兩種不同定義標(biāo)準(zhǔn)的慢性藥物性肝損傷臨床研究

王麗蘋(píng) 何婷婷 朱云 王仲霞 王立福 孫永強(qiáng) 景婧 許文濤 余思邈 桑秀秀 田淼 任岳波 崔延飛 王睿林

藥物性肝損傷(drug-induced liver injury，DILI)已逐漸成為肝病領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)之一，迄今，已有1000多種化學(xué)藥物和100多種草藥相關(guān)制劑存在肝臟毒性，部分藥物如胺碘酮、甲氨蝶玲、阿莫西林克拉維酸鉀等可導(dǎo)致慢性DILI發(fā)生[1-2]。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于慢性DILI的定義尚有爭(zhēng)議，其中，DILI發(fā)病后6個(gè)月和12個(gè)月的定義標(biāo)準(zhǔn)是現(xiàn)階段臨床應(yīng)用比較多的兩種標(biāo)準(zhǔn)。兩種標(biāo)準(zhǔn)均是基于國(guó)外研究數(shù)據(jù)界定，我國(guó)《藥物性肝損傷診治指南》[3]和《中草藥相關(guān)肝損傷臨床診療指南》[4]采用了6個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)。此外，2019年3月，歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)(EASL)發(fā)布的DILI指南中有關(guān)慢性DILI并未給出詳細(xì)定義，但指南的推薦意見(jiàn)認(rèn)為DILI發(fā)病后第2個(gè)月血清總膽紅素(TBil)和堿性磷酸酶(ALP)仍持續(xù)升高，應(yīng)作為慢性DILI的標(biāo)志[1]。

本研究評(píng)價(jià)兩種不同定義標(biāo)準(zhǔn)對(duì)我國(guó)慢性DILI的適用性，以及DILI發(fā)病后第2個(gè)月TBil和ALP對(duì)慢性DILI的預(yù)測(cè)價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

收集解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心2015年1月至2018年6月收治的臨床診斷為DILI、并有12個(gè)月隨訪記錄的患者。按照是否為復(fù)診患者、是否有基礎(chǔ)肝病、是否為急性DILI、隨訪研究數(shù)據(jù)是否齊全、是否進(jìn)展為慢性DILI等依次進(jìn)行篩選，最終納入73例患者。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)

DILI的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2015年《藥物性肝損傷診治指南》[3]和2016年《中草藥相關(guān)肝損傷臨床診療指南》[4]，隨訪6個(gè)月或12個(gè)月時(shí)存在肝酶或膽紅素未能恢復(fù)至發(fā)生DILI前的基線(xiàn)水平，和(或)有其他進(jìn)展性肝病的癥狀或體征，如腹水、肝性腦病、門(mén)靜脈高壓、凝血功能異常等診斷為慢性DILI。

三、排除標(biāo)準(zhǔn)

①?gòu)?fù)發(fā)或再激發(fā)；②有基礎(chǔ)肝病和骨病；③缺少發(fā)病后第2個(gè)月時(shí)肝功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)；④發(fā)病后第6個(gè)月和第12個(gè)月研究數(shù)據(jù)不全。

四、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法

采用OLYMPUS全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶(GGT)、血清總膽紅素(TBil)和三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)；采用美國(guó)Beckman coulter Array360全自動(dòng)特種蛋白分析儀檢測(cè)血清IgG。采用ELISA法檢測(cè)抗核抗體、抗線(xiàn)粒體抗體、抗平滑肌抗體、抗胃壁細(xì)胞抗體、抗肝/腎微粒體抗體。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般資料

DILI患者73例，男17例，女56例，年齡1～76歲，平均年齡(47.3±13.9)歲。BMI (22.66±3.63)kg/m2，11例有過(guò)敏史，26例自身抗體陽(yáng)性。臨床分型包括64例肝細(xì)胞型、4例膽汁淤積型、5例為混合型。初始發(fā)病時(shí)ALT為(795.34±528.53)U/L，AST為(633.9±400.09)U/L、TBil為(116.57±94.05)μmol/L、ALP為(183.99±115.4)U/L、GGT為(212.82±267.85)U/L、IgG為(15.42±5.63)g/L、TC為(3.85±2.03)mmol/L、TG為(1.94±1.44)mmol/L。

二、6個(gè)月定義標(biāo)準(zhǔn)

參照急性DILI發(fā)病后6個(gè)月肝酶或膽紅素未能恢復(fù)至發(fā)生DILI前的基線(xiàn)水平，和(或)有其他進(jìn)展性肝病的癥狀或體征，如腹水、肝性腦病、門(mén)靜脈高壓、凝血功能異常的慢性DILI定義標(biāo)準(zhǔn)， 73例患者中有65例符合慢性DILI，其中女性49例，有過(guò)敏史11例；8例不符合慢性DILI的診斷，女性7例，均無(wú)過(guò)敏史。兩組基線(xiàn)指標(biāo)比較，除TBil外其他指標(biāo)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

三、12個(gè)月定義標(biāo)準(zhǔn)

參照急性DILI發(fā)病后12個(gè)月仍存在持續(xù)性肝損傷定為慢性DILI標(biāo)準(zhǔn)， 73例患者中有51例符合慢性DILI，其中女性40例，有過(guò)敏史8例；22例不符合慢性DILI的診斷，其中女性16例，有過(guò)敏史3例。兩組基線(xiàn)指標(biāo)比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

四、兩種不同定義標(biāo)準(zhǔn)診斷慢性DILI的差異

73例患者分別應(yīng)用兩種不同定義標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，6個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)時(shí)慢性DILI檢出率高于12個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)，有43例患者可同時(shí)滿(mǎn)足兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)。

五、6個(gè)月和12個(gè)月定義標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，發(fā)病后第2個(gè)月ALP、TBil與慢性DILI關(guān)系

經(jīng)分析計(jì)算可知，發(fā)病后第2個(gè)月TBil水平對(duì)慢性DILI的發(fā)生有預(yù)測(cè)價(jià)值，而ALP水平對(duì)慢性DILI的發(fā)生無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值，見(jiàn)表3。

討 論

慢性DILI的定義經(jīng)過(guò)了漫長(zhǎng)演變過(guò)程，由于學(xué)者普遍認(rèn)為膽汁淤積型/混合型DILI需要更長(zhǎng)時(shí)間才能消退，因此，3個(gè)月的定義標(biāo)準(zhǔn)并未沿用至今。

美國(guó)DILI網(wǎng)絡(luò)2004年—2011年前瞻隊(duì)列研究結(jié)果顯示，采用6個(gè)月的慢性DILI定義標(biāo)準(zhǔn)，660例研究樣本中慢性化比例為18.9%[5-7]。西班牙DILI注冊(cè)系統(tǒng)的前瞻性研究采用12個(gè)月的慢性DILI定義標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)298例患者隨訪1年，慢性化比例為8%[8]?？梢?jiàn)，同為前瞻性研究，由于所采用的慢性DILI診斷標(biāo)準(zhǔn)不同、研究對(duì)象入組和排除標(biāo)準(zhǔn)迥異、隨訪時(shí)間不一、以及樣本數(shù)量等多種因素，慢性DILI發(fā)生率差異較大。

本文初步探討6個(gè)月和12個(gè)月兩種不同定義標(biāo)準(zhǔn)對(duì)我國(guó)慢性DILI的適用情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用6個(gè)月定義標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，73例患者有65例在6個(gè)月時(shí)發(fā)生慢性化，繼續(xù)隨訪至12月時(shí)全部進(jìn)展為肝硬化。采用12個(gè)月定義標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，73例患者中有51例在12個(gè)月發(fā)生慢性化，剩余的22例患者在發(fā)病后6個(gè)月時(shí)全部存在肝功能異常，但在12個(gè)月時(shí)不符合慢性化診斷；進(jìn)一步分析這22例患者，有2例給予激素治療后繼續(xù)隨訪至12個(gè)月肝功能恢復(fù)；2例在6個(gè)月時(shí)存在肝功能異常和非酒精性脂肪肝(發(fā)病前已排除非酒精性脂肪肝)，繼續(xù)治療后隨訪至12個(gè)月時(shí)肝功能恢復(fù)且脂肪肝消失；18例繼續(xù)隨訪至12個(gè)月時(shí)肝功能恢復(fù)正常。

本研究結(jié)果提示，針對(duì)我國(guó)慢性DILI的定義，采用6個(gè)月診斷標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)有：①?gòu)脑\斷效能角度出發(fā)，采用6個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)診斷率優(yōu)于12個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)；②及時(shí)診斷后早期給予個(gè)體化治療(如激素等)可有效改善DILI患者預(yù)后；③6個(gè)月隨訪觀察時(shí)間便于臨床操作。不足之處，對(duì)于部分病例，6個(gè)月時(shí)間尚不能滿(mǎn)足肝細(xì)胞功能逐漸衰退進(jìn)展所需觀察周期，即繼續(xù)觀察

表1 符合6個(gè)月定義標(biāo)準(zhǔn)與不符合定義標(biāo)準(zhǔn)組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

表2 符合12個(gè)月定義標(biāo)準(zhǔn)與不符合定義標(biāo)準(zhǔn)組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(±s)

表3 6個(gè)月和12個(gè)月定義標(biāo)準(zhǔn)時(shí)DILI發(fā)病后第2個(gè)月ALP、TBil與慢性DILI關(guān)系

注：TBil正常值范圍3.4～20.5 μmol/L，ALP正常值范圍40～150 U/L

至12個(gè)月時(shí)才出現(xiàn)慢性化表現(xiàn)，因此可能存在部分病例漏診。采用12個(gè)月診斷標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)在于有足夠的時(shí)間觀察DILI患者肝功能恢復(fù)情況，但有不利因素：①慢性DILI的檢出率低于6個(gè)月診斷標(biāo)準(zhǔn)；②觀察周期較長(zhǎng)，臨床不便操作，同時(shí)給大部分本不需長(zhǎng)期觀察的患者增加了額外支出費(fèi)用；③由于觀察周期長(zhǎng)，可能錯(cuò)過(guò)最佳治療方案調(diào)整時(shí)機(jī)。由此可見(jiàn)，針對(duì)慢性DILI定義標(biāo)準(zhǔn)，建議治療時(shí)主要參考6個(gè)月定義標(biāo)準(zhǔn)，診斷時(shí)可參考12個(gè)月定義標(biāo)準(zhǔn)。

近年來(lái)，國(guó)外多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)影響慢性DILI發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括年齡、種族、血脂異常、肝損傷類(lèi)型以及肝損傷嚴(yán)重程度等[7-10]。2016年西班牙的一項(xiàng)研究[8]發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重DILI是慢性DILI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，急性DILI發(fā)病后第2個(gè)月，ALP>1.1×ULN和TBil>2.8×ULN可以預(yù)測(cè)慢性DILI的發(fā)生。目前，臨床上尚無(wú)預(yù)測(cè)慢性DILI發(fā)生的特異性指標(biāo)，可以利用發(fā)病初期的部分實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)判斷患者預(yù)后。本研究結(jié)果初步提示，發(fā)病后第2個(gè)月TBil>33.65 μmol/L對(duì)慢性DILI的發(fā)生有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，該界值處?kù)`敏度88%，特異度61%；但同期的ALP水平對(duì)慢性DILI的發(fā)生無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值。此外，TBil和ALP對(duì)于DILI發(fā)病12個(gè)月后慢性化的發(fā)生均無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值。由于本研究為回顧性研究，尚存在諸多的局限性，我國(guó)慢性DILI的實(shí)際情況仍有待真實(shí)世界進(jìn)一步研究。

黃昂等[11]將慢性DILI的表現(xiàn)形式歸納為：①慢性DILI及肝硬化；②藥物誘導(dǎo)的自身免疫性肝炎[12]；③藥物誘導(dǎo)的膽管消失綜合征[13]。本研究中絕大部分病例屬于第一種表現(xiàn)形式，有3例患者為第二種表現(xiàn)形式，在發(fā)病后6個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)抗核抗體陽(yáng)性，球蛋白及IgG升高，簡(jiǎn)化的AIH診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]評(píng)分均>6分，其中2例給予例激素治療后肝功能逐漸恢復(fù)。本研究未發(fā)生藥物誘導(dǎo)的膽管消失綜合征病例。一項(xiàng)來(lái)自國(guó)內(nèi)單中心中藥與西藥致肝損傷的比較分析提示，單一藥物致肝損傷的病例中，中藥以何首烏及其制劑導(dǎo)致肝損傷約16.7%的患者進(jìn)展至慢性肝損傷，而西藥以抗生素最為多見(jiàn)，約20%進(jìn)展為慢性[15]。

國(guó)內(nèi)慢性DILI發(fā)生率仍缺乏可靠的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，尚有諸多問(wèn)題需要進(jìn)一步研究與解決，需要開(kāi)展系統(tǒng)的大樣本前瞻性研究和對(duì)發(fā)病機(jī)制的深入研究。