后路椎弓根釘固定聯(lián)合后外側(cè)融合治療嚴(yán)重脊柱胸腰段爆裂骨折的療效觀察

夏慶福 何達(dá) 黃立軍 高貴營(yíng) 楊長(zhǎng)山 張玉雙

胸腰段是脊柱外科最常見(jiàn)的損傷部位，胸腰段爆裂骨折占胸腰椎骨折的30%～64%[1-3]，常常導(dǎo)致神經(jīng)損傷、脊柱后凸等并發(fā)癥。其治療包括前路、后路及前后路聯(lián)合，但方式選擇上一直存在爭(zhēng)議。目前尚無(wú)公認(rèn)的最佳手術(shù)方法，既可以達(dá)到手術(shù)目的，又可以將損傷降到最低[4-5]。McMcormack等[6]提出載荷分享評(píng)分(load sharing classification,LSC)，建議LSC≤6分時(shí)行后路手術(shù)，LSC≥7分時(shí)行前路重建以避免椎弓根螺釘斷裂。該原則對(duì)脊柱骨折手術(shù)方案的制定有重要的指導(dǎo)作用；目前鮮有關(guān)于單純后路手術(shù)治療LSC≥7分者的相關(guān)報(bào)道。本研究旨在分析LSC≥7分的后路椎弓根釘固定聯(lián)合后外側(cè)融合治療胸腰段爆裂骨折患者的臨床療效，評(píng)估術(shù)前及末次隨訪影像學(xué)資料和臨床功能，判斷該術(shù)式的可行性和有效性。

資料與方法

一、資料

回顧分析2013年7月至2017年7月北京朝陽(yáng)急診搶救中心脊柱外科收治的嚴(yán)重胸腰段爆裂骨折患者352例;從中篩選出LSC≥7分的患者116例;其中46例患者排除研究(包括7例患者拒絕治療出院，3例合并嚴(yán)重臟器損傷，8例年齡小于18歲，7例為外傷3周后進(jìn)行手術(shù)，21例失訪);最終通過(guò)郵寄、電話及微信的方式完成隨訪最少24個(gè)月的患者70例;其中男42例，女28例；年齡21～60(36.3±3.2)歲。受傷原因包括高處墜落傷32例，交通傷22例，重物砸傷16例。骨折節(jié)段T12 20例，L1 33例，L2 14例，合并相鄰節(jié)段壓縮骨折3例。LSC=7分16例，LSC=8分13例，LSC=9分41例，平均為8.36分。術(shù)前依據(jù)美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(American Spinal Injury Association，ASIA)提出的脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類(lèi)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)神經(jīng)功能分級(jí)：A級(jí)13例，B級(jí)9例，C級(jí)6例，D級(jí)20例，E級(jí)10例，馬尾損傷12例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：患者為傷后2周內(nèi)的新鮮骨折；患者為胸腰椎(T11～L2)骨折；LSC≥7分者；患者或患者家屬知情并簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲或>60歲；LSC<7分者；患者為陳舊性骨折；患者為骨質(zhì)疏松壓縮性骨折、腫瘤、結(jié)核等引起的病理性骨折；患者合并脊柱畸形者；患者不耐受麻醉。本次研究?jī)?nèi)容經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行。

二、方法

1.手術(shù)：所有患者均在傷后2周內(nèi)手術(shù)(5.3±3.6)d。患者全麻后采取俯臥位，術(shù)前傷椎標(biāo)記并通過(guò)C型臂透視確認(rèn)，以傷椎為中心取后正中入路，分離并暴露入釘點(diǎn)，置入椎弓根螺釘。通過(guò)器械撐開(kāi)復(fù)位椎體高度，部分椎板減壓(保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)并用磨鉆去除關(guān)節(jié)軟骨)。用反向刮勺輔助復(fù)位，連接縱向連接桿并固定，將減壓骨塊行雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及后外側(cè)植骨。再次透視確認(rèn)椎體復(fù)位及內(nèi)固定位置良好后，沖洗切口，放置引流管，關(guān)閉切口。

2.術(shù)后處理：所有患者術(shù)后均側(cè)臥或者平臥，使用靜脈抗生素3～7 d，預(yù)防深靜脈血栓形成，術(shù)后第2～3天佩戴支具下地活動(dòng)，支具保護(hù)3～4個(gè)月，引流量每天少于30 ml予以拔除引流管。術(shù)后內(nèi)固定留在體內(nèi)。

3.觀察指標(biāo)：(1)一般指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、神經(jīng)功能恢復(fù)情況(ASIA分級(jí))、并發(fā)癥。(2)影像學(xué)指標(biāo)：對(duì)所有患者進(jìn)行手術(shù)前及末次隨訪X線及CT檢查。在X線側(cè)位片上測(cè)量局部后凸Cobb's角(α)、傷椎楔變角(β)、傷椎前緣高度百分比(ratio of anterior vertebral height，AVH)、傷椎后緣高度百分比(ratio of posterior vertebral height percentage，PVH)(圖1，2)；在CT上測(cè)量椎管中矢徑百分比(percentage of spinal canal midsagittal diameter，SMD)(圖3)。(3)術(shù)前及末次隨訪時(shí)采用Oswestry功能障礙指數(shù)(the Oswestry disability index，ODI)及視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，從無(wú)痛至劇烈疼痛分為0～10級(jí)。0為無(wú)痛，≤3為輕度，4～6為中度，7～10為重度。

圖1 局部后凸Cobb's角(α)，為傷椎近端椎體上終板垂線與傷椎遠(yuǎn)端下終板垂線的夾角

圖2 傷椎楔變角(β)，為傷椎上下終板連線的夾角。傷椎前緣高度百分比(AVH)=2a/(b+c)×100%。傷椎后緣高度百分比(PVH)=2d/(e+f)×100%

圖3 中矢徑定義為突入椎管的骨塊邊緣與椎板之間的距離，椎管中矢徑百分比(SMD)=2x/(y+z)

結(jié) 果

本研究70例患者均順利完成手術(shù)并得到隨訪。隨訪時(shí)間24～60(42.0±2.3)個(gè)月。手術(shù)時(shí)間55～150(105.5±19.4)min。術(shù)中出血量100～1 500(266.7±58.6)ml。末次隨訪時(shí)術(shù)前ASIA A級(jí)13例、E級(jí)10例無(wú)變化，其余均有1級(jí)水平以上的恢復(fù)。其中1例切口愈合不良，經(jīng)換藥后治愈；2例術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，予以去枕平臥、補(bǔ)液，分別于術(shù)后8 d和10 d拔除引流管，最終治愈。術(shù)后隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)1例斷釘。該患者為女性28歲，術(shù)后1年復(fù)查時(shí)內(nèi)固定位置良好；1年半復(fù)查時(shí)右側(cè)最下方螺釘斷裂，患者無(wú)明顯不適，X線片示傷椎高度未見(jiàn)丟失，局部序列正常，CT示椎體愈合良好，無(wú)需前路手術(shù)。

1.功能評(píng)分：術(shù)前ODI為(46.3±5.4)分，末次隨訪時(shí)為(15.2±8.8)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前VAS為(8.8±2.3)分，末次隨訪時(shí)為(2.3±0.9)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ODI和VAS評(píng)分較術(shù)前均明顯改善。

2.骨測(cè)量：比較患者術(shù)后和末次隨訪時(shí)局部后凸Cobb's角及傷椎楔變角明顯低于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，比較術(shù)后和末次隨訪時(shí)傷椎前、后緣高度百分比、椎管中矢徑百分比均明顯高于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(表1)。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后及隨訪影像學(xué)測(cè)量結(jié)果比較

3.典型病例：(1)患者女，26歲。10 m高處墜落傷致背部疼痛伴雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙第3天入院。診斷為L(zhǎng)2爆裂骨折并圓錐損傷，L1壓縮骨折。術(shù)前腰椎X線側(cè)位片、磁共振及CT顯示L2嚴(yán)重爆裂骨折，壓縮約2/3，椎管占位90%以上，LSC=9分，相應(yīng)神經(jīng)受壓(圖4A)；術(shù)前椎管占位90%以上，術(shù)后椎管輪廓基本恢復(fù)(圖4B)。術(shù)后第2天腰椎正側(cè)位片，L2椎體高度恢復(fù)，局部序列恢復(fù)正常(圖4C)；術(shù)后2年半復(fù)查腰椎正側(cè)位片，內(nèi)固定位置良好，未見(jiàn)松動(dòng)、斷釘、斷棒，椎體高度未見(jiàn)丟失，局部序列正常(圖4D)。(2)患者女，20歲。2 m高處摔傷致背痛伴雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙16 h入院，診斷為L(zhǎng)2椎體爆裂骨折，馬尾神經(jīng)損傷，LSC=9分。術(shù)前影像資料，顯示L2椎體嚴(yán)重爆裂骨折，壓縮2/3以上，椎管占位90%以上，馬尾神經(jīng)受壓(圖5A～C)；術(shù)后第2天腰椎正側(cè)位，可見(jiàn)椎體高度恢復(fù)，局部序列正常；術(shù)后2年隨訪正側(cè)位，未見(jiàn)椎體高度丟失，內(nèi)固定位置良好，無(wú)松動(dòng)、斷裂(圖5D、E)。

討 論

胸腰段爆裂骨折的手術(shù)治療目的是解除神經(jīng)壓迫、矯正脊柱畸形及重建脊柱穩(wěn)定性。后路手術(shù)因其顯露簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，出血少，一直是治療胸腰椎骨折最常用的方法。自從McMcormack等[6]提出載荷分享評(píng)分后，雖然有研究也證實(shí)其有效性并成為指導(dǎo)前后路的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[7-9]，但隨著椎弓根釘技術(shù)、生物力學(xué)、解剖學(xué)、術(shù)中導(dǎo)航及人工智能的發(fā)展成熟，大大推動(dòng)了胸腰椎骨折治療理念的改變[10-12]。Kanna等[13]對(duì)LSC提出質(zhì)疑，他們通過(guò)對(duì)32例LSC≥7分患者行后路傷椎固定，最少隨訪2年，得出結(jié)論認(rèn)為即使LSC≥7單純后路固定也是有效的，可以避免前路重建。同樣國(guó)內(nèi)也有報(bào)道通過(guò)后路間接復(fù)位椎弓根釘固定不減壓治療36例Denis B型單節(jié)段胸腰段爆裂骨折伴不完全性癱患者取得了良好療效[14]。張曉林等[15]報(bào)道了38例后路短節(jié)段撐開(kāi)復(fù)位椎弓根釘固定非融合方式傷椎填充硫酸鈣骨水泥治療嚴(yán)重胸腰椎單節(jié)段爆裂骨折患者，平均隨訪14個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)斷裂及矯正丟失，并認(rèn)為也適用于LSC≥7者。Hariri等[16]為單純后路固定治療胸腰椎爆裂骨折是一種持久有效的方式，可以降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)發(fā)病率和病死率，使后凸畸形發(fā)生率明顯降低。對(duì)于嚴(yán)重胸腰段爆裂骨折治療后，關(guān)注焦點(diǎn)主要是椎弓根螺釘?shù)臄嗔?、椎體高度的丟失及局部后凸畸形。

本組研究顯示70例嚴(yán)重胸腰段爆裂骨折患者平均隨訪42個(gè)月均取得良好的臨床效果和影像學(xué)結(jié)果?；颊呱窠?jīng)功能得到了顯著改善。圍手術(shù)期并發(fā)癥約為4.29%，遠(yuǎn)期內(nèi)固定并發(fā)癥為1.43%，僅1例患者出現(xiàn)內(nèi)固定并發(fā)癥，其為術(shù)后1年半復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)；術(shù)后2年CT顯示椎體已經(jīng)愈合，未見(jiàn)椎體內(nèi)明顯空隙，X線片示椎體高度無(wú)丟失。分析此螺釘斷裂原因?yàn)榻饘倨跀嗔?，同時(shí)沒(méi)有產(chǎn)生臨床癥狀。本組研究中末次隨訪時(shí)AVH、PVH、局部后凸Cobb角及傷椎楔變角均較術(shù)前顯著改善，末次隨訪與術(shù)后影像學(xué)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與此前的研究結(jié)果基本一致[13,16-17]。本組內(nèi)固定并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)低于McMcormack等[6]報(bào)道的LSC≥7分者螺釘斷裂發(fā)生率為52.63%，分析為限于當(dāng)時(shí)內(nèi)固定材料。Liao等[18]報(bào)道的6釘固定組LSC≥7分者螺釘斷裂發(fā)生率為8.33%，分析與該組病例未行植骨融合有關(guān)。Avanzi等[19]報(bào)道了22例后路內(nèi)固定聯(lián)合后外側(cè)長(zhǎng)節(jié)段融合(其中固定方式12例椎板鉤，7例棘突鋼絲，3例椎弓根螺釘)治療胸腰椎爆裂骨折取得良好療效，認(rèn)為載荷分享分類(lèi)不適用于后路固定長(zhǎng)節(jié)段關(guān)節(jié)融合，同時(shí)行傷椎上方至少2節(jié)段及下方至少2個(gè)階段關(guān)節(jié)融合，可以降低內(nèi)固定斷裂，并認(rèn)為椎體矢狀面塌陷及內(nèi)固定與載荷分享數(shù)值無(wú)關(guān)。本研究采用傷椎上下均為1節(jié)段融合，未發(fā)現(xiàn)椎體高度丟失及后凸畸形，考慮與下列幾點(diǎn)有關(guān)：(1)有限減壓保留雙側(cè)關(guān)節(jié)突，可以減少醫(yī)源性不穩(wěn)定；(2)應(yīng)用椎弓根撐開(kāi)技術(shù)將傷椎高度恢復(fù)后再松開(kāi)螺母，原位固定減少了椎弓根螺釘?shù)膽?yīng)力；(3)用反向刮勺撬撥使碎裂及移位的骨塊聚集，增加前中柱的支撐能力；(4)應(yīng)用椎弓根螺釘固定并傷椎置釘，增加生物力學(xué)穩(wěn)定性。本研究不足之處：(1)數(shù)據(jù)來(lái)源于單一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的脊柱外科。(2)缺乏前路手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照。(3)缺乏大樣本和遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果。

圖4 患者女，26歲，10 m高處墜落傷致背部疼痛伴雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙3 d入院，診斷為L(zhǎng)2爆裂骨折并圓錐損傷，L1壓縮骨折 A 為術(shù)前腰椎X線側(cè)位片、磁共振及CT，顯示L2嚴(yán)重爆裂骨折，壓縮約2/3，椎管占位90%以上，LSC=9分，相應(yīng)神經(jīng)受壓 B 為示術(shù)前椎管占位90%以上，術(shù)后椎管輪廓基本恢復(fù) C 為術(shù)后第2天腰椎正、側(cè)位X線，L2椎體高度恢復(fù)，局部序列恢復(fù)正常 D 為術(shù)后2年半復(fù)查腰椎正、側(cè)位X線，內(nèi)固定位置良好，未見(jiàn)松動(dòng)、斷釘、斷棒，椎體高度未見(jiàn)丟失，局部序列正常 圖5 患者女，20歲，2 m高處摔傷致背痛伴雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙16 h入院，診斷為L(zhǎng)2椎體爆裂骨折，馬尾神經(jīng)損傷，LSC=9分 A～C 為術(shù)前影像資料，顯示L2椎體嚴(yán)重爆裂骨折，壓縮2/3以上，椎管占位90%以上，馬尾神經(jīng)受壓 D 為術(shù)后第2天腰椎正、側(cè)位X線，可見(jiàn)椎體高度恢復(fù)，局部序列正常 E 為術(shù)后2年隨訪正、側(cè)位X線，未見(jiàn)椎體高度丟失，內(nèi)固定位置良好，無(wú)松動(dòng)、斷裂

綜上所述，后路椎弓根釘固定聯(lián)合后外側(cè)融合治療LSC≥7分的嚴(yán)重胸腰椎爆裂骨折是一種操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、可行、有效的治療方式。