三關(guān)節(jié)融合術(shù)及中跗關(guān)節(jié)截骨、跗骨截骨矯形術(shù)治療高弓足及對(duì)行走功能影響

管英杰 馬珍普 馬陽

(延安市中醫(yī)醫(yī)院手足外科，陜西 延安 716000)

高弓足是一種以足縱弓明顯升高為典型臨床癥狀的畸形病，少數(shù)為先天性發(fā)病[1]。臨床對(duì)高弓足的治療方式可分為保守治療和手術(shù)治療，保守治療僅適用于癥狀較輕或年齡較小的患者，手術(shù)治療適用于保守治療無效的患者[2]。手術(shù)治療可以通過中跗關(guān)節(jié)截骨術(shù)、跗骨截骨矯形術(shù)或三關(guān)節(jié)融合術(shù)等矯正足內(nèi)收或內(nèi)旋畸形狀態(tài)，達(dá)到矯正并防止畸形加重、改善患者行走功能的目的[3-4]，本文研究比較這三種方式對(duì)高足弓治療的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月至2020年1月我院高弓足患者66例，按照治療方式分為三關(guān)節(jié)融合術(shù)組(20例)、中跗關(guān)節(jié)截骨組(23例)和跗骨截骨矯形術(shù)組(23例)，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢測確診；臨床資料齊全；簽署知情同意書；年齡16～35歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神疾病、嚴(yán)重肝腎功能障礙、惡性腫瘤；妊娠或哺乳期女性；治療依從性差。三關(guān)節(jié)融合術(shù)組男10例，女10例，平均年齡(26.19±3.22)歲；先天性脊柱裂6例，感覺神經(jīng)病變5例，脊髓灰質(zhì)炎5例，脊髓栓系綜合征4例；病程<1年4例，1～<2年5例，2～≤5年6例，>5年5例；步頻(90.01±2.78) 步數(shù)/min，步速(0.65±0.18)m/s，步幅(0.22±0.08)m/步，6 min步行距離(401.23±8.98) m。中跗關(guān)節(jié)截骨組，男12例，女11例，平均年齡(26.31±2.93)歲；先天性脊柱裂7例，感覺神經(jīng)病變5例，脊髓灰質(zhì)炎6例，脊髓栓系綜合征5例；病程<1年4例，1～<2年6例，2～≤5年7例，>5年4例；步頻(89.76±2.77)步數(shù)/min，步速(0.66±0.17) m/s，步幅(0.23±0.08) m/步，6 min步行距離(398.54±8.85)m。跗骨截骨矯形術(shù)組，男13例，女10例，平均年齡(26.33±2.81)歲；先天性脊柱裂8例，感覺神經(jīng)病變4例，脊髓灰質(zhì)炎5例，脊髓栓系綜合征6例；病程<1年例6，1～<2年5例，2～≤5年7例，>5年5例；步頻(89.87±2.76) 步數(shù)/min，步速(0.67±0.16) m/s，步幅(0.24±0.09) m/步，6 min步行距離(399.89±8.87) m。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 患者入院后均實(shí)施相同的術(shù)前準(zhǔn)備。三關(guān)節(jié)融合術(shù)組：硬膜麻醉后患者取仰臥位，于大腿根部進(jìn)行結(jié)扎充氣止血，而后進(jìn)行跟腱延長以及跖腱膜切斷，切除關(guān)節(jié)面后進(jìn)行楔形切骨和畸形矯正，而后進(jìn)行足內(nèi)、外翻畸形矯正以及前足內(nèi)收、外展畸形矯正，最后進(jìn)行肌腱轉(zhuǎn)移和植骨并縫合傷口，縫合后踝關(guān)節(jié)跖屈90°，小腿使用石膏固定6～8周，定期進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查。中跗關(guān)節(jié)截骨術(shù)組：患者麻醉后于大腿近端充氣止血帶止血，于腓骨長肌下方平行做4～5 cm的切口，牽開腓骨長肌并顯露跟骰關(guān)節(jié)，而后根據(jù)患者具體情況進(jìn)行跟骰關(guān)節(jié)截骨術(shù)，于根骨外側(cè)或骰骨外側(cè)截除骰骨或跟骨0.2～0.3 cm，同時(shí)切除根骨和骰骨關(guān)節(jié)面，制作跟骰關(guān)節(jié)融合，注意術(shù)中需同時(shí)進(jìn)行跟骨、距骨、舟骨間內(nèi)側(cè)軟組織的松解術(shù)以及肌腱延長術(shù)，術(shù)后縫合傷口并進(jìn)行常規(guī)抗菌治療。跗骨截骨矯形術(shù)：患者采取Cole法實(shí)施，于患兒足背中線做縱形切口，切口自中跗關(guān)節(jié)附近延長至跖骨體中部，同時(shí)于第3、4趾伸肌腱間分離伸肌腱，縱行切開骨膜并兩側(cè)剝離，暴露跗骨后，于近舟骨和骰骨中點(diǎn)部位向跗骨下垂直進(jìn)行截骨矯形術(shù)，最后抬高前足并對(duì)合截骨面，縫合切口后常規(guī)抗菌處理。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 治療第4周評(píng)估三組患者治療臨床效果[5]，采用AOFAS踝—后足量表評(píng)分，90～100分為優(yōu)秀，75～89分為良好，50～74分為尚可，49分及以下為較差；評(píng)分優(yōu)秀和良好視為顯效，評(píng)分尚為有效，將較差視為無效；治療有效率=(顯效數(shù)+有效數(shù))/總例數(shù)×100%。術(shù)后4周進(jìn)行行走功能評(píng)估，指標(biāo)分別為步頻、步速、步幅和6 min步行距離。統(tǒng)計(jì)三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1臨床治療有效率比較 三關(guān)節(jié)融合術(shù)組顯效13例，有效5例，無效2例，總有效率90.00%。中跗關(guān)節(jié)截骨術(shù)組顯效14例，有效6例，無效3例，總有效率86.96%。跗骨截骨矯形術(shù)組顯效12例，有效1例，無效10例，總有效率56.52%。三關(guān)節(jié)融合組與中跗關(guān)節(jié)截骨術(shù)組治療有效率優(yōu)于跗骨截骨矯形術(shù)組(P<0.05)。

2.2行走功能比較 術(shù)后4周，三關(guān)節(jié)融合術(shù)組和中跗關(guān)節(jié)截骨術(shù)組患者行走功能均明顯高于跗骨截骨矯形術(shù)組(P<0.05)，而三關(guān)節(jié)融合術(shù)組與中跗關(guān)節(jié)截骨術(shù)組患者行走功能比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 術(shù)后4周三組行走功能比較

注：與跗骨截骨矯形術(shù)組患者相比，*P<0.05。

2.3踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 三關(guān)節(jié)融合術(shù)組和中跗關(guān)節(jié)截骨術(shù)組術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均優(yōu)于跗骨截骨矯形術(shù)組(P<0.05)，三關(guān)節(jié)融合術(shù)主動(dòng)主動(dòng)跖屈、主動(dòng)背伸低于中跗關(guān)節(jié)截骨術(shù)(P<0.05)，見表2。

表2 三組術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

注：與跗骨截骨矯形術(shù)組患者相比，*P<0.05；與中跗關(guān)節(jié)截骨術(shù)相比，#P<0.05。

2.4并發(fā)癥發(fā)生率比較 三關(guān)節(jié)融合術(shù)組切口感染1例，血管神經(jīng)損傷1例，并發(fā)癥發(fā)生率10.00%。中跗關(guān)節(jié)截骨術(shù)組切口感染2例，針道反應(yīng)1例，并發(fā)癥發(fā)生率13.04%。跗骨截骨矯形術(shù)組殘余畸形1例，血管神經(jīng)損傷1例，并發(fā)癥發(fā)生率8.70%。三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

骨性手術(shù)主要適用于僵硬性的高弓足患者，此類患者必須通過截?cái)嗖糠止墙M織來改變足弓曲度，恢復(fù)足弓正常功能[6]。本研究結(jié)果顯示，三關(guān)節(jié)融合術(shù)和中跗關(guān)節(jié)截骨術(shù)治療效果明顯優(yōu)于跗骨截骨矯形術(shù)，這與H.Cai[7-8]等的研究結(jié)果相一致。傳統(tǒng)的跗骨截骨矯形術(shù)創(chuàng)傷較大，且需要將本就因創(chuàng)傷而變小的足部犧牲一部分，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)不利；而中跗關(guān)節(jié)截骨術(shù)能夠最大限度的保存患者的足體，通過術(shù)中對(duì)軟組織的干預(yù)來緩慢的對(duì)患者足體進(jìn)行牽拉，較為溫和穩(wěn)定，在改善患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能方面優(yōu)勢更為明顯。三關(guān)節(jié)融合術(shù)主要指距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)和距舟關(guān)節(jié)的融合，在矯正多種足部畸形中效果肯定，該術(shù)主要適用于兩個(gè)或兩個(gè)以上關(guān)節(jié)畸形，尤其是對(duì)距下關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛伴或不伴僵硬以及肌力不平衡者，尤其是對(duì)于特發(fā)性高足弓者采用三關(guān)節(jié)融合術(shù)后才能恢復(fù)跖行。本研究顯示，三關(guān)節(jié)融合術(shù)也能夠較好的恢復(fù)高足弓患者的行走功能以及踝關(guān)節(jié)功能，分析其原因多與三關(guān)節(jié)融合術(shù)能夠恢復(fù)正常足弓形態(tài)、穩(wěn)定步態(tài)有關(guān)。最后三種術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥的比較則顯示，三種術(shù)式的安全性較為類似，在并發(fā)癥發(fā)生率方面差異不大，分析其原因與統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥主要與術(shù)后康復(fù)護(hù)理關(guān)聯(lián)有關(guān)，通過良好的護(hù)理有效降低了感染、針道反應(yīng)等的發(fā)生率，加快了患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸。三關(guān)節(jié)融合術(shù)和中跗關(guān)節(jié)截骨術(shù)對(duì)高足弓治療有效率優(yōu)于跗骨截骨矯形術(shù)，同時(shí)術(shù)后行走功能也更為優(yōu)良，值得進(jìn)行臨床推廣應(yīng)用。