湘潭市中小學(xué)生眼屈光不正及相關(guān)因素的流行病學(xué)調(diào)查

曹建雄，張映萍，謝梅芬，易佳勝，劉 偉，劉 妍，陳 勇

0引言

近視是目前世界上最常見(jiàn)的危害視力健康的疾病，我國(guó)是世界上近視發(fā)病率較高的國(guó)家。近年來(lái)，兒童近視呈高患病率、高增長(zhǎng)率、發(fā)病年齡提前的特點(diǎn)。近視進(jìn)展會(huì)導(dǎo)致各種眼部并發(fā)癥，如青光眼、視網(wǎng)膜脫離、黃斑病變等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致失明等不可逆損害。近視是目前危害青少年視力健康的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問(wèn)題。為了解湘潭市中小學(xué)生視力不良及屈光不正狀況，為青少年近視防控提供科學(xué)依據(jù)，2018-09/12對(duì)湘潭市中小學(xué)生進(jìn)行視力不良及屈光不正篩查。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象2018-09/12，采取整群分層隨機(jī)抽樣方法抽取湘潭市5所全日制小學(xué)和3所中學(xué)，共6164名在校學(xué)生進(jìn)行調(diào)查,其中男生3099名，女生3065名。排除有眼部炎癥、其他眼部疾病、外傷及檢查過(guò)程中不能理解配合者。

1.2方法由從事多年眼科及視光臨床醫(yī)護(hù)人員，統(tǒng)一工作規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)，按班級(jí)為單位進(jìn)行視力及眼位檢查，視力低下者均接受小瞳孔下屈光狀態(tài)檢查，并進(jìn)行裂隙燈顯微鏡及直接檢影鏡檢查。檢查儀器包括：通過(guò)質(zhì)量管理部門(mén)強(qiáng)檢的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表、電腦驗(yàn)光儀、裂隙燈顯微鏡、直接檢影鏡等眼科專(zhuān)業(yè)儀器。現(xiàn)場(chǎng)檢查前對(duì)所有檢查儀器進(jìn)行檢查與校正。檢查內(nèi)容包括：裸眼遠(yuǎn)視力、矯正視力、屈光檢查、眼位檢查、裂隙燈顯微鏡檢查、眼底檢查及問(wèn)卷調(diào)查。所有檢查均通過(guò)學(xué)校、老師及家長(zhǎng)知情同意[1]。

1.2.1個(gè)人信息資料獲取及數(shù)據(jù)收集標(biāo)準(zhǔn)化檢查前，通過(guò)當(dāng)?shù)亟逃块T(mén)、學(xué)校、老師及家長(zhǎng)知情同意。由學(xué)校提供學(xué)生詳細(xì)個(gè)人信息，包括學(xué)校信息[學(xué)校名稱(chēng)、類(lèi)別(小學(xué)、初中、高中等)、學(xué)校所屬轄區(qū)等詳細(xì)地址)及學(xué)生個(gè)人信息(學(xué)籍、姓名、出生日期、身份證、性別、籍貫、學(xué)校名稱(chēng)、年級(jí)、班級(jí)，既往眼部及全身病史)]。視力檢查數(shù)據(jù)包括雙眼裸眼遠(yuǎn)視力、矯正視力和戴鏡類(lèi)別。電腦驗(yàn)光結(jié)果包括球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)及柱鏡軸位。根據(jù)學(xué)生個(gè)人信息及檢查結(jié)果設(shè)計(jì)完整Excel表格，以便進(jìn)行后期數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及查詢(xún)。

1.2.2遠(yuǎn)視力檢查使用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表進(jìn)行檢查(GB-11533-89),檢查距離為5m，采用5分記錄法。未戴眼鏡者只進(jìn)行裸眼遠(yuǎn)視力檢查。配戴眼鏡者，先檢查雙眼裸眼遠(yuǎn)視力，再檢查戴鏡遠(yuǎn)視力。戴鏡者同時(shí)記錄矯正方式(如框架眼鏡、角膜塑形鏡等)。對(duì)夜間配戴角膜塑形鏡者所查得的視力記為戴鏡視力[2]。

1.2.3小瞳下電腦驗(yàn)光檢查采用電腦驗(yàn)光儀(TOPCON-RM 8900)測(cè)量雙眼屈光度，分別記錄球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)及柱鏡軸位方向，每眼測(cè)量三次取平均值。配戴角膜塑形鏡者詢(xún)問(wèn)配戴度數(shù)并記錄結(jié)果[2]。

1.2.4眼位及眼部專(zhuān)科檢查所有學(xué)生均由熟練的主治以上兒童眼病專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行眼位檢查并記錄眼位異常結(jié)果。視力不良者進(jìn)行裂隙燈顯微鏡及直接檢影鏡檢查。疑似弱視者，分別進(jìn)行眼前節(jié)及散瞳后眼底檢查，記錄異常體征。

1.2.5問(wèn)卷調(diào)查查閱相關(guān)文獻(xiàn)，設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括年級(jí)、性別、每天做眼保健操次數(shù)、每天寫(xiě)作業(yè)時(shí)間、每周上補(bǔ)習(xí)班時(shí)間、開(kāi)始上課外學(xué)習(xí)班年齡、讀寫(xiě)時(shí)眼睛距離書(shū)本尺寸、過(guò)去1wk平均使用手機(jī)、電腦時(shí)間、過(guò)去1wk平均每天戶(hù)外活動(dòng)時(shí)間、平均每天睡眠時(shí)間、父母是否近視。問(wèn)卷調(diào)查前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，向被調(diào)查學(xué)生、學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)及老師講解調(diào)查目的，由受試學(xué)生及家長(zhǎng)一起完成，并要求家長(zhǎng)簽字，保證問(wèn)卷調(diào)查的可信性。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)視力不良:雙眼中任一裸眼視力<5.0者屬于視力不良，雙眼視力不一致者以視力較低眼為準(zhǔn)。輕度視力不良：4.8<視力<5.0；中度視力不良：4.5<視力≤4.8；重度視力不良：視力≤4.5。(2)屈光不正標(biāo)準(zhǔn)：屈光結(jié)果按等效球鏡(SE)計(jì)算，其中一眼近視而對(duì)側(cè)眼遠(yuǎn)視者，定義為近視，兩眼屈光度不一致者以較低眼屈光度為準(zhǔn)[3]。根據(jù)兒童屈光矯正專(zhuān)家共識(shí)(2017)[3]，低度近視:SE≥-3.00D；中度近視:-6.00≤SE<-3.00D；高度近視:SE<-6.00D。低度遠(yuǎn)視: SE≤3.00D；中度遠(yuǎn)視: 3.005.00D。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，平行雙份錄入，并邏輯糾錯(cuò)。用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)比較，進(jìn)一步兩兩比較檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P<0.0014。影響因素分析采用多因素Logistic回歸模型。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

湘潭市區(qū)共有中小學(xué)32所，在校學(xué)生共117400名。抽樣篩查學(xué)校共8所，在校人數(shù)共6793名，完成檢查6164名，受檢率為90.7%。其中男生3099名(50.3%)，女生3065名(49.7%)。單因素方差分析顯示各年級(jí)學(xué)生年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1106.143，P<0.01)，見(jiàn)表1。

2.1視力不良分布按日常生活視力不良進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，若受檢者未配戴眼鏡，以裸眼視力為日常生活視力；若有配戴眼鏡，則以矯正視力作為日常生活視力。共檢出日常生活視力不良學(xué)生2592名，檢出率為42.1%，其中男生為40.3%(1249/3099)，女生為43.8%(1343/3065)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=65.666，P<0.01)。隨著年級(jí)增高視力不良檢出率逐漸增高，各年級(jí)之間視力不良差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=494.147，P<0.01)。再進(jìn)行兩兩比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)采用矯正后的P=0.0014(0.05/36)，結(jié)果顯示二年級(jí)與三年級(jí)(P=0.633)、四年級(jí)與五年級(jí)(P=0.003)、五年級(jí)與六年級(jí)(P=0.213)、六年級(jí)與初一(P=0.221)、初一與初二(P=0.041)之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.0014)，其余年級(jí)之間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0014)，見(jiàn)表1。

2.2屈光狀態(tài)分布湘潭市小學(xué)生近視、遠(yuǎn)視患病率分別為44.1%、3.0%。初中生近視、遠(yuǎn)視患病率分別為71.3%、1.7%，見(jiàn)表2。隨著年級(jí)增加，近視患病率逐漸增高，各年級(jí)近視患病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1027.919，P<0.01)。小學(xué)近視患病率從一年級(jí)的29.1%增長(zhǎng)到55.1%，初中近視患病率從61.7%增長(zhǎng)到80.6%。隨著年級(jí)升高，低度近視比例逐漸降低，中高度近視比例逐漸增加。中小學(xué)男生近視患病率59.1%(1832/3099)，女生近視患病率68.7%(2106/3065)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=203.84，P<0.01)，見(jiàn)表3。

2.3近視相關(guān)因素Logistic回歸分析最終發(fā)放1503份問(wèn)卷進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，收回合格問(wèn)卷1473份(98.0%)。按照是否近視將1473名中小學(xué)生分為近視組(839名)和正常組(634名)。對(duì)年級(jí)、性別、用眼習(xí)慣等因素進(jìn)行單因素分析。近視組年級(jí)(初中)、性別(女)、每天做眼保健操次數(shù)、每天寫(xiě)作業(yè)時(shí)間、每天戶(hù)外運(yùn)動(dòng)時(shí)間、父母近視、每天睡眠時(shí)間的學(xué)生比例均明顯高于正常組學(xué)生，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。近視組和正常組學(xué)生每周上補(bǔ)習(xí)班時(shí)間、幾歲開(kāi)始上補(bǔ)習(xí)班、讀寫(xiě)時(shí)眼睛離書(shū)本距離、平均每天看手機(jī)、電腦時(shí)間之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表4。

以是否近視為因變量，單因素分析中有明顯差異的因素為自變量，納入多因素Logistic回歸方程進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：年級(jí)(初中)、性別(女)、每天寫(xiě)作業(yè)時(shí)間(>2h)、父母為近視、平均每天睡眠時(shí)間(≤8h)是中小學(xué)生近視發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表5。

表1 不同年級(jí)中小學(xué)生日常生活視力不良分布情況名(%)

表2 湘潭市中小學(xué)生總體屈光狀態(tài)分布情況名(%)

表3 不同年級(jí)中小學(xué)生各種屈光狀態(tài)分布情況名(%)

3討論

近視是目前一個(gè)全球性的醫(yī)學(xué)和社會(huì)公共衛(wèi)生問(wèn)題，引起廣泛的社會(huì)關(guān)注。我國(guó)青少年近視發(fā)病率居高不下，近視年齡低齡化，高度近視發(fā)病率逐漸升高。近視已經(jīng)成為一個(gè)關(guān)系國(guó)家和民族未來(lái)的重大問(wèn)題。為綜合防控兒童青少年近視，2018-08，教育部等八部門(mén)聯(lián)合發(fā)布《綜合防控兒童青少年近視實(shí)施方案》[4]。要求面向全國(guó)18歲及以下兒童青少年，特別是中小學(xué)生開(kāi)展近視普查工作。使近視能夠得到早發(fā)現(xiàn)、早治療及規(guī)范化治療。2019-04，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布2018年全國(guó)兒童青少年近視調(diào)查結(jié)果[5]：總體近視率53.6%，其中6歲兒童近視為14.5%，小學(xué)生為36%，初中生為71.6%，高中生為81%。湖南省湘潭市是長(zhǎng)江中游地區(qū)重要中心城市之一，位于湖南省中部，人群流動(dòng)性低，在長(zhǎng)株潭地區(qū)具有一定代表性。

本次調(diào)查結(jié)果表明，湘潭市中小學(xué)生日常生活視力不良隨著年級(jí)升高呈明顯增高趨勢(shì)。三、四年級(jí)開(kāi)始是視力不良檢出率明顯增加的學(xué)段，視力不良檢出率及重度視力不良比例明顯增加。這與國(guó)內(nèi)其他相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本一致[6-7]。視力不良女生檢出率高于男生檢出率，與其他文獻(xiàn)報(bào)道一致[7-9]，這可能跟女生課外活動(dòng)及體育鍛煉時(shí)間較少，學(xué)習(xí)較刻苦，用眼較多，發(fā)育較男生早有關(guān)。

導(dǎo)致中小學(xué)生視力不良的首要原因是近視，本次調(diào)查小學(xué)生的近視為44.1%，遠(yuǎn)視為3.0%。高于2018年全國(guó)兒童青少年近視調(diào)查結(jié)果，三、四年級(jí)開(kāi)始近視發(fā)病率明顯增高，中、高度近視比例逐漸升高，遠(yuǎn)視隨年齡增加逐漸降低。三、四年級(jí)(約8、9歲)是近視患病率明顯增加的學(xué)段，考慮三、四年級(jí)開(kāi)始學(xué)生課外輔導(dǎo)班比例明顯增加、學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)逐漸加重、學(xué)習(xí)壓力明顯增加、學(xué)生近距離用眼時(shí)間增長(zhǎng)、手機(jī)、電腦等電子產(chǎn)品接觸逐漸增多有關(guān)。本次調(diào)查初中生的近視為71.3%，遠(yuǎn)視為1.7%。跟2018年全國(guó)兒童青少年近視調(diào)查結(jié)果基本一致[5]。

本次調(diào)查小學(xué)生高度近視患病率1.3%，初中生高度近視患病率5.4%，低于2011年武漢市某區(qū)視力篩查結(jié)果[6]。國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布2018年全國(guó)兒童青少年近視調(diào)查結(jié)果顯示高三年級(jí)高度近視比例達(dá)到21.9%[5]。近年來(lái)，近視發(fā)病年齡呈現(xiàn)低齡化，高度近視比例逐漸升高。高度近視導(dǎo)致不可逆眼球病理性改變，常易導(dǎo)致視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離、黃斑病變、并發(fā)性白內(nèi)障等多種眼部疾病，是目前常見(jiàn)的致盲性疾病之一。需引起高度的警惕和重視，近視防控不僅要抓的早，還要注意防止低中度近視向高度近視進(jìn)展。

表4 中小學(xué)生近視相關(guān)因素的單因素分析名(%)

表5 中小學(xué)生近視影響因素多因素Logistic回歸分析

因素βSEWald χ2POR(95%CI)年級(jí)(初中)0.3960.1368.476<0.011.48(1.138～1.941)性別(女)0.4400.11215.480<0.011.55(1.247～1.933)每天寫(xiě)作業(yè)時(shí)間(>2h)0.2330.1154.1000.0431.26(1.008～1.583)平均每天睡眠時(shí)間(≤8h)0.4570.12812.670<0.011.58(1.228～2.031)父母是否為近視(是)0.7570.12040.130<0.012.13(1.687～2.696)

本次調(diào)查小學(xué)生的遠(yuǎn)視為3.0%，初中生的遠(yuǎn)視為1.7%，與國(guó)內(nèi)其他相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本一致[10-11]。隨年級(jí)的增加遠(yuǎn)視發(fā)病率逐漸降低。本次共檢出疑似遠(yuǎn)視學(xué)生共159名，其中高度遠(yuǎn)視10名。遠(yuǎn)視更是學(xué)生視力發(fā)育過(guò)程中不容忽視的問(wèn)題。遠(yuǎn)視若不及時(shí)治療易導(dǎo)致斜視及弱視的形成。本次調(diào)查結(jié)果顯示遠(yuǎn)視學(xué)生屈光矯正效果欠佳，對(duì)遠(yuǎn)視的危害認(rèn)識(shí)及配鏡隨訪(fǎng)不夠。本次調(diào)查檢出疑似遠(yuǎn)視性弱視學(xué)生25名，其中重度弱視學(xué)生6名。遠(yuǎn)視應(yīng)該盡早發(fā)現(xiàn)并治療，學(xué)生及家長(zhǎng)需充分認(rèn)識(shí)遠(yuǎn)視的危害。臨床醫(yī)生應(yīng)該加強(qiáng)遠(yuǎn)視的宣教，提高屈光不正及弱視規(guī)范治療水平。開(kāi)展視力普查及科普宣傳是預(yù)防弱視的較好辦法[12-13]。

近視眼的危險(xiǎn)因素已有較多的研究，目前比較公認(rèn)的因素包括:家族遺傳、缺少戶(hù)外運(yùn)動(dòng)、讀書(shū)寫(xiě)字時(shí)的不良坐姿、不良閱讀習(xí)慣及環(huán)境、電視和電腦使用時(shí)間等[7,12]。本研究結(jié)合湘潭市具體情況，對(duì)中小學(xué)生近視危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：年級(jí)(初中)、性別(女)、每天寫(xiě)作業(yè)時(shí)間(>2h)、父母為近視、平均每天睡眠時(shí)間(≤8h)是中小學(xué)生近視發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；谏鲜鑫ｋU(xiǎn)因素，可采取以下措施改善本地區(qū)中小學(xué)生視力狀況:(1)從小學(xué)開(kāi)始注重近視預(yù)防教育，特別重視父母近視的學(xué)生；(2)學(xué)校和本市教育部門(mén)采取措施，減輕學(xué)生學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)；(3)教師與家長(zhǎng)相互配合，減少學(xué)生長(zhǎng)時(shí)間玩手機(jī)和電腦時(shí)間，督促學(xué)生將精力用于學(xué)習(xí)和運(yùn)動(dòng)鍛煉，注意睡眠休息，勞逸結(jié)合，科學(xué)用眼。