健康孕婦各妊娠期及產(chǎn)后鐵代謝指標水平變化及參考區(qū)間建立

尹明秀，周文杰，于 凡，劉 歡△

(四川大學華西第二醫(yī)院：1.檢驗科；2.出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，四川成都 610041)

缺鐵是全球最常見的微量元素營養(yǎng)缺乏癥。缺鐵性貧血孕婦在生產(chǎn)時容易出血，且患敗血癥的風險也會增加[1]。妊娠期間鐵儲存量少，而鐵需求量增加近10倍[2]，故妊娠期缺鐵在臨床上較為常見。2016年的一項調查顯示，我國大、中城市孕婦缺鐵的患病率為48.16%，缺鐵性貧血的患病率為13.87%，其中妊娠早、中、晚期缺鐵性貧血的患病率分別為1.96%、8.40%、17.82%；縣、鄉(xiāng)級地區(qū)孕婦由于缺乏妊娠期營養(yǎng)保健，患病率可能更高[3]。此外，妊娠期高鐵也會影響孕婦健康，高血紅蛋白(Hb)或高血清鐵蛋白(SF)可使妊娠期糖尿病的發(fā)生風險分別增加50%和2倍以上[4]。孕婦在沒有貧血癥狀的情況下診斷缺鐵較為困難，鐵狀態(tài)的常規(guī)檢查包括血液學指標和鐵代謝指標。其中Hb是篩查缺鐵最簡便、快捷的血液學指標，但其檢出意味著已經(jīng)是貧血晚期，無法早期辨別出缺鐵性貧血。此外，除缺鐵外，導致貧血的其他各種疾病也會引起Hb缺乏，故用Hb來評估人體鐵狀態(tài)的特異性較差；因此，臨床上主要用鐵代謝指標來監(jiān)測孕婦鐵狀態(tài)。由于妊娠期的生理變化，使用非妊娠婦女的鐵代謝指標參考值可能會導致孕婦缺鐵的漏診或誤診，故本研究通過連續(xù)的縱向研究，觀察健康孕婦鐵代謝指標的變化，建立健康孕婦各妊娠期及產(chǎn)后的鐵代謝指標參考區(qū)間，以期為臨床科學補鐵提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年9月至2014年8月于本院產(chǎn)科就診的133例妊娠小于12周的健康孕婦為研究對象。妊娠時間從末次月經(jīng)的第1天開始計算，如孕婦不確定末次月經(jīng)的日期，則使用超聲檢查進行評估。研究對象年齡(30.4±4.2)歲，體質量指數(shù)(BMI)為(20.4±2.3)kg/m2，孕齡(271.0±7.2)d，分娩時出血量(278.0±166.0)mL;新生兒出生體質量(3 397.9±409.1)g，Apgar評分第1分鐘為(9.8±0.5)分，Apgar評分第3分鐘為(9.9±0.3)分，Apgar評分第5分鐘為(10.0±0.0)分。納入標準：單胎妊娠、初產(chǎn)婦；同意加入本研究，并簽署知情同意書。排除標準：BMI>30 kg/m2或<18 kg/m2；有吸煙史；合并糖尿病、高血壓、肝病、腎病、血液或代謝系統(tǒng)疾病等；多胎妊娠；妊娠期貧血(妊娠早期Hb<110 g/L，妊娠中期Hb<105 g/L，妊娠晚期Hb<110 g/L)；血壓≥140/90 mm Hg；合并先兆子癇或子癇、妊娠期糖尿病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積、前置胎盤等；早產(chǎn)或過期產(chǎn)；超敏C反應蛋白(hs-CRP)>5 mg/L；妊娠期或產(chǎn)后12～16周的生殖道異常；產(chǎn)后出血(陰道分娩>500 mL，剖宮產(chǎn)>1 000 mL)；胎兒生長障礙，平均Apgar評分低于8分；胎兒出生時體質量<2 500 g或>4 000 g。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1標本采集 所有研究對象分別于妊娠早期(妊娠12周末以前)、妊娠中期(13～27周末)和妊娠晚期(28～40周末)及產(chǎn)后6～12周采集血液標本。采集方法：研究對象靜坐休息30 min，由專業(yè)采血技術人員采集空腹靜脈血標本，其中生化指標使用含有分離膠的真空管采集，血液學指標使用乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝真空管采集。

1.2.2檢測方法 所有生化指標均采用Hitachi 7600-010全自動生化分析儀進行檢測。SF、可溶性轉鐵蛋白受體(sTfR)采用免疫透射比濁法檢測，轉鐵蛋白(TRF)采用免疫沉淀測定法檢測，血清鐵(SI)采用費倫法檢測，總鐵結合力(TIBC)通過計算得出，轉鐵蛋白飽和度(TS)為SI占TIBC的百分比。采用SysmexXE-2100全自動血細胞分析儀及其配套試劑盒檢測網(wǎng)織紅細胞血紅蛋白含量(Ret-He)。

2 結 果

2.1各妊娠期及產(chǎn)后鐵代謝指標水平比較 各妊娠期和產(chǎn)后鐵代謝指標水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Ret-He水平在妊娠中期最高，在產(chǎn)后最低；SF、TS水平隨妊娠期進展逐漸降低，在產(chǎn)后升高；sTfR水平隨妊娠期進展逐漸升高，在產(chǎn)后達到最高；SI水平隨妊娠期進展逐漸降低；TRF、TIBC水平隨妊娠期進展逐漸升高，在產(chǎn)后降低。見表1。

2.2各妊娠期及產(chǎn)后鐵代謝指標參考區(qū)間 Ret-He、SF、sTfR、SI、TRF、TIBC及TS在各妊娠期及產(chǎn)后的參考區(qū)間范圍均不同。Ret-He在妊娠晚期的參考區(qū)間范圍最寬，為26.2～41.0 pg；TS在妊娠晚期的參考區(qū)間范圍最寬，為5%～65%。見表2。

表1 各妊娠期及產(chǎn)后鐵代謝指標水平比較

表2 各妊娠期及產(chǎn)后鐵代謝指標參考區(qū)間

3 討 論

成年女性缺鐵的原因主要為月經(jīng)期和妊娠期鐵丟失，妊娠期缺鐵在孕婦中極為常見，鐵需求隨著妊娠期進展而增加，妊娠中期和妊娠晚期孕婦缺鐵的風險最高。約1/3的孕婦妊娠中期和妊娠晚期存在輕度至中度缺鐵，到達妊娠晚期時鐵需求量可達6.6 mg/d[5-6]。孕婦鐵缺乏對胎兒及孕婦都存在較大影響，有研究發(fā)現(xiàn)，隨著胎齡增加，孕婦鐵結合能力下降，Hb急劇降低，孕婦病死率有增高趨勢[5]。也有研究表明，缺鐵小鼠的后代甲狀腺素和三碘甲狀腺原氨酸水平分別減少了67%和43%，且腦組織鐵減少了25%，提示孕婦缺鐵不僅會導致孕婦和胎兒貧血，還會導致新生兒低甲狀腺素血癥，且新生兒鐵耗盡會損害大腦早期發(fā)育[7-8]。妊娠早期補鐵15～30 mg/d可改善新生兒鐵狀態(tài)，也可預防或逆轉大腦發(fā)育異常[9]。定期食用魚類和豆類，攝入一定量的牛奶，能在妊娠期間優(yōu)化鐵狀態(tài)[6]。診斷缺鐵的“金標準”是骨髓含鐵血黃素染色，但該檢查具有侵入性，且不能用于妊娠期篩查，故臨床目前主要采用鐵代謝指標檢測來監(jiān)測孕婦鐵狀態(tài)。

由于妊娠期的各種生理變化，孕婦鐵代謝指標水平也會隨妊娠期進展發(fā)生改變。在所有監(jiān)測鐵和鐵儲存狀態(tài)的指標中，SF為最實用的指標，在非妊娠健康人群中，其水平<15 ng/mL提示體內(nèi)鐵儲存耗盡[6]。本研究結果顯示，SF水平隨妊娠期進展逐漸降低，在產(chǎn)后升高，與SHINART等[10]研究結果一致，這可能是妊娠期間血漿生理性擴張，紅細胞生成增加及胎兒胎盤對鐵的需求增加所致。但有研究發(fā)現(xiàn)，SF是一種急性期反應蛋白，在炎性反應和很多傳染性疾病時均有不同程度的升高。炎性反應發(fā)生時，骨髓鐵儲存耗盡，而血清SF水平仍然很高，SF的水平不能完全評估鐵缺乏[11]，故本研究排除了hs-CRP>5 mg/L的孕婦，以排除急性炎性反應對SF水平的干擾。sTfR是紅細胞的表達前體，反映紅細胞的生成活性和細胞鐵狀態(tài)，是缺鐵性紅細胞生成的標志物[12]，且sTfR水平升高可能與妊娠相關的組合紅細胞生成有關[13]。sTfR作為鐵代謝指標的主要優(yōu)點是受感染和炎性反應的影響小。有研究評估了sTfR作為鐵代謝生物標志物的有效性，并與“金標準”骨髓含鐵血黃素染色進行比較，結果顯示，sTfR是機體炎性反應時能較好反映鐵代謝狀態(tài)的生物標志物之一[14]。本研究中，sTfR水平隨妊娠期進展逐漸升高，在產(chǎn)后達到最高。絕對缺鐵時，TS、SI、SF水平均降低，但TS和SI特異度較低且存在晝夜變化，故較少用于臨床診斷。隨著妊娠期進展，胎兒生長的鐵需求與胎兒體質量成比例的穩(wěn)定上升，大多數(shù)鐵累積發(fā)生在妊娠晚期，故TIBC和TRF水平在妊娠晚期達到最高。Ret-He水平取決于網(wǎng)織紅細胞中Hb的含量，是診斷缺鐵性貧血的“金標準”，反映了骨髓紅細胞生成活性，可用作鐵狀態(tài)評估的標志物[14]。孕婦和胎兒之間的血液循環(huán)通過胎盤進行氧氣交換，妊娠中期胎兒的氧氣消耗量最高，Hb水平達到峰值，故妊娠中期Ret-He水平最高。

因為妊娠期間紅細胞生成增加是正常的生理現(xiàn)象，故妊娠期間的鐵代謝指標參考區(qū)間不同于非妊娠健康人群。本研究對妊娠早、中、晚期及產(chǎn)后孕婦鐵代謝指標進行了參考區(qū)間制訂，結果顯示，Ret-He、SF、sTfR、SI、TRF、TIBC及TS在各妊娠期及產(chǎn)后的參考區(qū)間范圍均不同。Ret-He在妊娠晚期的參考區(qū)間范圍最寬，為26.2～41.0 pg；TS在妊娠晚期的參考區(qū)間范圍最寬，為5%～65%。本研究各妊娠期鐵代謝指標的參考區(qū)間與其他相關研究結果大致相同[15]。

本研究的局限性在于無法確定補鐵量對參考區(qū)間結果的影響，因為約95%的孕婦表示曾使用過一些補鐵或含鐵的多種維生素產(chǎn)品，但在問卷調查中其均無法描述補鐵的劑量和持續(xù)時間，且評估孕婦的膳食鐵攝入量也很困難，這導致本研究結果可能存在一定的偏倚，故后續(xù)研究將在排除這一干擾后進行。

4 結 論

綜上所述，健康孕婦各妊娠期和產(chǎn)后鐵代謝指標水平及參考區(qū)間存在差異。建議臨床通過鐵代謝指標檢測來評估孕婦的鐵狀態(tài)，合理指導補鐵治療。此外，還可通過建立各地區(qū)健康孕婦各妊娠期的鐵代謝指標參考區(qū)間，以提高臨床診斷的準確性。