腰椎三維磁共振重建技術在經(jīng)皮側路椎間孔內(nèi)窺鏡手術中的應用

李飛

南陽市中心醫(yī)院 影像科(南陽,473000)

0 引言

腰椎間盤突出癥是骨科的常見病，多數(shù)患者經(jīng)保守治療后病情緩解，但是部分患者保守治療無效，需接受外科手術治療[1]。隨著脊柱微創(chuàng)醫(yī)學的發(fā)展，微創(chuàng)技術逐漸成為腰椎間盤突出癥手術治療的主要方法，經(jīng)皮側路椎間孔內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(PETD)就是目前備受關注和歡迎的脊柱外科微創(chuàng)術式之一[2-3]，伴隨著脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)的不斷更新，PETD術的適應癥也逐漸擴大，從處理早期的椎間盤突出癥到治療骨性椎管狹窄、椎間隙感染等復雜病例。在手術操作中，精準的穿刺能減輕患者的疼痛感，縮短手術時間，提高手術成功率。我科在術前對患者進行腰椎三維磁共振重建掃描，進行椎間盤三維定位，確保穿刺的準確性，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2018年3月收治的行經(jīng)皮側路椎間孔內(nèi)窺鏡手術治療患者100例，手術指征均為腰椎間盤突出癥，接受經(jīng)皮側路椎間孔內(nèi)窺鏡下髓核摘除術治療。隨機分兩組：對照組50例，男29例，女21例，年齡54～77歲，平均(64.1±6.6)歲；病變節(jié)段：L3～414例，L4～528例，L5～S18例。觀察組50例，男31例，女19例，年齡51～78歲，平均(64.4±6.7)歲；病變節(jié)段：L3～411例，L4～530例，L5～S19例。對比兩組的一般資料差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05。

1.2 方法

對照組患者術前接受腰椎MR平掃：選用3.0T的MR掃描儀，使用SPINE相控陣線圈，患者取俯臥位，對患者進行腰椎常規(guī)MR平掃，包括矢狀位T1WI、T2WI和橫軸位T2WI掃描，確定腰椎間盤突出的部位、程度等，設計穿刺點、路徑。觀察組患者術前接受腰椎磁共振三維重建掃描：在掃描后使用正中矢狀面圖像、橫斷面圖像定位，進行冠狀面Hasttes TⅡ序列掃描，然后再將獲得的圖像經(jīng)過工作站進行三維MIP重建，根據(jù)重建圖像判斷神經(jīng)根被抬起情況，判斷神經(jīng)根部位、椎間盤突出位置與神經(jīng)根、硬脊膜的位置關系，設計穿刺位置、路徑。

1.3 觀察指標

(1)圍手術期指標：置管時間、鏡下操作時間。(2)VAS評分：術前、術后1 d、術后3個月應用VAS法讓患者自述腰椎的疼痛感。(3)JOA評分：術前、術后1 d、術后3個月使用JOA量表(29分表)評估患者的腰椎功能。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 18.0軟件處理數(shù)據(jù)資料，計量數(shù)據(jù)對比采用t檢驗，P<0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組的圍手術期指標

觀察組患者的置管時間和鏡下操作時間均明顯短于對照組患者，P<0.05。

表1 圍手術期指標對比Tab.1 Comparison of perioperative indexes

2.2 兩組的VAS評分

兩組的腰椎疼痛評分比較，術前和術后1 d對比差異均不明顯，P>0.05；術后3個月，觀察組患者的VAS評分明顯低于對照組，P<0.05。

表2 兩組的VAS評分比較Tab.2 Comparison of VAS scores between two groups

2.3 兩組的JOA評分

術前、術后1d、術后3個月的JOA評分比較兩組之間均無明顯差異，P>0.05。

表3 兩組的JOA評分比較Tab.3 Comparison of JOA scores between two groups

3 討論

經(jīng)皮側路椎間孔內(nèi)窺鏡下髓核摘除術是在局麻下經(jīng)腰椎側后方穿刺入路的一種微創(chuàng)術式，具有手術創(chuàng)傷小、解剖結構破壞小、術后恢復快等優(yōu)點[4]。但是該術式的學習曲線陡峭，對術者的要求較高，需有豐富的開放手術經(jīng)驗，具有良好的三維想象力。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，不少學者認為靶向穿刺是保證手術成功的關鍵之一，準確的穿刺不但能縮短手術時間，還能避免在顯示器上看到藍染的椎間盤但器械無法拿到的情況。通過術前的影像學檢查測量穿刺點、路徑，了解椎間盤的立體空間結構，模擬工作套管，設計個性化的穿刺路徑，精準計算皮膚穿刺點、穿刺角度等，指導手術穿刺操作，有利于促進該術式的推廣。

在手術操作中，椎間孔內(nèi)窺鏡需經(jīng)過狹窄的椎間孔區(qū)，有時需磨除部分關節(jié)突，進行椎間孔成形術方能置入工作套管，導致內(nèi)窺鏡視野進行調(diào)整的范圍有限。若術前設計的穿刺路徑不合理或是術中穿刺位置不當，可能導致視野盲區(qū)椎間盤組織清除的不徹底，無法徹底清除神經(jīng)根壓迫，導致部分神經(jīng)根性癥狀殘留，影響手術效果[5]。傳統(tǒng)的靶向穿刺工具、計算機導航系統(tǒng)操作復雜，而腰椎三維MR重建在術前規(guī)劃設計應用中具有方便、快捷、成本低等優(yōu)點。在椎間孔內(nèi)窺鏡下髓核摘除術的術前靶向穿刺設計中，術前進行腰椎三維磁共振重建掃描，清晰地觀察到神經(jīng)根被抬起情況，椎間盤突出部位以及與神經(jīng)根、硬脊膜的位置關系，讓術者準確評估患者的病情[6]。明確神經(jīng)根位置后，使得術中探查更為清晰，例如術前發(fā)現(xiàn)椎間盤突出的最高點位于神經(jīng)根下方和外側，術中可以利用神經(jīng)探子旋轉，使突出的椎間盤更易取出[7-8]。本研究結果顯示：觀察組患者的置管時間和鏡下操作時間均短于對照組，說明腰椎三維磁共振重建技術的應用有助于術者對患者病變節(jié)段有更加清晰的三維空間認識，并且術前根據(jù)影像學資料模擬穿刺置管，計算皮膚穿刺點、穿刺路徑，保證術中快速穿刺置管、進行鏡下操作。術前腰椎三維MR重建可以清晰觀察髓核的形態(tài)特點，術中觀察取出髓核的形態(tài)，從而判斷是否有髓核殘留情況，既縮短手術時間，又保證手術的徹底性，避免二次手術。本研究結果顯示：術后3個月，觀察組的VAS評分明顯低于對照組，但術前、術后1 d、術后3個月兩組的JOA評分差異不明顯，P>0.05；說明腰椎三維磁共振重建與腰椎MR平掃下的經(jīng)皮側路椎間孔內(nèi)窺鏡手術均能達到滿意的手術效果，但是前者更有利于減輕手術對患者造成的創(chuàng)傷，減輕術后疼痛感，促進術后康復。腰椎MR平掃只能提供二維圖像，其需要術者發(fā)揮想象力定位椎間盤突出與神經(jīng)根的關系，增加了定位的難度和穿刺路徑設計不合理風險，術中操作中可能因穿刺點、穿刺路徑設計不合理需要反復調(diào)整方向，需進行X線透視調(diào)整穿刺路徑，不僅增加手術時間，也增加不必要的X線透視方向，增加了醫(yī)源性損害[9-10]。

綜上，經(jīng)皮側路椎間孔內(nèi)窺鏡手術中應用腰椎三維磁共振重建技術設計穿刺點、穿刺路徑，為術者提供全面的病變信息，設計科學合理的手術方案，保證手術成功，且腰椎三維磁共振重建操作簡單、安全性高，值得推廣[11-12]。