塵肺病高仟伏胸片小陰影聚集的MSCT表現(xiàn)＊

安徽省銅陵市立醫(yī)院影像中心(安徽 銅陵 244000)

翟榮存 劉曉東 李年春 朱勝康 胡必鋒 李 翔 張愛農(nóng) 馬 蕓

我國《塵肺病診斷標準》(GBZ70-2009，下稱《標準》)[1]將塵肺病小陰影聚集定義為“高仟伏胸片上局部小陰影明顯增多聚集，但尚未形成大陰影”。在實際工作中，有時會發(fā)現(xiàn)高仟伏胸片(HKV)診斷的小陰影聚集于CT圖像并非小陰影聚集表現(xiàn)。筆者收集了315例塵肺及可疑塵肺同期的HKV和MSCT資料，將其中HKV診斷的15例小陰影聚集和MSCT進行對比，分析HKV小陰影聚集的MSCT表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象來源為本課題組前期收集的315例塵肺及可疑塵肺病例資料，均有HKV和同期MSCT資料[2]，選擇其中由塵肺病診斷專家組對照《標準》診斷的15例共20處小陰影聚集。15例HKV均診斷不同期別塵肺，其中14例接觸矽塵，1例接觸煤塵；年齡38～85歲，平均(74.86±10.76)歲；臨床主要癥狀有咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、氣喘等。

1.2 圖像分析 由2名從事放射診斷工作20年以上的醫(yī)師共同閱片。記錄HKV由塵肺診斷專家組診斷小陰影聚集病變的部位，觀察其形態(tài)、密度、邊界、最大橫徑(左右水平方向，下同)，并記錄塵肺分期(塵肺診斷專家組診斷結(jié)果)等。將HKV顯示小陰影聚集病變的部位對應(yīng)MSCT觀察其形態(tài)、密度、邊界、最大橫徑(同HKV，出現(xiàn)大陰影等實性病灶取病灶本身最大橫徑，多發(fā)者取最大者橫徑；其他情況取病變范圍最大橫經(jīng))等，并進行塵肺分期診斷。

MSCT閱片說明：對應(yīng)HKV顯示小陰影聚集處MSCT出現(xiàn)短徑超過10mm的融合灶定為大陰影，按其最大徑分小于20mm(A類)、大于等于20mm(B類)兩類[2]。MSCT出現(xiàn)局部小陰影增多，伴或不伴有部分相連，或伴部分融合增大，且大者短徑小于等于10mm定為小陰影聚集狀。塵肺其他改變?nèi)缧￡幱胺植挤秶⑿￡幱懊芗群涂傮w密集度、大陰影等MSCT和HKV視為相同，參照《標準》文字條款進行MSCT塵肺分期診斷。

2 結(jié) 果

HKV15例20處小陰影聚集病變分布于上肺區(qū)12處、中肺區(qū)6處、下肺區(qū)2處。

2.1 20處病變HKV與MSCT形態(tài)表現(xiàn)對比 見表1。HKV20處小陰影聚集表現(xiàn)為斑片狀9處、簇狀8處、條片狀3處。對應(yīng)MSCT表現(xiàn)：大陰影14處，表現(xiàn)為不規(guī)則形或類圓形結(jié)節(jié)影，周圍伴或不伴有小陰影增多，其中A類3處、B類11處(圖1-6)；小陰影聚集狀4處，表現(xiàn)為局部圓形或不規(guī)則形小陰影增多，伴或不伴有部分相連，或伴部分融合增大(圖7-10)；肺不張1處，為右肺中葉典型三角形實變(圖11-12)；腫塊(肺癌)1處，表現(xiàn)為左肺上葉分葉狀腫塊(圖13-14)，因患者拒絕穿刺活檢，經(jīng)隨訪和臨床診斷肺癌。

2.2 20處病變HKV和MSCT的密度、邊界比較 HKV20處病變密度不均勻，邊界模糊16處、清楚4處。MSCT表現(xiàn)：顯示大陰影、肺不張、腫塊的16處病變密度基本均勻，其中8處內(nèi)部顯示細小鈣化灶；4處小陰影聚集狀病變密度不均勻。20處病變邊界均顯示清楚。

2.3 20處病變HKV和MSCT顯示大小(最大橫徑)比較 將MSCT顯示病變的最大橫徑減HKV顯示的最大橫徑作為兩者大小的差值，其中差值＜|3|mm6處，≥3mm8處，≤-3mm6處。

2.4 15例HKV和MSCT塵肺分期比較 見表2。兩者同期8例，MSCT升期6例、降期1例。

3 討 論

小陰影聚集是我國塵肺病診斷標準為了塵肺病分期診斷定義的影像學術(shù)語，歷次修訂的診斷標準[3]保留了這一術(shù)語。國家最新發(fā)布的《職業(yè)性塵肺病的診斷》[4]將HKV和數(shù)字化攝影(DR)胸片同時納入診斷標準中，進一步定義小陰影聚集為“在X射線胸片上，肺野內(nèi)出現(xiàn)局部小陰影明顯增多聚集成簇的狀態(tài)，但尚未形成大陰影”，強調(diào)了小陰影“聚集成簇”的形態(tài)。盡管《標準》示有小陰影聚集的標準片，由于病變的多樣性和所處時期的不同，診斷小陰影聚集還存在一定的難度，首診常有誤診[5]。實際工作中，胸片具有一定量的小陰影背景時，出現(xiàn)各種形態(tài)密度增高影[6]，不能確定為大陰影，參考動態(tài)胸片、結(jié)合臨床排除其他病變，診斷為小陰影聚集。本組研究對象來源的315例病例中HKV診斷塵肺病例215例，小陰影聚集約占塵肺病例7%(15/215)，提示塵肺病例中小陰影聚集占有一定的比例。本文旨在分析HKV顯示的小陰影聚集病變在MSCT的表現(xiàn)。

3.1 HKV顯示的小陰影聚集病變于MSCT的表現(xiàn) 本組HKV顯示20處病變于MSCT有4處顯示為小陰影聚集狀，表現(xiàn)為局部圓形或不規(guī)則形小陰影增多，伴或不伴有部分相連，或伴部分融合增大；其在HKV表現(xiàn)為斑片狀1處、簇狀1處、條片狀2處。筆者認為這4處病變是實際意義上的小陰影聚集，是局部小陰影在三維方向上增多，在HKV和MSCT均能顯示，本組占20%(4/20)。鄭柳靜[7]報道92例疑似塵肺病例中HKV未發(fā)現(xiàn)小陰影聚集，HRCT發(fā)現(xiàn)5例小陰影聚集，可能系局部小陰影增多不足以在HKV重疊顯影；本文未進行相關(guān)探討，小陰影聚集的概念是針對胸片的，CT顯示小陰影聚集改變而胸片未顯示的情況能否認定小陰影聚集有待商榷。MSCT有14處顯示為大陰影，在HKV表現(xiàn)為斑片狀6處、簇狀7處、條片狀1處；提示HKV顯示的小陰影聚集病變無論是什么形態(tài)，MSCT多可能是大陰影，本組占70%(14/20)。分析其原因：一是HKV有胸壁、縱隔等結(jié)構(gòu)重疊和遮擋；二是HKV密度分辨率有限，塵肺病肺部彌漫性纖維化造成透光度減低，降低了大陰影與肺部的對比度。因而HKV部分大陰影難以顯示，CT是斷面成像，密度分辨率高，客觀顯示了病變[8-9]。另有2處HKV顯示為斑片狀影，MSCT分別表現(xiàn)為右肺中葉不張、左肺上葉腫塊，實際是HKV誤診，本組占10%(2/20)。其原因主觀上是在塵肺病診斷上有先入為主的思路，即看到的病變首先考慮塵肺病變，確少對征象細致分析；客觀上塵肺病診斷僅要求為后前位胸片，表現(xiàn)不夠典型，加之當時沒有與既往系列胸片對比；故造成HKV誤診。

表1 20處病變HKV與MSCT形態(tài)表現(xiàn)對比

表2 15例HKV和MSCT塵肺分期比較(例)

圖1-2 同一病例。圖1 胸片左上肺區(qū)斑片狀影；右上肺區(qū)另見大陰影；圖2 CT左肺上葉尖后段見B類大陰影，周圍小陰影增多；右上大陰影顯示；圖3-4 同一病例。圖3 胸片左上肺區(qū)簇狀影；右上另見大陰影；圖4 CT左肺上葉尖后段見B類大陰影，周圍小陰影增多；右上大陰影因不在同一層面未顯示；圖5-6 同一病例。圖5 胸片右上肺區(qū)簇狀影；圖6 CT右肺上葉后段見B類大陰影，周圍小陰影增多；圖7-8 同一病例。圖7 胸片右上肺區(qū)條片狀影；圖8 CT右肺上葉后段圓形小陰影聚集狀 ；圖9-10 同一病例。圖9 胸片右上肺區(qū)斑片狀影；圖10 CT顯示右肺上葉前后段交界處不規(guī)則形小陰影聚集狀；圖11-12 同一病例。圖11 胸片右下肺區(qū)斑片狀影；右中上肺區(qū)、左中下肺區(qū)另見大陰影；圖12 CT示右中葉肺不張；左舌葉大陰影顯示 圖13-14 同一病例。圖13 左上肺區(qū)斑片狀影；圖14 CT左肺舌葉前段分葉狀腫塊，后方小陰影增多。

相比于胸片，CT除了具有斷面成像、密度分辨率高的優(yōu)勢，還可以調(diào)節(jié)窗寬、窗位，顯示肺部病變結(jié)構(gòu)更為清晰、準確。本組20處病變的密度、邊界MSCT顯示更為客觀。HKV顯示病變的密度不均勻、邊界不清仍然是胸片成像固有的重疊和遮擋因素導(dǎo)致。

本組20處病變HKV和MSCT顯示其大小的差值(左右水平方向最大橫徑，MCST減HKV)＜|3|mm6處，≥3mm8處，≤-3mm6處。考慮HKV因顯示病變邊界不清導(dǎo)致所測數(shù)值誤差的因素，差值＜|3|mm者兩者大小可認為基本一致；差值≥3mm者，提示MSCT顯示病變大小大于HKV，原因是HKV成像有遮擋，病變可能部分被掩蓋；差值≤-3mm者，提示MSCT顯示病變大小小于HKV，原因是MSCT這些病變的周圍散在小陰影較多(尤其是左右方向上)，或者同時出現(xiàn)多個大陰影，在HKV重疊顯示與病變區(qū)為一整體，而MSCT僅測量大陰影(多個取最大者)最大橫徑。MSCT顯示病變無遮擋和重疊，邊界清，顯示病變大小較準確。

3.2 塵肺病分期診斷 我國《標準》規(guī)定HKV符合后項之一診斷塵肺叁期：①有大陰影出現(xiàn)，其長徑不小于20mm，短徑不小于10mm；②有總體密集度3級的小陰影，分布范圍超過4個肺區(qū)并有小陰影聚集；③有總體密集度3級的小陰影，分布范圍超過4個肺區(qū)并有大陰影。有總體密集度2級的小陰影，分布范圍超過4個肺區(qū)；或有總體密集度3級的小陰影，分布范圍達到4個肺區(qū)診斷塵肺貳期。本組MSCT參照該標準進行塵肺分期診斷，結(jié)果顯示：HKV3例塵肺壹期和3例塵肺貳期于MSCT診斷塵肺叁期，是因為HKV小陰影聚集于MSCT均顯示為“長徑不小于20mm，短徑不小于10mm”的大陰影(B類)，符合塵肺叁期標準①項。HKV1例塵肺貳期小陰影聚集于MSCT亦表現(xiàn)為小陰影聚集狀，MSCT未改變塵肺分期。HKV8例塵肺叁期中1例于MSCT診斷塵肺貳期并肺癌，是因為HKV顯示的小陰影聚集于MSCT為腫塊，未見小陰影聚集改變和塵肺融合塊(大陰影)，經(jīng)隨訪和臨床診斷肺癌，符合塵肺貳期標準；另外7例HKV與MSCT診斷同期，分別是：5例HKV其他肺區(qū)改變符合塵肺叁期標準①項，其小陰影聚集于MSCT無論何表現(xiàn)(包括1例右中葉肺不張)均不改變塵肺分期；1例HKV小陰影聚集于MSCT亦呈小陰影聚集狀，符合塵肺叁期標準②項；1例呈A類大陰影，符合塵肺叁期標準③項。提示HKV有小陰影聚集對塵肺壹期和貳期的診斷可能不夠準確。

總之，塵肺病HKV顯示的小陰影聚集病變在MSCT顯示更為客觀、準確，多數(shù)病變并非小陰影聚集改變，其對塵肺病分期診斷可能存在影響，應(yīng)行MSCT檢查。

本組小陰影聚集病例數(shù)較少，對HKV小陰影聚集的診斷還存在一些人為因素，是本文的不足之處，進一步深入研究有助于提高對塵肺病胸片小陰影聚集的認識，為國家完善塵肺病診斷標準提供參考。