胸腰椎爆裂骨折前路重建手術(shù)的療效觀察

馬立泰 劉浩 龔全 李濤 宋躍明 劉立岷

胸腰椎爆裂骨折在臨床上常見(jiàn)，因?yàn)楣钦鄣姆鬯槌潭炔煌渲委煼绞揭恢眰涫軤?zhēng)議。后路手術(shù)存在椎體高度恢復(fù)不佳、后凸畸形矯正度差[1]、椎管減壓不徹底等問(wèn)題。盡管后期可以自行吸收，但復(fù)查時(shí)后凸可能加重[2]，甚至出現(xiàn)斷釘斷棒的現(xiàn)象，主要原因是前柱的重建不足。胸腰椎爆裂骨折的前路重建可以經(jīng)過(guò)前路手術(shù)完成，亦可以經(jīng)過(guò)后路手術(shù)完成[3-4]。本研究總結(jié)了經(jīng)前路手術(shù)重建胸腰椎爆裂骨折的療效。

資料與方法

一、資料

回顧分析2018年1月至2019年10月四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科胸腰椎前路手術(shù)并獲得隨訪的患者69例，其中男44例，女25例；年齡22.2～64.8(44.6±10.0)歲。損傷類(lèi)型包括車(chē)禍14例、滑倒摔傷2例、重物砸傷5例、高處墜落48例。骨折椎體節(jié)段包括T12椎3例、 L1椎35例、L2椎16例、L3椎10例、L4椎5例；骨折椎體AO分型包括A型67例、B型2例；脊髓神經(jīng)損傷Frankel分級(jí)包括A級(jí)2例、B級(jí)4例、C級(jí)8例、D級(jí)20例、E級(jí)35例。內(nèi)固定材料包括Antares或Anterior(美敦力公司,美國(guó))69例，椎間支撐體鈦網(wǎng)43例、納艾康24例，髂骨2例。合并其他部位損傷情況：無(wú)其他部位損傷16例、腦外傷6例，胸部損傷、胸腔積液或肺挫傷44例，肢體損傷15例。受傷至入院時(shí)間為(1.8±3.0)d，中位值0.60 d；手術(shù)距入院時(shí)間為(6.4±4.3)d；手術(shù)距受傷時(shí)間為(8.16±5.28)d；術(shù)后住院時(shí)間為(7.6±4.1)d；住院時(shí)間為(13.9±5.6)d。手術(shù)方式包括單純后上角骨折塊和椎體上緣部分切除單節(jié)段重建11例，傷椎椎體切除短節(jié)段重建58例。

二、方法

1.手術(shù)：采用全身麻醉。均取右側(cè)臥位，經(jīng)左側(cè)入路。常規(guī)經(jīng)過(guò)腰大肌中后1/3處縱向分開(kāi)腰大肌，顯露傷椎及相鄰的上下方的椎體的左側(cè)面(從椎弓根與椎體交界區(qū)至椎體的前外側(cè))。顯露均應(yīng)在骨膜下進(jìn)行，結(jié)扎節(jié)段血管，根據(jù)傷椎的骨折信息定位傷椎。如果定位仍不確定，則通過(guò)C型臂X線機(jī)定位。短節(jié)段固定患者先切除傷椎上下的椎間盤(pán)及上下椎體的軟骨終板(傷椎的軟骨終板暫時(shí)不處理以避免較多出血)，根據(jù)該顯露的終板為標(biāo)準(zhǔn)確定椎體螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)及進(jìn)釘角度安置椎體螺釘。C型臂X線機(jī)透視確定椎體螺釘?shù)奈恢煤徒嵌仁欠窈线m。除非螺釘進(jìn)入椎管椎間隙，否則一般不作調(diào)整。進(jìn)行椎間盤(pán)軟骨終板、椎體的前2/3切除、同側(cè)椎弓根的切斷及椎體后壁的切除、椎管減壓。應(yīng)用鈦網(wǎng)等支撐體植骨安置連接棒及橫連。單節(jié)段患者固定固定減壓融合方法同上，僅切除傷椎的后上角或者傷椎上半部分，保留傷椎下緣的完整部分。

2.觀測(cè)指標(biāo)：觀察指標(biāo)包括手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量(包括自體血)、術(shù)后引流量(拔管前所有的引流量)。影像學(xué)測(cè)量均在更精確的CT三維重建圖像上完成，包括傷椎后凸角、術(shù)前術(shù)后隨訪骨折節(jié)段矢狀面Cobb角(行椎體切除一個(gè)節(jié)段固定者測(cè)量傷椎上位椎體上終板和下位椎體的下終板形成的夾角[5]，行單節(jié)段固定者測(cè)量傷椎上位椎體的上終板級(jí)傷椎下位終板形成的夾角)；術(shù)前術(shù)后隨訪傷椎及其上下椎間盤(pán)的高度；術(shù)前術(shù)后隨訪傷椎及其上下各1個(gè)椎體(包括椎間盤(pán))的高度。測(cè)量術(shù)前椎管內(nèi)占位殘留面積和上下椎體椎弓根中部椎管面積。通過(guò)1-術(shù)前椎管內(nèi)占位殘留面積/(上位椎管面積+下位椎管面積)/2計(jì)算出椎管占位率(圖1)。

圖1 測(cè)量指標(biāo)示意圖 A 骨折節(jié)段矢狀面Cobb角 B 傷椎后凸角 C 單節(jié)段固定者骨折節(jié)段矢狀面Cobb角 D 術(shù)前傷椎及其上下椎間盤(pán)的高度和傷椎及其上下各1個(gè)椎體(包括椎間盤(pán))的高度 E 單節(jié)段固定者術(shù)前傷椎及其上下椎間盤(pán)的高度和傷椎及其上下各1個(gè)椎體(包括椎間盤(pán))的高度 F 術(shù)后傷椎及其上下椎間盤(pán)的高度和傷椎及其上下各1個(gè)椎體(包括椎間盤(pán))的高度 G 單節(jié)段固定者術(shù)后傷椎及其上下椎間盤(pán)的高度和傷椎及其上下各1個(gè)椎體(包括椎間盤(pán))的高度 H 椎管內(nèi)占位殘留面積 I 鄰椎正常椎管面積

影像學(xué)數(shù)據(jù)應(yīng)用syngo Imaging VB36C軟件(SiemensAG,德國(guó))進(jìn)行測(cè)量，連續(xù)測(cè)量3次取平均值。

結(jié) 果

69例中58例采用短節(jié)段重建手術(shù)，11例采用單節(jié)段前路重建手術(shù)。

全部患者手術(shù)時(shí)間155～363(216.5±40.6)min，M=206.0 min。術(shù)中常規(guī)應(yīng)用自體血回收裝置，術(shù)中出血量100～2 000(612.3±406.4)ml，M=480.0 ml；術(shù)中輸血量(包括自體血)0～2 000(413.4±426.3)ml，M=247.6 ml；7例沒(méi)有輸血；排除2例術(shù)后腦脊液漏，67例術(shù)后引流量20～700(182.2±134.8)ml，M=150.0 ml(圖2)。

圖2 手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血量、引流量分布圖

本組69例患者術(shù)前傷椎后凸角2.3～34.1(21.5±6.6)°；術(shù)后和隨訪時(shí)骨折部位短節(jié)段矢狀面Cobb角比術(shù)前明顯恢復(fù)，基本恢復(fù)至正常水平。術(shù)后椎管占位面積有10例因沒(méi)有徹底切除骨碎片，其余患者椎管內(nèi)骨折塊均完全切除，椎管減壓效果好。因?yàn)槎坦?jié)段重建和單節(jié)段重建固定的范圍不同，故分別測(cè)量傷椎及其上下椎間盤(pán)的高度和傷椎及其上下各1個(gè)椎體(包括椎間盤(pán))的高度，術(shù)后椎間高度較術(shù)前明顯恢復(fù)，基本恢復(fù)至正常高度水平(表1)。

表1 術(shù)前術(shù)后前柱高度相關(guān)數(shù)據(jù)、椎管面積、矢狀面Cobb角的比較

注：a術(shù)后與術(shù)前比較；b隨訪與術(shù)后比較

本組平均隨訪6.3(3～23)個(gè)月，術(shù)后傷口穩(wěn)定后即可佩戴支具坐立或站立，有1例患者因術(shù)后沒(méi)有佩戴支具導(dǎo)致愈合時(shí)間延長(zhǎng)至術(shù)后半年，有輕度下腰部不適，其余患者均在術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)骨愈合，無(wú)斷釘斷棒。術(shù)后脊髓神經(jīng)損傷Frankel分級(jí)：A級(jí)1例，B級(jí)3例，C級(jí)2例，D級(jí)5例，E級(jí)58例，平均恢復(fù)0.89級(jí)。術(shù)后共有56例出現(xiàn)左側(cè)下腹部切口遠(yuǎn)端麻木、刺痛、不適、痛覺(jué)過(guò)敏，12例患者出現(xiàn)腹股溝下方類(lèi)似癥狀，此癥狀大約在術(shù)后半年明顯減輕，范圍縮小或消失。隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)部分患者出現(xiàn)支撐體下沉的現(xiàn)象，本組沒(méi)有術(shù)后感染的患者。

討 論

胸腰椎爆裂性骨折主要是受到縱向壓縮應(yīng)力所致[6]。典型特征是椎體前中柱的爆裂，椎體的前后徑和左右徑均增大，伴有椎體的后壁骨折特別是后上角骨折塊，椎體后壁的骨折塊向椎管內(nèi)平行移位或后上角骨折塊翻轉(zhuǎn)移位，椎管占位狹窄。椎管受到來(lái)自前方的壓迫可能到導(dǎo)致不同程度的脊髓及神經(jīng)損傷，常伴有椎板的縱向的骨折線，而且該骨折線是從椎管側(cè)向棘突側(cè)裂開(kāi)，椎弓根間距增寬，椎體骨骼向兩側(cè)分離。但是此時(shí)椎管面積因椎弓根向兩側(cè)分離而增大，此類(lèi)患者的脊柱后方韌帶復(fù)合體大多數(shù)是完整的。

1.椎體爆裂前中柱的破壞：重建前中柱是最重要的，直接重建比間接重建更佳。前路手術(shù)是直接重建的主要方式，前路手術(shù)更便于直視下清除碎骨片，椎管占位清除率高，術(shù)后椎管占位率低，術(shù)后椎體高度恢復(fù)好。長(zhǎng)期隨訪椎體前緣高度和矢狀面Cobb角丟失少，不損傷原來(lái)就完整的脊柱的后方韌帶復(fù)合體，不影響患者的腰背肌的功能，因?yàn)樽刁w前方承受的壓應(yīng)力術(shù)后植骨融合率更高。前路手術(shù)的直接減壓比后路間接減壓更徹底，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)好，術(shù)后運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)評(píng)分均增高[7-11]。有研究顯示胸腰椎爆裂骨折前柱的淚滴樣骨折意味著椎間盤(pán)的損傷；此骨折塊復(fù)位不足意味著以后可能出現(xiàn)后凸畸形加重、椎間盤(pán)的退變進(jìn)展、骨折不愈合、內(nèi)置物的斷裂[12-14]。而間接重建的后路脊柱融合內(nèi)固定需要廣泛的軟組織和肌肉剝離，伴隨著關(guān)節(jié)囊的失神經(jīng)支配和其他支持結(jié)構(gòu)的無(wú)力，導(dǎo)致患者功能恢復(fù)的不滿意[15-16]。

2.胸腰椎爆裂骨折的前路重建手術(shù)指征：(1)椎體高度丟失大于50%；(2)傷椎后凸角大于30°；(3)椎管內(nèi)移位的骨折塊占位大于50%。椎體的粉碎程度是決定是否進(jìn)行前路手術(shù)的重要依據(jù)。胸腰椎爆裂骨折選擇單節(jié)段固定融合的手術(shù)指征為：(1)CT三維矢狀面重建顯示向椎管內(nèi)移位的骨折塊為傷椎的后上角；(2)椎管內(nèi)占位50%以上；(3)上半部分輕度中度粉碎，而傷椎的下半部分(50%或以上)比較完整；(4)MRI的T2加權(quán)像顯示下半部分為低信號(hào)。單節(jié)段重建手術(shù)可以保留1個(gè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段[10]，但是要求臥床時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，一般術(shù)后6周佩戴支具下地活動(dòng)。

3.胸腰椎骨折前路手術(shù)切口平面的選擇：不像脊柱后路手術(shù)切口的顯露簡(jiǎn)單可以隨意延長(zhǎng)，切口平面選擇錯(cuò)誤可能導(dǎo)致無(wú)法完成手術(shù)，需要非計(jì)劃性的延長(zhǎng)手術(shù)切口。T12椎體骨折一般采用經(jīng)胸切除第10肋骨(傷椎上位2個(gè)節(jié)段的肋骨平面)經(jīng)胸腔入路。L1椎體骨折采用切除第11肋骨胸膜后腹膜后入路；L2椎體骨折采用切除第12肋骨胸膜后腹膜后入路；L3、L4椎體骨折采用第12肋骨下緣腹膜后入路。L5椎體爆裂骨折不采用前路手術(shù)重建[17]。

4.前路手術(shù)的優(yōu)勢(shì)：前路手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于其減壓徹底。本組僅10例因早期操作技術(shù)原因沒(méi)有完全切除椎管內(nèi)粉碎骨折塊，其余患者均100%的徹底減壓。徹底減壓是神經(jīng)功能恢復(fù)的必要條件，本組患者的神經(jīng)功能均有明顯的恢復(fù)。其另一個(gè)優(yōu)勢(shì)是前路融合處于壓應(yīng)力狀態(tài)，符合Wolff定律，植骨愈合率，絕大多數(shù)均在術(shù)后3個(gè)月骨愈合，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)置物斷裂。再一優(yōu)勢(shì)是術(shù)后受損節(jié)段高度恢復(fù)基本恢復(fù)到原來(lái)的水平。因?yàn)榍奥穬?nèi)固定系統(tǒng)抗扭轉(zhuǎn)應(yīng)力差，不適宜應(yīng)用后方韌帶復(fù)合體嚴(yán)重?fù)p失的患者。本組有2例B型骨折(棘突橫向骨折)選擇前路手術(shù)主要考慮在前柱的損傷更重的原因。

5.胸腰椎爆裂骨折前路手術(shù)中如何預(yù)防更多的出血：目前認(rèn)為胸腰椎骨折前路手術(shù)的主要缺點(diǎn)之一是手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多[8]。本組研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血平均612.3 ml，但中位數(shù)僅僅480.0 ml，出血量可控；輸血量413.4 ml，中位數(shù)247.6 ml，主要是自體血回輸，術(shù)后全部的引流量182.2 ml，中位數(shù)150.0 ml，術(shù)后引流量少。前路手術(shù)中出血最多的步驟就是椎管減壓，因?yàn)橐暰€角度的問(wèn)題，很難發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)出血部位。有時(shí)即使發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)雙極電凝仍不能到達(dá)出血的部位，所有最好的椎管減壓之前完成其他步驟。椎管內(nèi)的出血多為靜脈出血，應(yīng)用明膠海綿和腎水棉片很容易止血。目前的手術(shù)出血僅200 ml也是很常見(jiàn)的。術(shù)中可能的出血步驟還有結(jié)扎節(jié)段血管和椎體切除，椎體側(cè)方中部的節(jié)段動(dòng)脈采用鈦夾夾閉同時(shí)在斷端雙極電凝電灼止血，亦可以絲線結(jié)扎。有時(shí)亦可以雙極電凝止血一段血管并于該段中部切斷。單純骨面的出血可以應(yīng)用單極電凝或者骨蠟止血。如果術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，則采用類(lèi)似胸腰椎后路手術(shù)延長(zhǎng)引流管留置的時(shí)間大約至術(shù)后7～10 d拔出引流管[18]。

6.胸腰椎爆裂骨折前路手術(shù)的主要并發(fā)癥:左側(cè)下腹部切口遠(yuǎn)端麻木、刺痛、不適、痛覺(jué)過(guò)敏，有時(shí)出現(xiàn)腹股溝下方類(lèi)似癥狀。此癥狀大約在術(shù)后半年明顯減輕，部分消失；可能是術(shù)中損傷經(jīng)腰大肌中間穿行的腰叢神經(jīng)分支的產(chǎn)生的癥狀。隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)部分患者出現(xiàn)支撐體下沉的現(xiàn)象，但是一般下沉1 mm左右即骨愈合而停止下沉。

本研究的不足是本組為回顧性研究，沒(méi)有后路手術(shù)作為對(duì)照，測(cè)量方法為同一人3次測(cè)量取平均值，而不是多人測(cè)量取平均值，同時(shí)，病例數(shù)少，隨訪時(shí)間短，有待更大樣本，長(zhǎng)期隨訪對(duì)照多中心的研究。