兒童肺炎克雷伯菌感染臨床行為研究

史貴秀 陳海英 費(fèi)秀昆 曾慶賀 郁真真

1棗莊市婦幼保健院感染科，棗莊 277100；2棗莊市婦幼保健院檢驗(yàn)科，棗莊 277100

肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，KP）在自然界廣泛存在，兼性厭氧，在中國CHINET 檢測網(wǎng)上的數(shù)據(jù)顯示KP 2010 年至2019 年占住院患者分離菌株中革蘭陰性菌的第2 位（16.10%，16.46%，18.49%，14.33%，14.32%，14.14%，13.81%，14.68%，15.78%，14.36%）［1］。自從1983 年德國人首先從KP 分離出超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended spectrum β-lactamases，ESBLs）以來，KP 攜帶產(chǎn)ESBLs 的質(zhì)粒常攜帶其他耐藥基因，導(dǎo)致多重耐藥，這些耐藥菌的高發(fā)地區(qū)多為大型綜合醫(yī)院的ICU、呼吸科等科室，質(zhì)?？赏ㄟ^結(jié)合、轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導(dǎo)等方式使耐藥基因在細(xì)菌中擴(kuò)散，易導(dǎo)致院內(nèi)感染爆發(fā)及流行，從而使臨床治療失敗及病程遷延。細(xì)菌的耐藥性可通過抗菌藥物的選擇壓力、耐藥基因水平傳播和耐藥克隆菌株傳播獲得［2-3］，耐藥碳青酶烯類藥物的KP 檢出率不斷上升，這給臨床的治療帶來了很大的難題，耐藥的KP感染已從成人逐漸威脅到兒童，KP的ESBLs耐藥作為碳青霉烯酶耐藥的前體耐藥和前哨，在目前兒童KP 的ESBLs研究有重要作用，對兒童KP 感染的臨床特征及耐藥性研究成為必要。

對象和方法

1、研究對象

選擇2019 年1 月至12 月棗莊市婦幼保健院經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)（血、腦脊液、尿、痰液、膿液）確診為KP 感染的膿毒癥住院患兒及菌株為研究對象。

入選標(biāo)準(zhǔn)：符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［4-5］，且細(xì)菌培養(yǎng)為KP。按照細(xì)菌耐藥表型分為ESBLs 陽性感染組及ESBLs 陰性感染組。同患兒家屬簽署書面知情同意書，登記注冊。ESBLs的檢測使用美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）推薦的標(biāo)準(zhǔn)紙片擴(kuò)散法進(jìn)行篩選和確證試驗(yàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）2 種或2 種以上復(fù)數(shù)細(xì)菌感染的患兒；（2）合并艾滋病、原發(fā)性免疫功能低下、腫瘤的患兒。

2、標(biāo)本采集

嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版進(jìn)行。

3、病原菌鑒定

采用法國生物梅里埃公司VITEK 全自動微生物分析系統(tǒng)和GN 鑒定卡，最低抑菌濃度（minimum inhibitory concentration，MIC）法測定常用抗菌藥物耐藥性。藥敏結(jié)果參照2017年CLSI標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控菌株為KP ATCC700603。

（1）細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3 版對送檢標(biāo)本進(jìn)行分離培養(yǎng)與鑒定。藥敏試驗(yàn)應(yīng)用全自動微生物分析儀藥敏系統(tǒng)按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3 版進(jìn)行，采用美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會（NCCLS）（2004版）制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，同時(shí)進(jìn)行質(zhì)控。

（2）ESBLs 初篩試驗(yàn)按NCCLS 初篩標(biāo)準(zhǔn)，記錄產(chǎn)ESBLs初篩試驗(yàn)陽性菌株數(shù)以及全部藥敏試驗(yàn)結(jié)果。由全自動微生物分析儀獲得的藥敏結(jié)果中，只要符合下列任何一項(xiàng)指標(biāo)：頭孢他啶≤22 mm，頭孢曲松≤25 mm，頭孢噻肟≤27 mm，氨曲南≤27 mm，即記為產(chǎn)ESBLs的初篩試驗(yàn)陽性菌株。

（3）ESBLs 確診試驗(yàn)按NCCLS 紙片法確診試驗(yàn)，記錄KP 產(chǎn)ESBLs 的陽性菌株數(shù)。將初篩陽性菌株用頭孢他啶、頭孢他啶/克拉維酸、頭孢噻肟、頭孢噻肟/克拉維酸做紙片法藥敏試驗(yàn)，經(jīng)35 ℃，溫育16～18 h，觀察結(jié)果，兩對藥物紙片中任何一個(gè)在加克拉維酸后，抑菌圈直徑與不加克拉維酸的比較，增大值≥5 mm時(shí)，判定為菌株產(chǎn)ESBLs的菌株。

4、觀察指標(biāo)

記錄患兒年齡、性別、分娩方式、喂養(yǎng)方式、原發(fā)基礎(chǔ)性疾病，觀察臨床上有無咳嗽、發(fā)熱、常規(guī)檢測外周血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、肺部X線。

5、治療方法及療效評價(jià)

治療方法：抗菌藥物級別、抗菌藥物種類、是否氣管插管及其他治療。臨床療效判定為痊愈、死亡。痊愈：患兒癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及病原學(xué)檢查結(jié)果均恢復(fù)正常。

6、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，計(jì)量資料不符合正態(tài)分布，以M（P25，P75）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、藥敏試驗(yàn)結(jié)果

頭孢唑啉耐藥22 例，頭孢西丁耐藥22 例，頭孢他啶耐藥16 例，慶大霉素耐藥13 例，氯霉素耐藥13 例，頭孢吡肟耐藥12 例，替卡西林/克拉維酸鉀耐藥10 例，氨曲南耐藥9 例，米諾環(huán)素耐藥9 例，環(huán)丙沙星耐藥5 例，美羅培南耐藥4 例，亞胺培南耐藥3 例，哌拉西林他唑巴坦耐藥3 例，妥布霉素耐藥3 例，左旋氧氟沙星耐藥2 例，阿米卡星耐藥1 例，厄他培南耐藥0例。ESBLs陽性23例，ESBLs陰性45例。

2、患兒臨床特點(diǎn)

兩組患兒性別、出生時(shí)分娩方式、住院史及抗生素暴露差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），ESBLs 陽性KP 感染組新生兒比例、早產(chǎn)兒比例、未開奶及人工喂養(yǎng)比例、基礎(chǔ)疾病比例高于ESBLs 陰性KP 感染組（均P<0.05），發(fā)熱、白細(xì)胞及胸片兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），ESBLs 陽性KP感染組CRP異常率、精神狀態(tài)異常率高于ESBLs陰性KP感染組，ESBLs 陽性KP 感染組咳嗽出現(xiàn)率低于ESBLs 陰性KP感染組（均P<0.05），見表1。

表1 兩組KP感染患兒臨床特點(diǎn)比較

3、耐藥菌與非耐藥菌感染治療

ESBLs 陽性組治療中使用抗生素種類、使用抗生素級別、氣管插管比例均高于ESBLs 陰性組（均P<0.05），兩組使用碳青霉烯類率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

4、臨床療效

以出院時(shí)病情為臨床評估標(biāo)準(zhǔn)，23例ESBLs陽性KP感染組好轉(zhuǎn) 20 例，死亡 3 例，有效率 86.96%，45 例 ESBLs 陰性KP 感染組好轉(zhuǎn) 45 例，有效率 100.00%，45 例 ESBLs 陰性 KP感染組治愈率高于ESBLs 陽性KP 感染組（P<0.05），ESBLs陽性KP 感染組住院時(shí)間長于ESBLs 陰性KP 感染組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組KP感染患兒治療及結(jié)局比較

討 論

本研究顯示KP 對頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟耐藥率分別為 32.6%、23.4%、18.1%，均低于 2019 年中國CHINET 網(wǎng)監(jiān)測數(shù)據(jù)［1］KP 對頭孢噻肟（55.1%）、頭孢他啶（37.0%）及頭孢吡肟耐藥率（33.6%）。慶大霉素耐藥率19.1%，左氧氟沙星耐藥率3.2%，遠(yuǎn)低于2019 年中國CHINET 監(jiān)測網(wǎng)KP 對慶大霉素耐藥率32.9%，左氧氟沙星耐藥率33.4%，考慮同兒童對氨基糖苷類藥物及喹諾酮類藥物使用率極低相關(guān)。哌拉西林他唑巴坦耐藥率為4.4%，低于2019 年中國CHINET 監(jiān)測網(wǎng)KP 哌拉西林他唑巴坦耐藥率28.3%。本研究顯示：亞胺培南耐藥4.3%，美羅培南耐藥率5.3%，低于2019年中國CHINET監(jiān)測網(wǎng)KP亞胺培南耐藥25.3%，美羅培南耐藥率26.8%，更低于腦脊液分離的KP對各種抗生素的耐藥率［6］，低于成人呼吸道分離的KP 對各種抗生素的耐藥率［7］，這與近期部分研究報(bào)道一致［8-10］。本研究結(jié)果亦與國內(nèi)其他報(bào)道有一定差異［11-12］，這與研究所選擇的時(shí)間、地區(qū)、醫(yī)院級別等均相關(guān)［13-15］，我國已采取規(guī)范抗生素使用，抗生素耐藥率可有相應(yīng)下降，婦幼?？漆t(yī)院接觸攜帶耐藥基因的KP概率較綜合醫(yī)院成人患者低。

本研究顯示產(chǎn)ESBLs 陽性KP 感染組治療中使用抗生素種類多于ESBLs陰性KP感染組，ESBLs陽性KP感染組治療中使用抗生素級別高于ESBLs 陰性KP 感染組。《2020 拯救膿毒癥運(yùn)動國際指南》推薦抗微生物治療治療，伴有膿毒性休克的患兒應(yīng)1 h內(nèi)盡快開始抗微生物經(jīng)驗(yàn)性治療，不伴有膿毒性休克的患兒應(yīng)3 h內(nèi)盡快開始抗微生物治療，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性采用一種或多種廣譜抗微生物治療以覆蓋所有可能的病原微生物，明確病原微生物及藥敏結(jié)果后采用經(jīng)驗(yàn)性窄譜抗微生物治療［16］。臨床結(jié)合兒科用藥的限制性，初始經(jīng)驗(yàn)治療，經(jīng)觀察臨床療效及標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果后，部分未明確病原者都調(diào)整抗生素使用。因臨床醫(yī)生處方習(xí)慣、藥敏結(jié)果的解讀能力及對抗生素使用能力的差異［17］，導(dǎo)致ESBLs 陽性KP 感染組治療中使用抗生素種類多。因?yàn)镋SBLs 酶種類不同，部分β-內(nèi)酰胺類藥物仍顯示敏感，但ESBLs 陽性KP 感染組仍需選擇β-內(nèi)酰胺酶抑制劑或碳青霉烯類抗菌藥物，因此進(jìn)一步規(guī)范抗生素應(yīng)用及標(biāo)本采集極其重要。

本研究ESBLs 陽性KP 感染組年齡、喂養(yǎng)方式、基礎(chǔ)疾病、機(jī)械通氣較ESBLs 陰性KP 感染組均有差異，KP 感染為條件致病菌，嬰幼兒的年齡越小，免疫機(jī)制越不健全，呼吸道黏膜屏障受損及人工喂養(yǎng)改善機(jī)體腸道微生物狀態(tài)時(shí)，更易發(fā)生感染。住院史及抗生素暴露與ESBLs 陽性KP 感染無明顯相關(guān)性，婦幼?？漆t(yī)院相對于綜合三甲醫(yī)院，患兒使用抗生素的種類少于成人，且使用抗生素時(shí)間相對偏短，抗生素的選擇作用及暴露時(shí)間未在細(xì)菌耐藥性進(jìn)化中發(fā)揮作用。但產(chǎn)ESBLs 質(zhì)粒的KP 仍可通過氣管插管傳播，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極做好手衛(wèi)生措施以及對患兒進(jìn)行接觸隔離以防止交叉感染，劃分隔離病房來更好地防止耐藥細(xì)菌在病區(qū)內(nèi)傳播及流行。

本研究顯示 ESBLs 陽性 KP 感染組死亡 3 例，ESBLs 陽性KP感染組住院時(shí)間長于ESBLs陰性KP感染組，ESBLs陽性KP 感染組的CRP 異常率及精神狀態(tài)異常率均高于ESBLs陰性KP感染組，這均提示ESBLs陽性KP感染的危險(xiǎn)性及難治性，初始治療選擇抗生素的重要性，選擇敏感藥物以及進(jìn)行聯(lián)合治療均為有效治療手段。實(shí)施抗生素管理的制度化及規(guī)范化，不僅改善患兒的治療和預(yù)后，且控制耐藥菌的進(jìn)化及傳播。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明史貴秀負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)研究，史貴秀和陳海英進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，費(fèi)秀昆和郁真真收集數(shù)據(jù)，史貴秀和曾慶賀分析數(shù)據(jù)，史貴秀準(zhǔn)備手稿，所有作者都閱讀并批準(zhǔn)了最終稿件