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    子午流注三陽灸對腦卒中軟癱期上肢肌張力及運動功能恢復(fù)的影響

    2020-07-02 09:33:10王嫻王燕邱萍陳燕
    中醫(yī)藥學(xué)報 2020年3期
    關(guān)鍵詞:康復(fù)

    王嫻,王燕,邱萍,陳燕

    (上海市中醫(yī)醫(yī)院,上海 200071)

    隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展,對腦血管疾病診斷搶救技術(shù)大幅度提高,使急性期病死率明顯下降,但致殘率卻顯著增加。據(jù)報道,80%的腦梗死、腦出血患者經(jīng)受著不同水平的偏癱和肢體活動障礙[1]。腦卒中所致的偏癱的恢復(fù)一般要經(jīng)歷三期,軟癱期、痙攣期以及自主運動期。軟癱期是指患者在發(fā)生腦卒中后的1~3周內(nèi),其生命體征穩(wěn)定但患側(cè)肢體的肌力和肌張力均較低的時期,其運動功能和日?;顒幽芰艿絿乐氐牟涣加绊?。腦卒中后軟癱期越長則預(yù)后越差[2],并且由于身體各部位在腦功能區(qū)所占面積的不同,上肢功能往往比下肢功能更難恢復(fù)。研究發(fā)現(xiàn),60%以上腦卒中患者直到平臺期,仍持續(xù)存在上肢活動障礙,特別是遠端上肢運動功能和精細動作[3]。65%的腦梗死、腦出血患者在發(fā)病后6 個月仍然存在手功能障礙[4]。因此,軟癱期上肢及手運動功能的恢復(fù)是目前卒中康復(fù)的難點,針灸在治療中風(fēng)病方面積累和總結(jié)了大量有效的寶貴經(jīng)驗,有著藥物治療手段無法比擬的方便與快捷。

    鑒于此,課題組擬通過采用子午流注三陽灸中醫(yī)治療手段干預(yù)軟癱期腦卒中患者偏癱上肢肌張力及運動功能,并觀察其療效,旨在為卒中上肢偏癱患者提供有效的治療方法。

    1 臨床資料

    1.1 研究設(shè)計

    1.2 一般資料

    采集2018年1月—2019年5月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院腦病科的住院患者66例,均符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的“動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死”及“高血壓性腦出血”診斷要點[5],病灶部位經(jīng)頭顱CT或MRI證實為發(fā)生在頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的腦卒中。

    1.3 納入標準

    ①年齡40~80歲;②病程3個月內(nèi);③偏癱側(cè)上肢Brunnstrom I期(即上肢和下肢均無任何運動,同時滿足肌張力下降或為0級));④認知功能基本正常,不影響臨床評估和治療;⑤首次發(fā)生腦卒中或既往發(fā)生過而無后遺癥存在;⑥本人或其直系親屬簽署知情同意書。

    1.4 排除、剔除及脫落標準

    排除標準:①并發(fā)感覺性失語、精神障礙等疾病,不能配合檢查及治療者;②有癲癇病史或嚴重的心、肝、腎和造血系統(tǒng)原發(fā)疾??;③重要臟器功能衰竭或病情危重;④不能完成基本療程,依從性不好;⑤體內(nèi)有起搏器或上肢有金屬植入物。剔除標準:①治療過程中病情加重,或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥;②不配合治療方案及相關(guān)要求者。脫落標準:①不能按時完成課題的要求者;②因各種原因中途退出者;③未按規(guī)定治療或觀察資料不全。

    本研究納入66例患者,根據(jù)隨機分配,每組33例。三陽灸組有3例到外省治療失訪;常規(guī)康復(fù)組有1例到外省治療失訪,最后納入統(tǒng)計62例。其中子午流注三陽灸組30例,年齡52~72歲;常規(guī)康復(fù)組32例,年齡54~74歲。兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,P>0.05,見表1。

    表1 兩組一般資料比較

    1.5 治療方法

    兩組均給予神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)治療及常規(guī)護理,神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)治療是針對患者具體情況,分別遵醫(yī)囑給予改善腦循環(huán)、營養(yǎng)腦細胞、調(diào)整血壓、控制血糖、血脂,防治并發(fā)癥等常規(guī)治療。常規(guī)護理是密切觀察意識、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓、肢體活動變化,保持良好肢體位置,各關(guān)節(jié)防止過伸或過展。定時進行變換體位,正確、按時指導(dǎo)患者服藥,做好健康指導(dǎo)、心理溝通。兩組患者均在此基礎(chǔ)上接受常規(guī)康復(fù)治療,7 d為1個療程,治療3個療程。

    1.5.1 常規(guī)康復(fù)治療

    ①作業(yè)療法:包括良肢體位的擺放、偏癱肢體的被動活動、床上活動。②物理療法:包括低頻脈沖電刺激、局部氣壓治療等。治療每日1次,每次15~20 min。

    1.5.2 子午流注三陽灸治療

    患者在常規(guī)組基礎(chǔ)上增加子午流注三陽灸治療,①制作中藥藥餅:選用《備急千金要方》小續(xù)命湯方(麻黃9 g,防己9 g,黃芩9 g,桂心9 g,甘草6 g,芍藥9 g,杏仁9 g,附子9 g,防風(fēng)9 g,生姜6 g等)益氣溫陽,混合研末后加入少量黃酒制成小餅狀(20 g∶7.5 mL比例配置)。②制作面餅灸槽:面粉600 g+水250 mL和成面餅,敷于患肢手臂。③取穴循經(jīng):手陽明大腸經(jīng)取食指橈側(cè)段,以商陽、合谷、陽溪、手三里、曲池、手五里、臂臑、肩髃為定點穴順經(jīng)鋪灸;手太陽小腸經(jīng)起于小指尺側(cè)端,以少澤、養(yǎng)老、支正、肩貞穴為定點穴順經(jīng)鋪灸;手少陽三焦經(jīng)起于無名指末端,以關(guān)沖、陽池、外關(guān)、支溝、四瀆、天井、消濼、臑會穴為定點。④開槽鋪灸:確定循經(jīng)路線開槽寬度約0.5 cm,高度約2 cm;鋪藥餅厚約0.5 cm。艾灸材料:選用上海中醫(yī)大尚新醫(yī)學(xué)科技有限公司黃金艾絨。⑤放艾點艾:艾絨搓成尖樣的梭形長度約2 cm,寬度約0.5 cm,以便充分受熱;艾絨放置于藥餅上,高度低于面餅,點燃,一般1~2壯。⑥循時鋪灸:手陽明大腸經(jīng)(卯時:早晨7點)、手太陽小腸經(jīng)(末時:下午3點)、手少陽三焦經(jīng)(亥時:晚上8點),隔日1次,每次10~15 min。

    1.6 觀察指標

    分別在干預(yù)前、干預(yù)后1周、2周、3周同一時間段進行評定,清晨康復(fù)鍛煉前進行評估。由同一位康復(fù)醫(yī)師和醫(yī)生進行評定。采用改良Ashworth(Modified Ashworth Scale,MAS)痙攣評定量表[6],評定偏癱上肢肌張力;采用Brunnstrom運動功能恢復(fù)6級分期評定表,評價偏癱上肢運動功能[7]。采用Barthel(BI) 指數(shù)評分評定日常生活活動能力(Activity of Daily Living,ADL)。

    1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

    所有數(shù)據(jù)均采用雙人錄入,采用SPSS24.0統(tǒng)計軟件處理。計量資料采用均數(shù)標準差,組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,等級資料采用廣義估計方程,P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組治療前后上肢MAS分級比較結(jié)果

    見表2。兩組治療前上肢肩部、肘部、腕部的MAS分級比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,P均>0.05(分別是Z=1.554,P=0.213;Z=0.825,P=0.364;Z=0.585,P=0.444)。治療后,兩組患者不同部位之間肌張力分布狀態(tài)不同,且組間分布狀態(tài)亦不同,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,P<0.05。

    治療3周后,與腕部比較,肩部、肘部MAS分級差異均有統(tǒng)計學(xué)意義P<0.05,肩部Z=38.396,P=0.000,變量系數(shù)(B)=1.428,說明治療后肩部MAS評級得分較治療后腕部MAS評級得分平均高1.428分,OR=4.168。與腕部比較,肘部Z=22.400,P=0.000,變量系數(shù)(B)=1.236,說明治療后肘部MAS評級得分較治療后腕部MAS評級得分平均高1.236分,OR=3.441。

    表2 兩組治療前后上肢MAS分級比較例)

    從時間比較,治療后不同時間,兩組患者肌張力分布狀態(tài)不同,組間分布亦不同,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,P<0.05。治療3周后,將兩組患者上肢MAS分級進行治療前、后比較,Z=14.472,P=0.000,變量系數(shù)(B)=-0.719,說明治療前上肢MAS評級得分較治療后上肢MAS評級得分平均減少0.719分,OR=0.487。且通過交互統(tǒng)計,將常規(guī)康復(fù)組與子午流注三陽灸組比較,治療1周后,Z=40.408,P=0.000,變量系數(shù)(B)=-1.595,說明治療1周后,常規(guī)組MAS肌張力評級得分較三陽灸組MAS得分平均減少1.595分,OR=0.203;治療2周后,Z=42.994,P=0.000,變量系數(shù)(B)=-1.296,說明治療2周后,常規(guī)組MAS肌張力評級得分較三陽灸組MAS得分平均減少1.296分,OR=0.273,常規(guī)組MAS肌張力評級為三陽灸組的0.273倍。

    2.2 兩組治療前后Brunnstrom分級比較

    見表3。兩組患者治療前臂和手的Brunnstrom分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,P均>0.05。從時間比較,治療后不同時間,兩組患者Brunnstrom分級狀態(tài)不同,組間分布亦不同,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,P<0.05。

    治療3周后,將兩組患者上肢Brunnstrom分級評分進行治療前、后比較,Z=30.854,P=0.000,變量系數(shù)(B)=-1.886,說明治療前Brunnstrom分級評分較治療后平均減少1.886分,OR=0.152,并隨著時間的推移,患者Brunnstrom分級越來越高。

    通過交互統(tǒng)計,將常規(guī)康復(fù)組與子午流注三陽灸組比較,治療1周后,Z=4.748,P=0.029,變量系數(shù)(B)=-0.879,常規(guī)組Brunnstrom分級評分較三陽灸組評分平均減少0.879,OR=0.415;治療2周后,Z=32.367,P=0.000,變量系數(shù)(B)=-1.194,兩組比較具有統(tǒng)計學(xué)意義,P<0.05,常規(guī)組Brunnstrom分級評分較三陽灸組評分平均減少1.194分,OR=0.303,常規(guī)組Brunnstrom分級評分為三陽灸組的0.303倍。

    表3 兩組治療前后上肢Brunnstrom運動功能評價分級

    2.3 兩組各時間點BI評分比較

    兩組患者治療前BI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,P>0.05。從時間比較,治療后1周兩組BI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,P>0.05;治療2周后,兩組比較差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義,P<0.05,三陽灸組治療3周后與治療前比較BI均數(shù)提升了35.84分,常規(guī)康復(fù)組治療3周后與治療前比較BI均數(shù)提升14.38分,從數(shù)值可以看出,三陽灸組患者的生活自理能力改善明顯優(yōu)于常規(guī)組。

    表4 兩組各時間點BI評分比較分)

    3 討論

    在臨床上腦卒中急性期出現(xiàn)軟癱的病例很多,軟癱期的自然恢復(fù)時間一般為1個月,但是在臨床上經(jīng)常可以看到腦卒中1個月后,甚至更長時間的患者仍處于軟癱期,因此縮短軟癱期,盡快提高肌張力達到一定級別具有較高臨床意義。針灸在治療中風(fēng)病方面積累和總結(jié)了大量有效的寶貴經(jīng)驗,近年來也有研究者將針刺、穴位注射等中醫(yī)治療方法應(yīng)用于軟癱期早期康復(fù)介入取得一定療效[8-13],這些研究證明針刺經(jīng)絡(luò)及穴位能有效改善患者的運動功能,還可以促進軟癱期肌力的提高和感覺功能的恢復(fù)。但臨床研究也證實由于針刺選穴部位多位于各類感受器密集處,因此需要通過采用快速“提、插、捻、轉(zhuǎn)”等手法,才能使肌肉收縮,產(chǎn)生本體沖動[14],這對于施針者手法要求較高,較難掌握。為更好研究無創(chuàng)傷性的中醫(yī)替代療法,進行了本項研究。

    研究結(jié)果顯示,相較腕部MAS肌張力恢復(fù),肩部、肘部治療后療效更為顯著,肌張力評級分別為腕部的4.168倍及3.441倍(OR=4.168;OR=3.441),說明越接近近端越恢復(fù)的好,這與劉維紅[15]等的研究結(jié)果一致,上肢中手在大腦皮質(zhì)的投射區(qū)較大,支配指腕關(guān)節(jié)肌力的神經(jīng)元與皮質(zhì)脊髓束之間具有較多的單突觸聯(lián)系,所以手的功能恢復(fù)緩慢而復(fù)雜。根據(jù)研究結(jié)果可以看出,治療3周后,兩組上肢MAS評級得分及Brunnstrom分級評分與治療前比較,均有明顯提升,兩者比較均有統(tǒng)計學(xué)意義,P<0.01。說明無論常規(guī)康復(fù)組或子午流注三陽灸組,均有療效。通過交互研究結(jié)果顯示,治療1周后,常規(guī)康復(fù)組MAS肌張力評級得分是三陽灸組的0.203倍(OR=0.203),治療2周后,常規(guī)康復(fù)組MAS肌張力評級得分是三陽灸的0.273倍(OR=0.273),兩組比較,均具有統(tǒng)計學(xué)意義,P<0.01。且治療2周后常規(guī)組Brunnstrom分級評分為三陽灸組的0.303倍(OR=0.303),兩組比較具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義,P<0.01。從研究結(jié)果可以看出子午流注三陽灸,對于軟癱期MAS肌張力提升,在治療1周后,就有明顯療效,對于縮短軟癱期,盡快提高肌張力有較好的臨床意義。在治療2周后,上肢及手運動功能恢復(fù)較常規(guī)康復(fù)組有明顯優(yōu)勢,并隨著時間的推移,患者Brunnstrom分級越來越高,且BI指數(shù)在治療2周后,三陽灸組明顯提升,兩組比較具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義,P<0.01,說明子午流注三陽灸能有效提高患者ADL和運動功能。從數(shù)據(jù)還可以看出,治療后2~3周,三陽灸組MAS肌張力評級,均在2級及以下,說明雖然肌張力在增加,但是呈現(xiàn)良性肌張力增加趨勢,因此對于上肢及手的運動功能恢復(fù)具有很好的促進作用。這個結(jié)果與以往的研究結(jié)果一致,肌張力增強是肌肉運動產(chǎn)生肌力的前提,腦卒中后分級2級及以下的痙攣是利大于弊,然而肌張力如果呈現(xiàn)持續(xù)的增高狀態(tài),則分離運動模式延滯,異常運動模式與肌痙攣持續(xù)存在,可導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮畸形,導(dǎo)致臨床治療困難[12]。

    本研究根據(jù)《靈樞· 官能》曰:“針所不為,灸之所宜”,采用“子午流注三陽灸”對卒中患者軟癱期上肢功能進行治療。灸法古稱“灸焫”,又稱艾灸,有溫經(jīng)通絡(luò),升陽舉陷,行氣活血,祛寒逐濕,消腫散結(jié),回陽救逆等作用。為進一步增加療效,本研究采用隔藥餅灸,麻黃、防己、黃芩、桂心、甘草、芍藥、杏仁、附子、防風(fēng)、生姜等增強祛風(fēng)散寒,益氣補陽作用。軟癱期以肌力減弱、肌張力低下為主,屬“痿證”范疇,根據(jù)中醫(yī)理論,《素問·痿論》曰:“治痿獨取陽明”,陽明氣血不足、經(jīng)脈空虛,其主肉、主潤宗筋的功能減弱或消失,宗筋失養(yǎng)則骨節(jié)筋脈屈伸不利,馳縱無力;根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“病在督脈治督脈”理論,因此選取手三陽經(jīng)循經(jīng)鋪灸,同時從解剖角度,伸肌群分布在陽經(jīng)穴位,避開容易引起痙攣的曲肌群,更有利于治療。子午流注是我國古代醫(yī)學(xué)理論中的一種學(xué)說,源于《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》 ,統(tǒng)于《針灸大全》,把人的12條經(jīng)脈在12時辰中的盛衰規(guī)律,有序的聯(lián)系起來,氣血盈時至為盛,過時而去為衰。根據(jù)子午流注理論,十二經(jīng)脈的流注從肺經(jīng)開始逐經(jīng)相傳,1個時辰流經(jīng)1條經(jīng)脈,至肝經(jīng)而終,再由肝經(jīng)傳于肺經(jīng),循環(huán)不已。根據(jù)以上理論依據(jù),手陽明大腸經(jīng)在卯時;手太陽小腸經(jīng)在末時;手少陽三焦經(jīng)在亥時鋪灸,進一步提升整體療效。

    因此,子午流注三陽灸是結(jié)合了灸法、經(jīng)絡(luò)學(xué)說、子午流注理論為一體的中醫(yī)特色療法,通過臨床驗證,此法不僅保留了通過刺激經(jīng)絡(luò)及穴位產(chǎn)生本體沖動,實現(xiàn)中樞神經(jīng)的功能重組,促進軟癱期的上肢功能康復(fù)的療效,同時它避免了針刺等有創(chuàng)操作,會給患者增加一定的痛楚,且操作人員較為局限的不足,值得臨床應(yīng)用推廣。

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