新型冠狀病毒肺炎疫情下肛腸外科防控策略及應急流程管理

柳越冬，陶弘武，倪力強，許博佳，于永鐸，張虹璽，劉鐵龍（遼寧省肛腸醫(yī)院，遼寧 沈陽 000；遼寧中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，遼寧 沈陽 00；上海中醫(yī)藥大學，上海 00；遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 00）

2019年12月，中國武漢發(fā)現(xiàn)不明原因的病毒性肺炎[1]，經(jīng)國務院批準，1月20日國家衛(wèi)生健康委員會正式將其納入乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施[2]。此病毒可在人與人之間傳播[3-4]，傳播速度快，迅速在武漢地區(qū)肆虐，現(xiàn)已在全中國蔓延，并波及其他國家。2020年1月12日被世界衛(wèi)生組織（WHO）命名為2019新型冠狀病毒感染的肺炎[5]（corona virus disease 2019，COVID-19）[6]簡稱“新型冠狀病毒肺炎”。2020年2月11日，新型冠狀病毒被國際病毒分類委員會冠狀病毒研究小組正式分類命名為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）。截至2月27日24時，據(jù)31個省和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團報告，累計報告確診病例78 824例，累計死亡病例2788例，病死率達3.54%[7]。目前研究顯示[8]此病毒與蝙蝠SARS樣冠狀病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性達85%以上。其流行病學特點包括：傳染源主要是SARS-CoV-2感染的患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源；傳播途徑包括飛沫、接觸、糞口、垂直、可能存在的氣溶膠；人群普遍易感[9]。面對疫情肆虐，全國30個省、自治區(qū)、直轄市先后啟動《重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應》。為進一步控制疫情，切斷傳播途徑，隨之出臺限制人員流動、各企業(yè)延時復工等政策。醫(yī)院擔負著收治患者、排查COVID-19的重任。在疫情下，如何做好防控策略、如何調(diào)整好肛腸急診手術(shù)應急流程管理、如何優(yōu)化院內(nèi)就診流程，更好地為患者服務，是?？漆t(yī)生急需解決的問題。針對上述問題，參照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》[10]和《公共場所新型冠狀病毒感染的肺炎衛(wèi)生防護指南》[11]，遼寧省肛腸醫(yī)院組織多位專家，從如何應對肛腸科門診患者、肛腸科急診手術(shù)患者處理流程、具有肛腸急診手術(shù)指征的疑似COVID-19患者的治療原則這三個方面，提出相關(guān)意見，為肛腸科臨床一線工作人員提供參考及借鑒。

1 疫情期間肛腸科門診防控策略

1.1 預檢分診

預檢分診是篩查發(fā)熱患者的第一道防線，是最有效的感染控制措施之一。在門診大廳前后入口處各設(shè)立一個預檢分診點，每個分診點均同時有兩名醫(yī)護人員值守，采用中醫(yī)熏艾驅(qū)疫。分診點的醫(yī)務人員均經(jīng)嚴格培訓上崗，熟悉COVID-19及其他發(fā)熱傳染病的臨床表現(xiàn)，負責檢測出入人員體溫，同時做好自身防護工作。發(fā)現(xiàn)發(fā)熱人員應立即送往隔離室，同時登記備案，聯(lián)系預防感染科及醫(yī)務部。

1.2 實行首診負責制

門診醫(yī)師實行首診負責制，均經(jīng)嚴格培訓上崗，以確保對COVID-19早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早報告、早救治。門診中醫(yī)特色熏艾驅(qū)疫，門診醫(yī)生接診時在診療工作中遵循標準預防原則。防護要求：穿隔離衣（或白大衣），戴帽子、醫(yī)用外科口罩，戴手套，佩戴護目鏡[12]；一患一手消毒；問診時注意和患者保持1 m以上距離；在就診前均簽署就診告知書。

1.3 門診患者就診及處置流程

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》[8]，詢問患者2周內(nèi)是否有湖北省旅行史或居住史；是否接觸過來自湖北的發(fā)熱、伴有呼吸道癥狀的患者；是否親友聚會后有聚集性發(fā)病等情況，并通過跟患者詳細交談，從回答神情、方言、家庭組成、親戚走訪等多方面汲取患者的流行病史。文獻[ 13]表明門診測量體溫具有重要意義，除發(fā)熱癥狀以外，干咳、乏力、鼻塞、頭痛也是COVID-19的常見癥狀，這些癥狀與普通肺炎相似，但文獻[14]報道其臨床首發(fā)癥狀還可以嘔吐、腹瀉的形式出現(xiàn)，具有一定的迷惑性，門診醫(yī)生切勿忽視。除了要排查體溫以外，血常規(guī)及肺部CT[15]也是重要的臨床指標，若患者肺部CT提示肺炎，還需進行鼻咽拭子或痰液中SARS-CoV-2核酸篩查，采樣連續(xù)（至少間隔1 d）為陰性，方可排除COVID-19（見圖1）。

圖1 門診患者就診及處置流程

1.4 互聯(lián)網(wǎng)在線會診

如何控制好COVID-19蔓延，需要減少接觸，有效阻斷其傳播途徑，對于非急癥的肛腸科疾病，可充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，實現(xiàn)線上診療，減少患者來醫(yī)院就醫(yī)途中或院內(nèi)發(fā)生交叉感染的機會。為戰(zhàn)疫情，遼寧中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院及時開通了“好大夫在線”的線上門診，讓一些病情較輕或符合擇期手術(shù)指征的患者得到有效診治。

2 肛腸科手術(shù)患者應急流程管理

疫情流行期間暫停所有擇期手術(shù)，只開展急診手術(shù)。在疫情期間，要將肺部CT納入必要的術(shù)前檢查。

《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》[8]中明確指出，COVID-19患者肺部影像學改變，發(fā)病早期可見多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進展期雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見?？紤]到鼻咽拭子或痰液中SARS-CoV-2核酸篩查，檢測時間較長，且對檢驗技術(shù)要求較高，若單位有條件可快速檢測病毒核酸的，可將核酸檢測排查納入常規(guī)檢測項目。

肛腸科急診手術(shù)患者處理流程：①在COVID-19流行期間，住院患者簽署住院告知書，住院患者做到“一患一房”，床頭換藥，減少聚集。②急診患者應于負壓手術(shù)間內(nèi)實施手術(shù)操作。③盡量減少手術(shù)間內(nèi)物品，精簡參加手術(shù)人員（參觀人員禁止入內(nèi)），所有參入手術(shù)人員進入麻醉手術(shù)部前需在入口處用含醇洗手液消毒雙手后方可進入。④患者入手術(shù)室前必需佩戴口罩，病區(qū)檢測體溫合格后方可接入手術(shù)室。⑤醫(yī)護人員按規(guī)定更換手術(shù)衣褲，戴一次性帽子和外科口罩，要求頭發(fā)不可外露，口罩遮住口鼻。接觸患者時必須戴清潔乳膠手套（術(shù)者戴無菌乳膠手套）。⑥麻醉方式優(yōu)先采用局麻和骶管阻滯。⑦術(shù)者使用電刀時，為減少氣溶膠的擴散，需配用吸煙裝置，或使用吸引器。⑧手術(shù)時間不宜過長，以解決急診問題為目的，盡量減少創(chuàng)傷，手術(shù)范圍宜小不宜大。可考慮COVID-19疫情結(jié)束后，擇期行二次手術(shù)。⑨術(shù)后物品感染控制及手術(shù)間處理按照手術(shù)室防護建議執(zhí)行。⑩急診手術(shù)后，手術(shù)人員需脫掉乳膠手套及手術(shù)衣，流水沖洗手部，更換一次性口罩、手術(shù)帽及手術(shù)衣褲并放在指定位置。醫(yī)用垃圾應丟棄入黃色醫(yī)療廢物垃圾袋，在醫(yī)用垃圾站稱重后交接。

3 具有肛腸急診手術(shù)指征的疑似COVID-19患者的治療原則

對于有肛腸科急診手術(shù)指征疑似COVID-19患者，如在院外發(fā)病，應轉(zhuǎn)至當?shù)匦l(wèi)生健康委員會指定的醫(yī)院進行治療。病區(qū)（房）內(nèi)發(fā)現(xiàn)疑似患者，啟動相關(guān)應急預案和工作流程（圖2），對患者實施及時有效隔離、救治、轉(zhuǎn)診。疑似患者宜專人診療與護理，限制無關(guān)醫(yī)務人員的出入，原則不探視?；颊咿D(zhuǎn)出后按《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》進行終末處理。

圖2 住院患者發(fā)熱處理流程