德爾塔骨X線影像分期與相應手術(shù)

田光磊，李大村，李冬梅

（1.北京積水潭醫(yī)院 手外科，北京 100035；2.北京順義區(qū)醫(yī)院 上肢外科，北京 100035）

德爾塔骨形成于胚胎期，見于手足短管狀骨及脛骨[1]?；颊叱錾鷷r，德爾塔骨的骨干—干骺端業(yè)已骨化，X線影像清晰可見，呈D形或梯形、三角形，長度短于正常骨，兩側(cè)縱緣一側(cè)長一側(cè)短。但骺卻不然，還需等上一年半載，直至次級、副次級骨化中心（accessory secondary ossification center）出現(xiàn)，數(shù)目不定，少則一個，多達數(shù)個，位于骨的一端或兩端，且常沿骨干—干骺端短縱緣分布，X線影像初為斑點狀，后經(jīng)擴大融合成J形或C形-稱“夾狀”骺，縱向夾持（包被）骨干—干骺端的短縱緣及其一端或兩端。夾持（包被）面積越大，骨干—干骺端畸形越嚴重。遠端關節(jié)面或遠、近兩端關節(jié)面向（同）一側(cè)傾斜，致德爾塔骨自身或（和）其所在的指（趾）體也呈側(cè)偏狀。J、C形骺的縱行部分，即與骨干—干骺端短縱緣相對的骺，或所謂的“骺橋（epiphyseal bar）”[2]，為骺橋切除術(shù)的主靶標。骨干—干骺端與骺的X線影像的形狀與面積比值呈持續(xù)變化，直至德爾塔骨發(fā)育成熟。關乎德爾塔骨X線影像變化的因素有二：⑴患骨發(fā)育進程－骨齡有變，X線影像隨即有變；⑵骺夾持（包被）骨干—干骺端的面積—骨畸形程度不一，X線影像大不相同。

正常手足短管狀骨通常只有一個孕育次級骨化中心的骺，位于骨的近端或遠端。次級骨化中心也多是一個，初現(xiàn)時間在1～2歲前后，女性早于男性，中國人早于外國人 (表1）[3-4]，X線影像初為卵圓形后呈半圓或橫條狀。于另一側(cè)骨端，偶爾也存在類似次級骨化中心的骨影—深面骺板完整、無早閉者，為副次級骨化中心，參與骨生長；反之，是假骺（pseudoepiphysis），即假次級骨化中心無涉于骨縱向增長[5]。累及掌骨、指骨、跖骨和趾骨的德爾塔骨，亦稱德爾塔掌骨、指骨、跖骨、趾骨，次級骨化中心初現(xiàn)時間與相應的正常骨一致，但副次級骨化中心及假骺的出現(xiàn)率則遠高于正常骨，且副次級骨化中心通常不止1個，沿骨干—干骺端的短縱緣分布。J、C形骺影既可是次級骨化中心獨自沿骨干－干骺端短縱緣延展之作，也可由次級骨化中心與副次級骨化中心或假骺相向生長匯合而成。

表1 正常手足短管狀骨次級骨化中心出現(xiàn)時間及骺板閉合時間（歲）

矯正德爾塔骨畸形須行手術(shù)：骺橋切除術(shù)（epiphyseal bar resection）或楔形截骨術(shù)（wedge osteotomy），二者擇一而用。前者顯效緩慢，適用于發(fā)育中的德爾塔骨；后者顯效迅速，多用在發(fā)育已經(jīng)或即將停止的德爾塔骨。骺橋切除療效不佳者，做Ⅱ期楔形截骨（延長）術(shù)，仍有獲良好結(jié)果的機會。但于楔形截骨術(shù)后做骺橋切除術(shù)就無效了[2]。

骺橋切除術(shù)現(xiàn)有五種術(shù)式：⑴Carstam－Theander手術(shù)—縱行骺及骺板切除[6]；⑵Mubarak手術(shù)—縱行骺及骺板切除骨水泥植入[7]；⑶Shea手術(shù)—縱行骺及骺板切除脂肪植入[8](圖1）；⑷Sayed手術(shù)—縱行骺、骺板及骨皮質(zhì)切除[9]；⑸Vickers手術(shù)—縱行骺、骺板及骨皮質(zhì)切除脂肪植入[10（]圖2）。其間差別一在切除結(jié)構(gòu)多少，二在有無移植物植入，三在移植物的類別。關于其應用指征，Shea等[8]主張依德爾塔骨X線影像Carstam－Olason分期定。1975年，Carstam和Theander[6]根據(jù)1例拇指側(cè)彎患者于不同年齡攝取的近節(jié)德爾塔指骨X線影像，將畸形骺的X線影像變化過程分為三個時期：骺未骨化期、次級骨化中心出現(xiàn)期、J或C形骨骺期。1988年Olason和Dhler[11]又依據(jù)10例多趾患者的德爾塔跖、趾骨X線影像增補了Ⅰ期—骺與骨干—干骺端融合期，也稱骺板閉合期，即德爾塔骨畸形骺的X線影像變化過程分4期?！癈arstam－Olason分期”為上述兩種分期之總稱。論述X線影像分期，兩組學者均輔以了圖示，但都過于具象，不易記憶。2001年Shea等[8]將兩組圖示簡化合一，并為每期患骨擇設了相應的矯形手術(shù)（表2）。Shea等的做法得到一些學者認可[12-14]。

圖1 Carstam-Theander手術(shù)、Shea手術(shù)和Mubarak手術(shù)示意圖

圖2 El Sayed手術(shù)和Vickers手術(shù)示意圖

表2 Carstam－Olason分期與Shea簡化圖及擇設手術(shù)

在Carstam－Olason分期之外，還有三種德爾塔骨X線影像分型：

⑴Theander分型：1982年Theander等[15]又收集5例出生4 d～13歲患兒的德爾塔指骨X線影像學資料，根據(jù)骨干－干骺端與骺的形狀、面積大小及相對位置，將德爾塔指骨X線影像分為A、B、C、D、E五種類型（表3），表中的“骺板骨橋”即“骨橋”。

Theander等指出，其分型并不詳備，一些介于分型之間的影像并未被收入到分型中；A型影像可能是后幾型影像的初始影像，因為在隨訪時發(fā)現(xiàn)A型影像可以變成B型、D型或E型影像。Theander等的后條敘述，并不令人意外，因為A型影像只含骨干—干骺端影，沒有骺影，與骨干—干骺端、骺影俱在的BCDE型影像的關系是“遞進”的，而非“并列”的，次級骨化中心出現(xiàn)之后A型影像一定會變成其后幾型或尚未被作者列出的影像中的一型。這種“遞進”的影像關系，可以“分期”的方式來表述，如Carstam－Olason分期，但卻不宜用“分型”的形式來表述，“分型”僅適用于具有“并列”關系的影像。由此來論，Theander分型的確有待改進之處。

表3 Theander分型

⑵加藤博之分型：1990年加藤博之等[16]匯集15例德爾塔指骨和1例德爾塔趾骨的X線影像資料，患者年齡2個月～12歲，依據(jù)骺影外輪廓的凸凹將德爾塔指（趾）骨X線影像分為D和Σ兩型。前者因骺影外緣凸如大寫英文字母D得名，后者因骺影外緣凹似大寫希臘字母Σ得名。兩型影像例數(shù)相同，各有8例。前者來自多拇、多指、裂手和蹼趾畸形患者，其中7例骨干－干骺端影的面積大于骺影面積，1例兩部分面積相等。后者存在于指側(cè)彎和短指畸形患者，其中7例骨干－干骺端影的面積小于骺影面積，1例兩部分面積相等。加藤博之等認為，德爾塔指、趾骨X線影像類型與其所駐先天畸形之間存有關聯(lián)，D型德爾塔指（趾）骨或許是骨列分化障礙的結(jié)果，Σ型德爾塔指（趾）骨則可能屬骨骼發(fā)育異常的表現(xiàn)。如Theander等一樣，加藤博之等也認為兩型影像之間存有過渡型影像，未被納入分型。

⑶Light－Blevens分型：1992年 Light和Blevens[17]依據(jù)骨干－干骺端及骺影形狀，將德爾塔指骨 X 線影像分為 A、B、C、D、E 五種類型（表 4）。作者未述分型所集及所依患骨例數(shù)及其患者年齡，只說這是一個實用的分型。

Vickers[10]、Fassier 等[18]文獻中照片提示，德爾塔骨畸形骺及骺板，形似半個或少半個不規(guī)則的橢圓體殼，由三個維度夾持（包被）骨干－干骺端，而非二維的C或J形夾持（包被）。上述X線影像分期與分型，隨時都有因失真大的緣故被補充細化改寫或替代的可能，尤其是于三維MRI、CT技術(shù)日臻完善的今天。后二者，顯示畸形骺形狀與包被骨干－干骺端維度的潛力遠大于其他方法[19-20]，在德爾塔骨影像診斷與分期（型）方面，日后必有舉足輕重的作用。

Fassier等[18]、Bor等[21]未認可Shea等依據(jù)Carstam-Olason分期擇設德爾塔骨矯形術(shù)的做法，堅持于Ⅰ期骺橋切除植入骨水泥，且說效果好，無不良反應。二者結(jié)果孰優(yōu)孰劣，依據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)尚不能做出判斷。明了此事頗具現(xiàn)實意義，但很難一蹴而就，原因在于德爾塔骨非常見畸形，收集數(shù)據(jù)甚費時間。