規(guī)范社會行為，最大限度地化消極因素為積極因素。

一、法律預(yù)防：織密法網(wǎng)，鑄造法律的“防火墻”

懲治本身就蘊含著預(yù)防因素，懲治醫(yī)暴行為能有效地增強(qiáng)對預(yù)防醫(yī)暴行為的約束力和威懾力，以減少醫(yī)暴行為的發(fā)生。

（一）加大對醫(yī)暴的懲戒力度

2019年12月28日全國人大常委會表決通過了我國衛(wèi)生健康領(lǐng)域內(nèi)的第一部基礎(chǔ)性、綜合性法律《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》。該法在第57條宣示了對醫(yī)務(wù)人員權(quán)益的保障，規(guī)定：“醫(yī)療衛(wèi)生人員的人身安全、人格尊嚴(yán)不受侵犯，其合法權(quán)益受法律保護(hù)。禁止任何組織或者個人威脅、危害醫(yī)療衛(wèi)生人員人身安全，侵犯醫(yī)療衛(wèi)生人員人格尊嚴(yán)?！瓏也扇〈胧?，保障醫(yī)療衛(wèi)生人員執(zhí)業(yè)環(huán)境?！泵鞔_了立法保護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生人員合法權(quán)益的堅決態(tài)度，為進(jìn)一步從民事、行政、刑事立法領(lǐng)域細(xì)化制度措施打下了堅實的上位法基礎(chǔ)。

1.引入刑罰頂格從重處理，增加犯罪成本

醫(yī)暴的危害，絕不僅是對醫(yī)護(hù)人員生命權(quán)益的漠視與踐踏，它還破壞了醫(yī)療秩序，摧毀了醫(yī)患之間的信任和安全感，它戕害的是更多患者享受良好醫(yī)療服務(wù)的最大化權(quán)益。現(xiàn)今，世界大多數(shù)國家都對醫(yī)暴加大處罰力度，這一舉措既不違背罪刑相適應(yīng)原則，也不違反刑法的謙抑性。

我國可借鑒相關(guān)國家的立法例及司法實踐的成果，比照《刑法修正案（九）》對暴力襲警的規(guī)定，對醫(yī)暴行為從重處罰。規(guī)定任何個人在醫(yī)療場所實施暴力傷醫(yī)行為，致醫(yī)療場所工作秩序受到嚴(yán)重影響或造成醫(yī)師輕微傷以上損害的，即構(gòu)成犯罪。

2.限制適用刑事和解

刑事和解的受案范圍是因民間糾紛引起的，即公民之間有關(guān)人身、財產(chǎn)權(quán)益的糾紛和其他日常生活中發(fā)生的糾紛。而在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)暴案件則不屬此列，該類案件面上是對醫(yī)護(hù)人員的傷害，但深層次的是對醫(yī)療秩序的損害。

3.引入告誡

對醫(yī)暴行為尚未達(dá)到行政處罰條件的輕暴力或語言暴力，課比照《反家庭暴力法》第十六條的規(guī)定，對醫(yī)暴情節(jié)較輕，依法不給予治安管理處罰的，由公安機(jī)關(guān)對加害人給予批評教育或者出具告誡書。

（二）建構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險防控法律法規(guī)，優(yōu)化防控機(jī)制

世衛(wèi)組織發(fā)布的《解決衛(wèi)生工作場所暴力的框架準(zhǔn)則》從事前的組織干預(yù)、環(huán)境干預(yù)、個人干預(yù)以及事后干預(yù)四個維度提出了對醫(yī)療場所暴力行為的干預(yù)。我國亟需制定一部法規(guī)從醫(yī)療場所的安檢設(shè)施到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療區(qū)安全設(shè)計、辦公器械的陳設(shè)以及內(nèi)部培訓(xùn)、應(yīng)急制度建設(shè)等“軟硬件”方面予以規(guī)范。

二、情境預(yù)防：制度構(gòu)建，降低風(fēng)險

情境預(yù)防的理論認(rèn)為可以通過提升實施犯罪被發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險，增大實施犯罪難度，來達(dá)到減少犯罪目的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)以問題為導(dǎo)向，研究暴力行為的特征和規(guī)律，通過對不安全因素分析和犯罪因素干預(yù)，擺脫被動應(yīng)對犯罪活動的工作模式，消除犯罪根源，積極主動地預(yù)防犯罪的發(fā)生。

（一）防萌杜漸，建立風(fēng)險預(yù)警機(jī)制

1.完善動態(tài)“黑名單”提示制度

2019年2月25日、6月5日衛(wèi)健委依據(jù)2018年中央28部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于對嚴(yán)重危害正常醫(yī)療秩序的失信行為責(zé)任人實施聯(lián)合懲戒合作備忘錄》通報了兩個批次共370人被列為嚴(yán)重危害正常醫(yī)療秩序失信行為人，予以經(jīng)濟(jì)和社會生活等方面權(quán)利的全面限制。但該披露制度的時效性還是有完善的空間，建議應(yīng)當(dāng)是隨時、隨事、隨人予以披露，而非階段性的每季度集中披露。

2.建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)暴力風(fēng)險評估制度

（1）確定重點區(qū)域及科室。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)處及保衛(wèi)處可以通過解讀、研究國內(nèi)外醫(yī)療場所暴力事件的分析報告，對照檢查對本單位醫(yī)療場所的布局、工作流程等梳理出本單位暴力傷醫(yī)的風(fēng)險因素、風(fēng)險科室和區(qū)域，對暴力發(fā)生的先兆進(jìn)行評估和預(yù)警，預(yù)判及風(fēng)險等級。

根據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，醫(yī)療暴力主要發(fā)生的區(qū)域為急診科、兒科、外科、五官科等科室以及手術(shù)室、候診室和老年病區(qū)，發(fā)生暴力傷醫(yī)事件的高發(fā)時間多為夜間或中午等人手不足時、病人長時間候診時以及診室或候診室過度擁擠時和醫(yī)護(hù)人員單獨為病人診療時。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將上述區(qū)域設(shè)定為重要部位和重點部位，實時進(jìn)行分色預(yù)警，設(shè)置不同層級的安全保衛(wèi)工作。

（2）確定重點關(guān)注人群。對于有言語威脅有暴力先兆的人員及被列為“黑名單”的病患，在對其暴力風(fēng)險進(jìn)行研判后，依據(jù)不同的風(fēng)險等級錄入衛(wèi)生系統(tǒng)共享數(shù)據(jù)并標(biāo)注，以提醒接診醫(yī)務(wù)人員注意自身安全，同時醫(yī)院安保部門亦應(yīng)對該類人員高度關(guān)注，一旦其有過激行為，能夠第一時間進(jìn)行制止。

（3）確定重點場合。明確醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行診療時遇有下列幾種情形的，應(yīng)當(dāng)立即報告：一是患方對治療存在誤解;二是對醫(yī)務(wù)人員不滿;三是患者病情危重、情況復(fù)雜或死亡;四是病患及家屬系醉酒;五是其他可能發(fā)生暴力先兆的行為。

（二）注重組織支持，維護(hù)醫(yī)護(hù)人員合法利益

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組建專門的維權(quán)辦負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)督辦醫(yī)暴案件，持續(xù)對被害的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行撫慰及救濟(jì)。組織是醫(yī)護(hù)人員最有力的后盾，應(yīng)給予醫(yī)護(hù)人員關(guān)懷，主動依法為其維權(quán)提供相關(guān)法律支撐，支持其采用法律手段為自己維權(quán)。同時亦應(yīng)聘請專業(yè)人員為醫(yī)護(hù)人員開展心理干預(yù)和治療，緩解和疏導(dǎo)心理壓力，消除暴力傷害的心理陰影。通過物質(zhì)保障和精神撫慰，讓醫(yī)護(hù)人員身體、心理得到雙重慰藉，盡快重返崗位、重拾信念。

（三）建立暴力事件報告?zhèn)浒钢贫?/p>

海因里希法則指出，當(dāng)一個企業(yè)有300起隱患或違章，非?？赡芤l(fā)生29起輕傷或故障，另外還有一起重傷、死亡事故。醫(yī)務(wù)處及保衛(wèi)處應(yīng)加強(qiáng)呈報、管理和監(jiān)察制度，對于發(fā)生的所有醫(yī)暴案件都應(yīng)及時報告公安機(jī)關(guān)。

三、被害預(yù)防：增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員自防意識，規(guī)避受害風(fēng)險

（一）判別重點先兆人員，提升風(fēng)險認(rèn)知

風(fēng)險識別是風(fēng)險評價和風(fēng)險控制的基礎(chǔ)。目前我國已有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用STMAP評價評價工具從S-眼神、T-聲調(diào)、A-焦慮、M-語態(tài)、P-步態(tài)五個特征進(jìn)行暴力行為先兆識別，已取得了部分成效?？梢栽诖顺晒A(chǔ)上，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合本單位特征進(jìn)行能力暴力認(rèn)知培訓(xùn)，使醫(yī)護(hù)人員熟知暴力事件發(fā)生的高危人群、高頻時間、高頻區(qū)域，能杜漸除微，將暴力消弭于萌芽中。

（二）提升溝通能力，化解病患的不良情緒

信任作為一種能夠有效降低信息成本與醫(yī)療風(fēng)險的手段，是預(yù)防醫(yī)療糾紛的有效方式。[3]醫(yī)務(wù)人員在溝通時一定要有同理心，采用簡單易懂的語言對患者盡到充分的說明告知義務(wù)，充分保障患者對自身病情的知情權(quán)和對診療方案的選擇權(quán)，只有雙方加強(qiáng)交流、相互尊重、信任，密切配合，才能建立良好的醫(yī)患關(guān)系。[4]對此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有必要對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通技巧學(xué)習(xí)，使其在詢問和澄清問題時熟練運用非語言和非暴力溝通，在應(yīng)對患者抱怨的規(guī)范處理中善于情緒控制技術(shù)。

（三）提升防范能力，降低潛在暴力事件發(fā)生的可能性

醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極開展暴力防范模擬演練，使醫(yī)護(hù)人員正確熟練地掌握和應(yīng)用暴力防范體系的知識，使用不同策略分散和降低潛在暴力事件發(fā)生的機(jī)率。

四、安全防范：加強(qiáng)風(fēng)險預(yù)控

（一）細(xì)化安保軟硬件設(shè)施

首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步明確并強(qiáng)化責(zé)任主體意識。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為安全保衛(wèi)責(zé)任主體，應(yīng)健全安全保衛(wèi)制度、修訂完善應(yīng)急預(yù)案，嚴(yán)格落實“人、物、技”三防措施。其次，全面安裝視頻監(jiān)控系統(tǒng)和技防報警設(shè)施。在重點部位、人員密集區(qū)域如掛號、收費、急診室和住院處等人員相對集中、治安案件易發(fā)部位安裝一鍵報警裝置、備用出口等，并為醫(yī)護(hù)人員提供電話或網(wǎng)絡(luò)的緊急代碼，該代碼一經(jīng)出現(xiàn)無需解釋，保衛(wèi)部門及公安機(jī)關(guān)即能迅速反應(yīng)。

（二）合理布防，加強(qiáng)內(nèi)部巡查力度

首先，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實際情況，進(jìn)行合理的安保崗位布防對重點部位和區(qū)域加大巡查密度，對關(guān)鍵部門要安排專人值守，及時發(fā)現(xiàn)可疑情況，先期處置。其次，將醫(yī)院劃分片區(qū)，由保衛(wèi)處工作人員分片包干負(fù)責(zé)片區(qū)的治安保衛(wèi)和巡防工作。再次，設(shè)置流動巡邏隊，不定時、不定點對醫(yī)院各部位進(jìn)行巡查。最后，公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)及周邊的巡邏力度，把二級以上醫(yī)院一律作為巡邏必到點，形成震懾效應(yīng)。

（三）警醫(yī)聯(lián)動，動態(tài)管控

《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》明確地將醫(yī)療機(jī)構(gòu)定性為“公共場所”，因此，公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)管理關(guān)口前移，對醫(yī)院動態(tài)情況保持關(guān)注，主動加強(qiáng)與醫(yī)院保衛(wèi)部門的聯(lián)系;通過梳理日常接處警中的涉醫(yī)類警情，及時發(fā)現(xiàn)隱患問題，及早介入;醫(yī)院警務(wù)室專職民警在協(xié)助院方調(diào)處一般性醫(yī)患糾紛的同時，隨時搜集上報可能引發(fā)事件惡化苗頭信息。公安部門通過充分發(fā)揮指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查職能，來指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中力量針對薄弱環(huán)節(jié)和重點科室做好人防、物防、技防建設(shè)，落實重點防范，進(jìn)一步完善醫(yī)院安全保衛(wèi)制度，提高醫(yī)院自身應(yīng)對突發(fā)安全事件的能力。

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