胃冠狀靜脈栓塞術(shù)輔助TIPS對肝硬化門脈高壓癥致上消化道出血患者再出血率和靜脈曲張程度的影響

王芳 郭文成 汪慶強

肝硬化門靜脈高壓癥(PHT)是臨床常見綜合征，胃底食管靜脈曲張上消化道出血則是其最常見并發(fā)癥[1-2]。目前靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)較為常用，但療效仍不滿意[3]。近年來本院將胃冠狀靜脈栓塞術(shù)(GCVE)與TIPS聯(lián)合用于PHT并發(fā)上消化道出血患者，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

資料與方法

一、 一般資料

收集我院和西京醫(yī)院2015年1月至2019年1月80例PHT并上消化道出血患者臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1) PHT均符合中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)均發(fā)生上消化道出血；(3)病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 合并其他惡性腫瘤；(2)認知障礙、精神病史者；(3) 介入手術(shù)禁忌者；(4) 心、肝、腎功能嚴(yán)重不全者。根據(jù)治療方案分組，觀察組為GCVE輔助TIPS治療，共40例；對照組為單一TIPS干預(yù)，共40例。兩組一般資料見表1，具有可比性。

二、治療方法

觀察組：取仰臥位，頭偏左側(cè)15°，局麻起效后采用Seldinger法進行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，穿刺針與表皮成20～30°夾角，在X線監(jiān)視下經(jīng)導(dǎo)絲送入10F長鞘至下腔靜脈，再將RUPS-100穿刺系統(tǒng)(美國COOK公司)引入門靜脈，利用數(shù)字減影血管造影機(德國

表1 兩組基本資料比較

SIEMEMS AXIOM Artis型)行門靜脈造影，并記錄門靜脈壓力與靜脈曲張程度。完成后根據(jù)病情置入帶膜支架，在狹窄處用球囊導(dǎo)管擴張門-體靜脈分流道，再次行門脈造影，并檢測壓力。在TIPS治療基礎(chǔ)上聯(lián)合GCVE，在肝穿刺導(dǎo)管進入門靜脈后，根據(jù)造影結(jié)果選擇大小適當(dāng)?shù)膹椈扇?，用?dǎo)絲推送到胃冠狀靜脈血管，進行栓塞，然后再造影觀察。對照組：僅行TIPS治療，具體方案同上。

三、觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時間、費用及術(shù)后住院時間。出院后進入隨訪，另觀察半年再出血率。記錄兩組患者治療前后食管胃底靜脈曲張程度，參照中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)會2003濟南會議標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)胃鏡影像分析，將靜脈曲張程度劃分為輕、中、重度[5]。輕度：靜脈曲張表現(xiàn)為直線型；中度：靜脈曲張呈蛇形迂曲凸起；重度：靜脈曲張呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或者瘤狀。記錄兩組患者治療前后門靜脈內(nèi)徑、門靜脈壓力梯度。記錄兩組患者手術(shù)治療前后總膽紅素(TBil)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、白蛋白(Alb)水平。分別在手術(shù)前后取空腹肘靜脈血3～5 mL，后檢測ALT、Alb及TBil水平，采用全自動生化分析儀完成。

四、 統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時間、手術(shù)費用分別為(3.85±1.50)h、(9.82±4.50)萬元 vs(2.79±1.14)h、(7.35±3.65)萬元(t=3.558、2.696，P=0.001、0.009)，觀察組顯著較高。術(shù)后住院時間為觀察組(5.37±1.80)d，對照組(5.81±1.75)d，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.108，P=0.271)。

二、兩組上消化道再出血率比較

兩組均有再出血出現(xiàn)，排便時見明確黑便，鏡內(nèi)檢查可見滲血。觀察組術(shù)后半年再出血2例。對照組中術(shù)再出血8例。觀察組顯著較低(χ2=4.114，P=0.043)。

三、 兩組門靜脈曲張程度，門靜脈內(nèi)徑、門靜脈壓力梯度比較

術(shù)后觀察組食管胃底靜脈曲張程度較對照組顯著減輕，術(shù)后觀察組門靜脈內(nèi)徑和門靜脈壓力梯度顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

四、兩組肝功能指標(biāo)比較

兩組患者組內(nèi)手術(shù)前后及組間肝功能各指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組門靜脈曲張程度、門靜脈內(nèi)徑、門靜脈壓力梯度比較 (±s)

表3 兩組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)變化情況(±s)

討 論

TIPS的主要目的在于建立肝動脈、門靜脈之間的分流通道，緩解門靜脈壓力，減小門靜脈曲張，達到止血目的。目前TIPS已成為PHT并上消化道出血主要的治療方法，在臨床廣泛應(yīng)用[6-7]。但近年來報道顯示因TIPS術(shù)后分流道支架狹窄，使門脈壓再次升高[8]，因而單一TIPS治療后患者仍有較高的再出血率。本研究顯示單一TIPS患者再出血率為20%，與既往報道結(jié)果相近[9]，因此單一TIPS治療PHT致上消化道出血仍有其局限性。

GCVE向食管胃底曲張靜脈注入血管硬化劑，起到限制性分流和斷流的雙重效果[10]，從而降低再出血率。另外，本研究采用彈簧圈聯(lián)合聚桂醇對近端和末端均進行栓塞，這有助于防治治療后血管再通和交通支的形成，防止新的曲張靜脈的形成，改善靜脈曲張程度，降低再出血率。本研究顯示觀察組門靜脈曲張改善效果優(yōu)于對照組，提示GCVE聯(lián)合TIPS有助于改善靜脈曲張程度，降低再出血率。

門靜脈壓力梯度是診斷和評估PHT病情的重要指標(biāo)，既往報道顯示肝門靜脈壓力梯度與肝臟結(jié)構(gòu)改變和肝血管內(nèi)皮生長因子水平呈顯著相關(guān)性[11]，本研究顯示觀察組術(shù)后門靜脈壓力梯度較對照組顯著降低，表明GCVE輔助TIPS門靜脈減壓效果優(yōu)于單一TIPS治療，且有助于改善患者預(yù)后。本研究還進一步對比了兩種患者Alb、ALT及TBil水平，結(jié)果顯示治療前后兩組患者各指標(biāo)均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示GCVE輔助TIPS較單一TIPS并不增加對肝功能的損傷。但本研究顯示觀察組患者手術(shù)費用較對照組增加，這可能影響其在基層醫(yī)院的推廣應(yīng)用。

綜上，GCVE輔助TIPS治療PHT致上消化道出血患者療效顯著，有助于改善靜脈曲張程度，降低再出血率。