前后路聯(lián)合手術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎頸椎骨折的臨床療效與風(fēng)險(xiǎn)

白皓 李耀斌 鄭朝暉 雷偉 吳子祥 強(qiáng)直性脊柱炎頸椎骨折多中心研究團(tuán)隊(duì)

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一種多因素、基因相關(guān)的非特異性炎癥疾病，病理特點(diǎn)為椎間盤(pán)和脊柱周?chē)M織及結(jié)構(gòu)的骨化。AS患者的脊柱往往后凸嚴(yán)重，靈活性、韌性明顯降低，導(dǎo)致其抵抗外力及保持整體平衡的能力明顯降低[1]。另外，由于長(zhǎng)期慢性炎癥，AS脊柱骨折流失大，常常伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松[2]。綜合以上多種因素，AS患者脊柱骨折的風(fēng)險(xiǎn)要明顯大于一般人群。另外，由于下頸椎處于相對(duì)穩(wěn)定的胸椎及相對(duì)靈活的頸椎交界處，其骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯高于其他部位，且對(duì)AS患者生活質(zhì)量造成的影響最大[3]。相比于一般頸椎骨折，強(qiáng)直性脊柱炎頸椎骨折(ankylosing spondylitis with lower cervical fracture，ASCF)的獨(dú)有特征為骨折常常貫穿椎體或椎間盤(pán)累及三柱，力臂長(zhǎng)，極其不穩(wěn)定，容易脫位造成頸髓損傷，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，具有較高的并發(fā)癥率及病死率[4-5]。骨折類(lèi)型主要為長(zhǎng)骨骨折中常見(jiàn)的斜行骨折或者橫斷骨折，且由于AS病程長(zhǎng)的患者常常后凸畸形嚴(yán)重，頸部前傾，外固定難度很大[6]。由于解剖標(biāo)志不清及高聳肩膀的遮擋，診斷比普通頸椎骨折更困難，單純X線片難以有效發(fā)現(xiàn)低位頸椎骨折。因此,對(duì)于受到外傷的AS患者，需要保持警惕，補(bǔ)充CT及MRI檢查以防漏診和誤診[7]。手術(shù)治療是目前常用治療方式，包括前路手術(shù)、后路手術(shù)及前后路聯(lián)合手術(shù)[8]。但是，由于ASCF是一類(lèi)較為罕見(jiàn)的脊柱骨折，每個(gè)醫(yī)療中心在研究中受限于樣本量偏小，難以對(duì)某一種術(shù)式的臨床療效和預(yù)后，尤其是術(shù)后生存率進(jìn)行深入分析。本研究的主要目的是通過(guò)多中心研究來(lái)分析前后路聯(lián)合手術(shù)治療ASCF的臨床療效、生存率、并發(fā)癥率以及其潛在危險(xiǎn)因素。

資料與方法

一、資料

1.納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)1984年修訂的紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)確診AS；②影像學(xué)檢查(X線、CT或MR)確診至少1處頸椎骨折(C1-C7/T1)；③一般信息及診療記錄完整；④無(wú)既往頸椎手術(shù)史。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①傷后24 h內(nèi)死亡；②頸椎管內(nèi)腫瘤或占位性病變；③不愿意或由于其他原因不接受隨訪；④受傷前即患有神經(jīng)損害性疾病或存在意識(shí)障礙無(wú)法正常交流。

2.病例來(lái)源：2007年11月1日至2019年6月31日期間成都華西醫(yī)院(10例)、西安紅會(huì)醫(yī)院(10例)、沈陽(yáng)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院(9例)、西安西京醫(yī)院(7例)、上海長(zhǎng)征醫(yī)院(6例)、重慶大坪醫(yī)院(5例)、河北醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(3例)、廣州南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院(2例)、廣州中山醫(yī)院(2例)、西安唐都醫(yī)院(2例)、安徽醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院(2例)、寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院(1例)、上海長(zhǎng)海醫(yī)院(1例)、廣東省中醫(yī)院(1例)共14個(gè)中心確診為ASCF且最終行前后路聯(lián)合手術(shù)治療的患者共61例，其中男57例，女4例，年齡(50.8±10.4)歲；≤45歲19例，45～65歲35例，≥65歲7例。

二、方法

1.數(shù)據(jù)采集：收集患者一般信息及臨床資料并取得隨訪，包括損傷機(jī)制、住院時(shí)間、損傷-手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前及隨訪時(shí)神經(jīng)功能、術(shù)前合并癥、術(shù)后并發(fā)癥、死亡時(shí)間、死亡原因及相關(guān)影像學(xué)資料等。損傷機(jī)制分為高能量損傷和低能量損傷。高能量損傷包括機(jī)動(dòng)車(chē)事故，行人被機(jī)動(dòng)車(chē)撞倒或從>3 m的高度墜落；低能量損傷包括坐姿或站立姿勢(shì)跌落或毆打。神經(jīng)功能依據(jù)美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)損傷量表來(lái)評(píng)估，合并癥情況主要依據(jù)Charlson指數(shù)來(lái)評(píng)估。本研究采取了所有保護(hù)患者隱私的適當(dāng)措施。

2.手術(shù)方法及術(shù)后護(hù)理：(1)前入路：將患者置于仰臥位，通過(guò)手術(shù)枕將肩膀抬高，透視見(jiàn)骨折無(wú)明顯移位。采用右頸橫切口暴露骨折部位，根據(jù)骨折部位的缺損情況或減壓條件，給予復(fù)位，行椎間盤(pán)切除或椎體次全切除以及植骨融合內(nèi)部固定術(shù)。(2)后入路：將患者置于俯臥位，透視見(jiàn)骨折無(wú)明顯移位。采用后正中切口剝離骨膜旁椎旁肌，暴露骨折部位并給予側(cè)塊或椎弓根內(nèi)固定術(shù)，必要時(shí)進(jìn)行椎板切除減壓術(shù)。所有患者均接受了常規(guī)的術(shù)后護(hù)理，例如感染預(yù)防和抗骨質(zhì)疏松癥治療。所有患者術(shù)后均使用頸圍保護(hù)至少3個(gè)月。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)四格表中理論頻數(shù)小于5時(shí)，使用Fisher精確概率法。使用Kaplan-Meier曲線進(jìn)行總體存活(OS)分析，通過(guò)Cox回歸模型來(lái)探究影響患者術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素。

結(jié) 果

1.手術(shù)與隨訪：除死亡10例患者以外，其余患者均通過(guò)電話或門(mén)診復(fù)查獲得隨訪，隨訪時(shí)間為(44.7±32.7)個(gè)月。所有患者植骨均獲得一期融合，無(wú)骨折愈合不良，假關(guān)節(jié)形成。患者均于住院期間行前后路聯(lián)合手術(shù)治療，手術(shù)固定節(jié)段數(shù)為2節(jié)段(3例)，3節(jié)段(2例)，4節(jié)段(31例)，5節(jié)段(14例)，6節(jié)段(5例)，7節(jié)段(3例)，8節(jié)段(2例)，9節(jié)段(1例)。其中23例于傷后7 d內(nèi)接受手術(shù)治療，38例于受傷后7 d以上接受手術(shù)治療；其中5例因早期未予重視或早期行保守治療而出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化。手術(shù)平均出血量為(609.9±434.7)ml，平均手術(shù)時(shí)間為(344.5±102.9)min。損傷機(jī)制包括31例為高能量損傷(車(chē)禍傷16例，高處墜落傷15例)，30例為低能量損傷(摔倒23例，打擊傷3例，無(wú)明顯創(chuàng)傷史2例)。術(shù)前神經(jīng)功能ASIA分級(jí)為A級(jí)14例，B級(jí)4例，C級(jí)10例，D級(jí)20例，E級(jí)13例。術(shù)前合并癥Charlson指數(shù)分級(jí)為0分43例，1分7例，≥2分11例。典型病例見(jiàn)圖1。

2.術(shù)后生存情況及神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸：本組病例中共有10例(19.6%)患者發(fā)生死亡，其中8例(15.7%)為受傷后3個(gè)月內(nèi)死亡，1例于術(shù)后50個(gè)月時(shí)死亡，1例于術(shù)后53個(gè)月時(shí)死亡(圖2)，最常見(jiàn)的死亡原因?yàn)楹粑δ芩ソ呋蚨嗥鞴俟δ芩ソ摺?8例截癱(ASIA A/B級(jí))患者中8例(44.4%)死亡(死亡原因?yàn)榉尾扛腥炯昂粑ソ?，44例非截癱(ASIA C/D/E級(jí))患者中2例(0.5%)死亡(死亡原因?yàn)楹粑ソ吆椭囟雀腥緦?dǎo)致的多器官功能衰竭)，截癱患者的死亡率明顯高于非截癱患者(P<0.001)。神經(jīng)功能方面，除死亡病例以外，其余51例均獲得隨訪，其中存在神經(jīng)功能損傷的38例患者中有16例于末次隨訪時(shí)神經(jīng)功能評(píng)分至少改善1級(jí)，除2例術(shù)前功能評(píng)分為ASIA D級(jí)的患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化以外，其余患者均未出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化(表1)。

圖1 患者男，46歲，C6/7骨折。術(shù)前神經(jīng)功能評(píng)分ASIA D級(jí) A,B 為術(shù)前正位片及三維CT重建影像 C,D 分別為術(shù)后正、側(cè)位X線片 E,F 為術(shù)后5個(gè)月復(fù)查時(shí)X線片。術(shù)后內(nèi)固定位置良好，骨折愈和，末次隨訪時(shí)神經(jīng)功能恢復(fù)至ASIA E級(jí)

3.術(shù)后并發(fā)癥及二次手術(shù)：經(jīng)過(guò)隨訪，共有28例(45.9%)患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，主要包括肺部感染(16例)，呼吸功能不全(9例)，下肢深靜脈血栓(4例)，電解質(zhì)紊亂(11例)，褥瘡(3例)，食管瘺(4例)。1例患者術(shù)后出現(xiàn)了內(nèi)固定松動(dòng)，于術(shù)后第15天行頸椎骨折術(shù)后內(nèi)固定取出再植、取髂骨術(shù)延長(zhǎng)鈦板固定，二次手術(shù)后恢復(fù)良好，未再次出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)；1例患者因切口感染于術(shù)后第7天行前路內(nèi)固定取出、灌注沖洗術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好；1例患者于術(shù)后第5天因切口感染行頸前路清創(chuàng)探查術(shù)，確診食管瘺，給予下胃管、鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，后食管瘺愈合不良，于術(shù)后1個(gè)月再次行前路探查術(shù)，未發(fā)現(xiàn)明顯食管內(nèi)容物滲漏，于食管及內(nèi)固定間放置創(chuàng)必復(fù)1張，術(shù)后敞開(kāi)引流，后食管瘺愈合，感染得到控制。

4.死亡危險(xiǎn)因素：通過(guò)建立Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，所有患者依據(jù)年齡劃分為3層(≤45歲組，45～65歲組以及≥65歲組)。將年齡、損傷機(jī)制、住院時(shí)間、損傷-手術(shù)時(shí)間、術(shù)前神經(jīng)功能以及合并癥分級(jí)作為潛在危險(xiǎn)因素納入模型。結(jié)果顯示，高齡(P=0.025)及術(shù)前神經(jīng)功能差(P=0.010)是此類(lèi)患者死亡的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，其風(fēng)險(xiǎn)比分別為：3.755(95%CI:1.178-11.986)和2.118(95%CI:1.198-3.742)。年齡越大，術(shù)前神經(jīng)功能越差，術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)越大(表2)。

討 論

本研究通過(guò)多中心研究，對(duì)ASCF的臨床及治療特點(diǎn)進(jìn)行了更深入的研究。該病作為一類(lèi)復(fù)雜的高危脊柱骨折，通過(guò)同既往文獻(xiàn)比較[9]，發(fā)現(xiàn)其死亡率及神經(jīng)功能損傷率均高于一般頸椎骨折，這與很多研究結(jié)果一致[10-11]。本研究針對(duì)前后路聯(lián)合入路治療ASCF的預(yù)后及影響因素進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示前后路聯(lián)合手術(shù)可作為一種ASCF的治療手段，其在穩(wěn)定性方面的優(yōu)勢(shì)明顯，同時(shí)有助于神經(jīng)功能恢復(fù)，但其術(shù)后并發(fā)癥率很高。另外，當(dāng)患者合并有截癱時(shí)，其病死率明顯高于非截癱患者，同時(shí)Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸模型提示患者年齡越大，脊髓損傷越嚴(yán)重時(shí)，其死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

圖2 生存分析函數(shù)

表1 手術(shù)前后神經(jīng)功能情況(ASIA分級(jí))

表2 Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸模型

1.手術(shù)入路的選擇：ASCF穩(wěn)定性差，非手術(shù)治療難以充分有效的固定，易導(dǎo)致骨折不愈合及神經(jīng)功能惡化，通常建議早期手術(shù)固定[12]。手術(shù)治療的主要優(yōu)勢(shì)在于能夠盡快有效的固定骨折，徹底解除脊髓壓迫。有研究表明，手術(shù)治療相比于保守治療，可以降低ASCF患者的病死率[13]。目前常用的手術(shù)方式主要包括前路固定、后路固定以及前后路聯(lián)合固定。但何種術(shù)式臨床效果最佳還存在爭(zhēng)議。前路手術(shù)雖然創(chuàng)傷小，但內(nèi)固定松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)較大[14]。有研究報(bào)道其松動(dòng)率約為50%[10]。后路手術(shù)能夠提供更好的穩(wěn)定性，但在處理前方骨折缺損及毀損椎間盤(pán)方面存在不足[15]。

前后路聯(lián)合固定可以達(dá)到360°融合，能夠提供更高的穩(wěn)定性及更徹底的減壓和融合，適用于三柱損傷嚴(yán)重、骨折移位明顯、骨質(zhì)差的患者[16]。此種術(shù)式可以在損傷早期有效的固定骨折部位，有效避免內(nèi)固定失敗，避免長(zhǎng)期臥床引起的相關(guān)并發(fā)癥，如肺部感染等[17]。除此之外，還有研究發(fā)現(xiàn)前后路聯(lián)合固定有助于神經(jīng)功能恢復(fù)[18]。在本研究中，除1例術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)以外，其他病例均獲得了穩(wěn)定的融合和固定，內(nèi)固定松動(dòng)患者在二次手術(shù)延長(zhǎng)固定鈦板后骨折愈合良好。

盡管前后路聯(lián)合固定存在諸多優(yōu)勢(shì)，在采用此種手術(shù)策略時(shí)仍需要慎重考慮：(1)創(chuàng)傷較大，手術(shù)出血量大，對(duì)于年齡較大，身體狀況較差的患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增加。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡越大，術(shù)后死亡的風(fēng)險(xiǎn)越大。這與其他文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果類(lèi)似[19-20]。(2)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，難度大，對(duì)術(shù)者技術(shù)水平要求較高。另外在麻醉狀態(tài)下需對(duì)患者給予特殊保護(hù)，否則會(huì)導(dǎo)致骨折移位產(chǎn)生繼發(fā)性脊髓損傷。(3)融合節(jié)段的選擇方面，若融合節(jié)段過(guò)短，易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，骨折再移位。在本研究中1例患者于術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)并骨折脫位，究其原因主要為骨折遠(yuǎn)端未進(jìn)行延長(zhǎng)固定。根據(jù)報(bào)道，對(duì)ASCF一般建議骨折線上下各延長(zhǎng)約2個(gè)節(jié)段[18,21]。(4)對(duì)于先行前路、后路的手術(shù)順序目前還沒(méi)有明確定論。有的學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該先行前路，因?yàn)橄刃星奥繁阌谑中g(shù)定位，在減壓時(shí)可以避免對(duì)脊髓的進(jìn)一步損傷，降低后路手術(shù)定位時(shí)引起骨折移位的風(fēng)險(xiǎn)[17]。另有一些學(xué)者認(rèn)為手術(shù)順序主要取決于術(shù)前顱骨牽引是否可以將骨折端復(fù)位；如果可以復(fù)位，則先行前路手術(shù)，反之如果牽引不理想，則先行后路手術(shù)[7]。

2.術(shù)后死亡相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素：本研究中共有8例患者于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)死亡，病死率為13.1%，這明顯高于普通頸椎骨折的病死率(6.6%)[9]。通過(guò)建立風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，本研究發(fā)現(xiàn)高齡的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，其原因是顯而易見(jiàn)的。隨著年齡的增加，患者身體各方面機(jī)能都會(huì)出現(xiàn)不同程度的衰退，加之自身患有的合并癥，其對(duì)手術(shù)的耐受度及術(shù)后康復(fù)的能力均會(huì)有一定程度的降低；而前后聯(lián)合入路手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷相比于其他兩種手術(shù)入路均更大，因此患者術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)的增加。除高齡以外，嚴(yán)重脊髓損傷的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著高于其他患者，其主要原因在于嚴(yán)重脊髓損傷的患者術(shù)后臥床時(shí)間將明顯長(zhǎng)于非完全損傷或神經(jīng)功能完好的患者，且神經(jīng)功能恢復(fù)難度更大。這導(dǎo)致肺部感染、呼吸功能不全、褥瘡以及下肢深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增高，從而使患者術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[12，22]。

3.術(shù)后并發(fā)癥：ASCF患者往往年齡較大，基礎(chǔ)疾病較多，所以并發(fā)癥發(fā)生率高[16]。有研究報(bào)道前后路聯(lián)合固定可以有效增加骨折的穩(wěn)定性，降低術(shù)后護(hù)理難度，有助于術(shù)后功能鍛煉及減少臥床時(shí)間，從而有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，如肺部感染、深靜脈血栓、褥瘡等；而且這些并發(fā)癥和患者術(shù)后的死亡有著密切的關(guān)系[22]。本研究中，共有28例(45.9%)患者術(shù)后出現(xiàn)了并發(fā)癥，其中肺部感染為最常見(jiàn)并發(fā)癥，也是患者術(shù)后死亡的主要原因。因此對(duì)于此類(lèi)患者，術(shù)后應(yīng)盡量在條件允許的情況下使其早坐、早動(dòng)，加強(qiáng)術(shù)后的護(hù)理及功能恢復(fù)鍛煉，從而降低術(shù)后病死率。

綜上所述，ASCF是一類(lèi)特殊、高危脊柱骨折，前后路聯(lián)合固定在治療ASCF中具有其優(yōu)勢(shì)；但也存在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，截癱患者短期死亡率高的問(wèn)題。對(duì)于年齡較大、神經(jīng)功能差的患者，外科醫(yī)生應(yīng)保持謹(jǐn)慎的態(tài)度，制定合理的治療策略。

志謝本研究因得到成都華西醫(yī)院劉浩、西安紅會(huì)醫(yī)院郝定均、沈陽(yáng)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院項(xiàng)良碧、上海長(zhǎng)征醫(yī)院陳雄生、重慶大坪醫(yī)院劉鵬、河北醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院王林峰、廣州南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院付索超、廣州中山醫(yī)院萬(wàn)勇、西安唐都醫(yī)院廖博、安徽醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院陸鳴、寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院馬小民、上海長(zhǎng)海醫(yī)院毛寧方、廣東省中醫(yī)院趙帥及相關(guān)同仁的鼎力協(xié)助而得以順利完成。在此謹(jǐn)表示衷心的感謝！