基于DRGs醫(yī)保“收付費”改革后的醫(yī)院績效管理思考

目前，我國醫(yī)保收付費方式主要采用的是總額預(yù)付制下的按醫(yī)療服務(wù)項目、病種付費?？傤~預(yù)付制是指由醫(yī)保部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估后測算出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度費用標(biāo)準(zhǔn)，按此費用標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付定額的醫(yī)療費用，如果實際發(fā)生的費用超過標(biāo)準(zhǔn)，超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)或按比例分擔(dān)。在實際工作中，這種收費方式引發(fā)了醫(yī)保費用過快上漲等一系列問題，因此，醫(yī)保收付費方式逐步向DRGs（Diagnosis Related Groups）收付費改革，給醫(yī)院績效管理工作帶來很大地沖擊和挑戰(zhàn)，因此公立醫(yī)院績效管理也要與DRGs醫(yī)?！笆崭顿M”改革相適應(yīng)。

一、我國醫(yī)保收付費方式主要的問題

（一）總額預(yù)付制導(dǎo)致醫(yī)療費用難以下降

目前醫(yī)保付費主要形式是按項目統(tǒng)籌收付費，即按照上一年度（或按照前三年歷史數(shù)據(jù)測算）住院人均統(tǒng)籌費用作為下一年度收付費統(tǒng)籌基金的測算標(biāo)準(zhǔn)。由于總額預(yù)付制的“超支不補”或“超支分擔(dān)”，當(dāng)年醫(yī)院醫(yī)?；鹑绻薪Y(jié)余，也不獎勵，醫(yī)院得不到好處。這在一定程度上造成醫(yī)院不愿意降低醫(yī)療費用，并且擔(dān)心如果降低了費用，醫(yī)保部門在下一年制定總額預(yù)付時會降低費用。

（二）均次費用考核引導(dǎo)醫(yī)院逆向選擇

醫(yī)保部門對醫(yī)院實行均次費用考核控制下的總額預(yù)算收付費，由于均次費用按照各自醫(yī)院歷史基礎(chǔ)確定，不是按照同病同價設(shè)計，所以不同醫(yī)院均次費用考核標(biāo)準(zhǔn)不同，醫(yī)院級別越高均次費用越高，醫(yī)院級別越低均次費用越低，所以基層醫(yī)院因各種原因不敢收治重癥大疾病病人，導(dǎo)致了向上級醫(yī)院外轉(zhuǎn)病人增加，醫(yī)保資源消耗較多，大醫(yī)院虹吸效應(yīng)進(jìn)一步加大。另外，在年底預(yù)算額度用完的情況下，除了急診和重癥病人，存在推諉病人現(xiàn)象，醫(yī)?；颊叩淖≡悍?wù)需求難以滿足。

（三）按醫(yī)療服務(wù)項目付費導(dǎo)致醫(yī)藥費用上漲

目前醫(yī)保按醫(yī)療服務(wù)項目付費，這種方式鼓勵提供服務(wù)，醫(yī)生提供服務(wù)越多，受益越多，多做項目，醫(yī)院才能增加收入，科室績效才能增加。誘導(dǎo)醫(yī)院過度檢查，推動了醫(yī)藥費用飛速上漲，醫(yī)保資金不堪負(fù)重、居民群眾醫(yī)藥費用的負(fù)擔(dān)日益加重。

二、目前醫(yī)院績效管理模式分析

醫(yī)院實行藥品零加成，公立醫(yī)院補償由醫(yī)療服務(wù)收費、藥品加成和財政補助三個渠道改為醫(yī)療服務(wù)收費和財政補助兩個渠道。現(xiàn)在醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價格相對偏低，醫(yī)院靠醫(yī)技檢查獲得合理補償。所以醫(yī)院績效也是圍繞醫(yī)保付費制度的不足與醫(yī)保按照項目后付費的制度配套設(shè)計的，激勵導(dǎo)向是多做項目增加收入。即一般采取“單項績效、收支結(jié)余按一定比例提成、成本核算等以‘治病為中心’”的績效管理模式。目前醫(yī)院績效主流模式有兩種。

模式1：以利潤為導(dǎo)向模式，這種模式的基本出發(fā)點是通過利潤擴(kuò)大化，達(dá)到增加個人收入。具體計算公式為：

績效工資=收支結(jié)余（或成本核算）×系數(shù)×考核得分率-各項考核指標(biāo)扣款+各項考核指標(biāo)獎勵

模式2：以工作量為導(dǎo)向模式，這種模式的基本出發(fā)點是通過增加患者的服務(wù)數(shù)量，達(dá)到個人收入的增加。具體計算公式為：

績效工資=［（實際工作量-基本工作量）×系數(shù)-成本］×考核得分率-各項考核指標(biāo)扣款+各項考核指標(biāo)獎勵

模式1體現(xiàn)的多收多得，模式2體現(xiàn)的是多做項目多得，與傳統(tǒng)的醫(yī)保按照項目“后付費”制度相匹配。以上兩種績效核算模式主要體現(xiàn)“以醫(yī)療為中心”的粗放式收入增長模式，醫(yī)院引導(dǎo)科室激勵收入增長“為王”。這種績效薪酬制度的主要缺點是體現(xiàn)不出醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，并且難以調(diào)動醫(yī)生工作積極性，病人滿意度降低，直接的后果就是人才流失。

三、DRGs醫(yī)?！笆崭顿M”改革及給醫(yī)院績效管理帶來的沖擊和挑戰(zhàn)

（一）DRGs醫(yī)保“收付費”的目的

DRGs是“按疾病診斷相關(guān)分組”，根據(jù)住院病人的病情嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度、診療的資源消耗（成本）程度以及合并癥、并發(fā)癥、年齡、住院轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分為若干“疾病診斷相關(guān)組”，以組為單位打包確定價格、收費、醫(yī)保收付費標(biāo)準(zhǔn)。

DRGs收付費，是基于醫(yī)?；鸫蟊P，從醫(yī)院“點菜”醫(yī)?！百I單”的“后付費”醫(yī)保付費模式，轉(zhuǎn)型為醫(yī)?！按虬钡摹邦A(yù)付費”醫(yī)保付費模式。DRGs與按項目收付費在機(jī)制上是一種根本性變革，未來醫(yī)保收付費改革的方向一定從按項目付費過渡到按床日、人頭、病種，最終形成住院病人按DRGs多元復(fù)合化的醫(yī)療支付方式。

DRGs醫(yī)保“收付費”的目的在于構(gòu)建適宜的激勵和約束機(jī)制，促使醫(yī)院或醫(yī)生自行調(diào)整醫(yī)療服務(wù)行為，從而達(dá)到控制醫(yī)療成本的目的。DRGs最初應(yīng)用于醫(yī)療保險支付，后又進(jìn)一步運用于醫(yī)院質(zhì)量控制、人力資源管理、績效分配、成本管理等方面。特別是對醫(yī)院績效激勵模式帶來無比的沖擊和挑戰(zhàn)，倒逼醫(yī)院績效“迭代升級”。

（二）DRGs醫(yī)?！笆崭顿M”對績效管理帶來的沖擊和挑戰(zhàn)

1.績效指導(dǎo)思想和績效模式。DRGs收付費與傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式主要不同點表現(xiàn)在以下幾個方面：一是醫(yī)保按照項目后付費，藥品、耗材、防御性醫(yī)技檢查等都是醫(yī)院的收入，激勵追求粗放式規(guī)模增長，通過醫(yī)技檢查獲得收益，被稱為“以技補醫(yī)”，這種方式更加關(guān)注增收、以“增收為王”。DRGs收付費“打包預(yù)付”，按照相關(guān)疾病組從項目后付費及單病種付費轉(zhuǎn)變?yōu)榇虬A(yù)付，超支醫(yī)院承擔(dān)、結(jié)余醫(yī)院留用，藥品、耗材、防御性醫(yī)技檢查等變成醫(yī)院成本，主要體現(xiàn)的是“以成本和質(zhì)量為中心”的內(nèi)涵質(zhì)量效益增長模式，激勵追求內(nèi)涵質(zhì)量效益增長，以“增效為王”。二是醫(yī)保按照項目后付費時，病人事先不知道要花多少錢。DRGs收付費是“醫(yī)保付費和患者個人自費”同步模式，按照“打包預(yù)付”模式，每個病種組醫(yī)保支付、患者自費部分都有一定的比例標(biāo)準(zhǔn)，患者事先清楚看病需要花多少錢。三是DRGs收付費實行“同病同價”，有利于各級醫(yī)院功能定位，確立學(xué)科建設(shè)和重點病種，對于醫(yī)療服務(wù)能力不足，學(xué)科建設(shè)及病種與功能定位不匹配的醫(yī)院帶來比較大的沖擊。

因為DRGs收付費與傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式不同，所以與之相適應(yīng)的績效管理模式也要發(fā)生變革，給公立醫(yī)院績效管理帶來較大的沖擊和挑戰(zhàn)。

2.病案首頁質(zhì)量。病案首頁是DRGs收付費的重要依據(jù)，根據(jù)主要診斷、次要診斷以及并發(fā)癥等不同項目進(jìn)行付費，如果不熟悉DRGs收付費規(guī)則，不注重病案首頁質(zhì)量，病案首頁存在缺陷等，都直接影響到醫(yī)保支付。

3.病種結(jié)構(gòu)?，F(xiàn)在醫(yī)保按照總額預(yù)算與均次費用考核相結(jié)合的方式支付，對于中小基層醫(yī)院來說，本來可以診療的疾病不敢接診，擔(dān)心費用超支，結(jié)果導(dǎo)致轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院人數(shù)增多，與分級診療政策相違背，造成大醫(yī)院虹吸效應(yīng)越來越強。

4.病種成本核算。DRGs收付費，醫(yī)保部門核定了病種的價格（即買價），醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)提供方，需要清楚看病的病種成本是多少，由于目前只核算科室成本、項目成本，因此對病種成本核算帶來了沖擊和挑戰(zhàn)。

5.信息化建設(shè)。2019年3月底前，國家衛(wèi)生健康委員會建立全國三級公立醫(yī)院績效考核信息系統(tǒng)，2019年6月底前，各省建立省級績效考核信息系統(tǒng)，與全國三級公立醫(yī)院績效考核信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，以數(shù)據(jù)信息考核為主、必要現(xiàn)場考核為輔，利用“互聯(lián)網(wǎng)+考核”的方式采集客觀考核數(shù)據(jù)，開展三級公立醫(yī)院績效考核。DRGs收付費，需要關(guān)注工作量效率和質(zhì)量效益，質(zhì)量指標(biāo)包括醫(yī)療項目風(fēng)險、DRGs相關(guān)指標(biāo)、成本控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者滿意度等，傳統(tǒng)的手工模式，勞動強度大，而且公信力和效率不高等影響數(shù)據(jù)的可靠性，因此對信息化建設(shè)提出了較大的沖擊和挑戰(zhàn)。

6.學(xué)科定位及可持續(xù)發(fā)展。2019國務(wù)院醫(yī)改重磅：三級醫(yī)院績效考核發(fā)力，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》國辦發(fā)【2019】4號文件，標(biāo)志著政府對三級醫(yī)院績效考核發(fā)力，在管理模式上由粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向全方位的績效管理，各種考核指標(biāo)更加精細(xì)化，促進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革政策落地見效。三甲醫(yī)院定位在急危重癥和疑難雜癥方面，因此醫(yī)院需要發(fā)展優(yōu)勢學(xué)科。另外新材料、新技術(shù)是否可以采用，能否給醫(yī)院帶來效益，哪些病種賺錢，哪些病種不賺錢，這都是未來醫(yī)院科室需要考慮的問題。因此對學(xué)科定位及學(xué)科是否可持續(xù)發(fā)展帶來了沖擊和挑戰(zhàn)。

四、公立醫(yī)院績效管理工作動態(tài)調(diào)整和變革

2016年12月27日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》，提出要建立以工作量和工作質(zhì)量為核心的符合醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)特點的醫(yī)師薪酬制度。逐步體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，尤其是技術(shù)勞務(wù)價值，實現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得。國辦發(fā)【2019】4號文件精神推進(jìn)公立醫(yī)院外部績效考評，因此醫(yī)院內(nèi)部績效管理的功能定位、內(nèi)容、組織、實施的運行機(jī)制都要與國家醫(yī)保、醫(yī)改相關(guān)政策相適應(yīng)、相配套，迫使公立醫(yī)院績效管理工作要不斷進(jìn)行動態(tài)調(diào)整和變革。

（一）加強學(xué)習(xí)，樹立成本管理意識

加強宣傳，系統(tǒng)對全院醫(yī)師、職能部門工作人員進(jìn)行DRGs內(nèi)涵培訓(xùn)，使得醫(yī)院全員提高認(rèn)識，了解DRGs的內(nèi)涵及意義。正確引導(dǎo)員工的醫(yī)療行為，助力全員樹立成本意識。讓醫(yī)務(wù)人員清楚DRGs預(yù)付費對醫(yī)院的利弊得失，藥品、耗材、多做項目和檢查都將成為醫(yī)院的成本，成本內(nèi)涵發(fā)生變化。隨著公立醫(yī)院從“成長時代”進(jìn)入“成本時代”，成本管理成為醫(yī)院精益管理的重點工作，成本管理是做好績效的前提，運用先進(jìn)的管理工具，探索出一條創(chuàng)新、高效的成本管控之路。

（二）發(fā)揮績效管理指揮棒作用，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收入結(jié)構(gòu)和病種結(jié)構(gòu)

1.DRGs在醫(yī)院績效管理中的應(yīng)用。DRGs綜合考慮了疾病的嚴(yán)重程度和復(fù)雜性，同時考慮醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用強度。醫(yī)保DRGs支付與權(quán)重數(shù)（RW）、病例組合指數(shù)（CMI）、時間效率指數(shù)、費用效率指數(shù)、低風(fēng)險死亡率各核心指標(biāo)相關(guān)聯(lián)，與做項目多少、收費多少不直接相關(guān)，體現(xiàn)的是為價值醫(yī)療買單，因此，將DRGs指標(biāo)納入績效評價體系。

（1）將DRGs應(yīng)用到醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方面。即將病案首頁填寫情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核，并選取CMI、時間消耗指數(shù)作為考核內(nèi)容納入績效評價體系，CMI值每月與科室績效掛鉤，根據(jù)科室每月CMI值變化情況動態(tài)調(diào)整科室績效平衡系數(shù)；監(jiān)控低風(fēng)險死亡率指標(biāo)，從而對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理和控制。

（2）用DRGs對學(xué)科建設(shè)進(jìn)行科學(xué)的統(tǒng)籌規(guī)劃。對全院各科室CMI值利用波士頓矩陣圖進(jìn)行象限分析，全面了解醫(yī)院學(xué)科發(fā)展能力，分析院內(nèi)重點學(xué)科、品牌優(yōu)勢，為學(xué)科建設(shè)提供方向。

（3） DRGs按照病種組付費，病種結(jié)構(gòu)不同帶給醫(yī)院的貢獻(xiàn)度不同，因此分別按照DRGs產(chǎn)能指標(biāo)、效率指標(biāo)、安全指標(biāo)將全院所有臨床科室進(jìn)行排名，對同比變化率進(jìn)行排序，對病種結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，查找科室目前存在問題，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收入結(jié)構(gòu)、科室病種結(jié)構(gòu)。對科室進(jìn)行合理定位，按照各自功能定位開展醫(yī)療服務(wù)，強化學(xué)科建設(shè)。

2.按照平衡計分卡框架設(shè)計考核指標(biāo)體系。平衡計分卡的框架體系包括財務(wù)、客戶、內(nèi)部流程和學(xué)習(xí)成長四個部分，其中財務(wù)指標(biāo)是一個結(jié)果指標(biāo)，其他三個指標(biāo)是推動財務(wù)結(jié)果的前置指標(biāo)，也稱驅(qū)動指標(biāo)。結(jié)合國辦發(fā)【2019】4號文件精神來設(shè)置關(guān)鍵指標(biāo)。

（1）財務(wù)維度。財務(wù)結(jié)構(gòu)指標(biāo)（收支結(jié)余、萬元收入能耗支出等），降低這部分權(quán)重比例。

（2）顧客維度?？梢栽O(shè)計如門診患者滿意度、住院患者滿意度、醫(yī)務(wù)人員滿意度、住院次均藥品費用增幅、門診次均藥品費用增幅、門診患者平均預(yù)約診療率。

（3）內(nèi)部流程維度?？梢栽O(shè)計門診人次與出院人次比、出院患者手術(shù)占比、出院患者四級手術(shù)占比、輔助用藥收入占比、單病種質(zhì)量控制、抗菌藥物使用強度、手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率、醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、合理用藥、出院病人平均住院日等指標(biāo)。

（4）學(xué)習(xí)成長維度。可以設(shè)計科研、教學(xué)、員工成長等指標(biāo)。

醫(yī)院根據(jù)DRGs實際情況及醫(yī)院不同的發(fā)展階段，向技術(shù)服務(wù)能力及技術(shù)難度大的病種傾斜，有針對性的對指標(biāo)進(jìn)行組合，進(jìn)行質(zhì)評得分，不斷地調(diào)整關(guān)鍵指標(biāo)及指標(biāo)的權(quán)重，使各項指標(biāo)更加優(yōu)化。解決好醫(yī)院績效管理過分側(cè)重財務(wù)面帶來的負(fù)面影響，正確處理好經(jīng)濟(jì)效益與社會效益、長期效益與短期效益、醫(yī)院利益與病人利益之間的關(guān)系，促使醫(yī)院平衡、和諧發(fā)展。這樣可以改變以往單純以收入減支出為全部分配基數(shù)的考核辦法，顧客、內(nèi)部流程和學(xué)習(xí)成長的維度體現(xiàn)了工作量和工作質(zhì)量的導(dǎo)向。

3.推進(jìn)醫(yī)院從“以治病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙匀嗣窠】禐橹行摹钡拇蠼】道砟?。黨的十九大提出的“健康中國戰(zhàn)略”將“健康”提升至前所未有的重要地位。國發(fā)【2019】13號《國務(wù)院關(guān)于實施健康中國行動的意見》，國辦發(fā)【2019】32號《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)健康中國行動組織實施和考核方案的通知》明確提出，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員開展健康教育和健康促進(jìn)的績效考核機(jī)制。健康促進(jìn)行動主要有15項具體任務(wù)，其中與醫(yī)院相關(guān)的有6項內(nèi)容。樹立“大健康”理念，推動“以治病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙匀嗣窠】禐橹行摹?，努力實現(xiàn)全方位、全周期保障人民健康。隨著醫(yī)保DRGs收付費改革及政府對公立醫(yī)院績效考核發(fā)力，對目前醫(yī)院績效激勵以治病增加收入為導(dǎo)向，倒逼醫(yī)院加快推進(jìn)從“以治病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙匀嗣窠】禐橹行摹?，醫(yī)院的運營機(jī)制模式需要轉(zhuǎn)型，醫(yī)院績效“指揮棒”未雨綢繆。

圖片新聞

為弘揚五四精神，學(xué)習(xí)戰(zhàn)疫榜樣，4月30日，陽泉市市直機(jī)關(guān)“五四”主題團(tuán)日活動——“青春聚力、戰(zhàn)疫有我”援鄂抗疫先進(jìn)事跡報告會在陽泉市財政局召開。此次活動由市直機(jī)關(guān)團(tuán)工委主辦，市財政局團(tuán)總支承辦。市直機(jī)關(guān)工委書記劉連生，市財政局黨組成員、機(jī)關(guān)黨委書記葉文鑫出席并講話。

陽泉市財政局/供稿