急性缺血性腦卒中患者RDW、UA水平變化及應(yīng)用價值研究

張 茜，周偉燕，王 萌，賴惠英，童 萍，劉文松，王泉兒，郭 健

(北京醫(yī)院/國家老年醫(yī)學(xué)中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院：1.檢驗科；2.國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗中心；3.急診科；4.臨床生物樣本管理中心，北京 100730)

據(jù)統(tǒng)計，急性缺血性腦卒中(AIS)的發(fā)病率和患病率分別占所有卒中患者的69.5%和77.8%[1]，臨床處理原則為早期診斷、早期治療、早期康復(fù)及早期預(yù)防復(fù)發(fā)。AIS可導(dǎo)致神經(jīng)功能嚴重損傷，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響；因此，積極探究AIS發(fā)病的相關(guān)危險因素，并予以早期臨床干預(yù)和治療，對改善患者預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量具有重要意義。近年來研究發(fā)現(xiàn)，外周血紅細胞分布寬度(RDW)與AIS的發(fā)病率相關(guān)[2]，同時也發(fā)現(xiàn)RDW可用于評估AIS病情的嚴重程度和預(yù)后[3-4]。有研究報道，血清高尿酸(UA)水平是心腦血管疾病發(fā)病的危險因素[5]。本研究探討了RDW、UA水平與AIS發(fā)病的關(guān)系，以期為AIS的診斷提供科學(xué)的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年7月至2019年10月就診于本院的AIS患者138例作為病例組。按照TOAST病因?qū)W分型標準[6]，分為大動脈粥樣硬化型(LAA)50例(LAA組)，心源性栓塞型(CE)18例(CE組)，小動脈閉塞型(SAO)51例(SAO組)，以及其他明確病因型(SOE)和不明原因型(SUE)共19例(因SOE和SUE的病例數(shù)均較少，因此合并為SOE+SUE組)。納入標準：(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中AIS診斷標準[7]，并經(jīng)CT或MRI證實；(2)在發(fā)病24 h內(nèi)入院；(3)年齡≥18歲。排除標準：(1)伴有嚴重肝、腎功能不全，貧血或傳染性疾?。?2)伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦出血；(3)臨床資料不完整。另選取同期住院的假性卒中患者149例作為對照組。假性卒中為通過病史、神經(jīng)影像學(xué)檢查和實驗室檢查確診為非卒中疾病造成的神經(jīng)功能缺陷的一類疾病[8]。對照組包括癲癇10例，多發(fā)性硬化14例，暈厥12例，偏頭痛12例，眩暈16例，中毒或代謝性疾病17例，腦部腫瘤24例，神經(jīng)肌肉疾病14例，麻痹12例，分離性障礙3例，硬膜下血腫15例。

1.2方法

1.2.1資料收集 記錄所有研究對象的人口統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)(年齡、性別)、血管疾病危險因素(高血壓、高脂血癥、糖尿病、既往卒中史、飲酒史、吸煙史)和入院當日實驗室指標[白細胞計數(shù)(WBC)、血紅蛋白(Hb)、平均紅細胞體積(MCV)、平均紅細胞血紅蛋白含量(MCH)、平均紅細胞血紅蛋白濃度(MCHC)、RDW、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、肌酸激酶(CK)、UA和肌酐(CRE)]的基線數(shù)據(jù)。

1.2.2RDW檢測 采用Sysmex XN-1000(日本希森美康公司)全自動血液分析儀檢測全血標本，血常規(guī)檢測試劑均為原廠配套試劑。

1.2.3UA檢測 采用Roche Cobas c701(瑞士羅氏診斷公司)全自動生化分析儀檢測血清標本，UA檢測采用尿酸酶法，檢測試劑為原廠配套試劑。

2 結(jié) 果

2.1病例組和對照組RDW、UA水平比較 病例組RDW、UA水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 病例組和對照組RDW、UA水平比較[M(P25,P75)]

表2 AIS不同病因?qū)W分型患者RDW、UA水平比較[M(P25,P75)]

注：o代表異常值。

圖1 AIS不同病因?qū)W分型患者RDW水平比較

注：o代表異常值。

圖2 AIS不同病因?qū)W分型患者UA水平比較

2.2AIS不同病因?qū)W分型患者RDW、UA水平比較 LAA組、CE組、SAO組、SOE+SUE組RDW和UA水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2 、圖1～2。

2.3AIS發(fā)生的單因素分析 病例組和對照組年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、既往卒中史、吸煙史、WBC、CRE水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。病例組和對照組飲酒史、Hb、MCV、MCH、MCHC、ALT、AST和CK水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 AIS發(fā)生的單因素分析

2.4AIS發(fā)生的獨立危險因素分析 以是否發(fā)生AIS為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(性別、年齡、高血壓、高脂血癥、糖尿病、既往卒中史、吸煙史、WBC、CRE)及RDW和UA為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，RDW、UA、年齡、吸煙史、高脂血癥是AIS發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 AIS發(fā)生的獨立危險因素分析

3 討 論

RDW是反映紅細胞體積異質(zhì)性的一項指標，臨床上鐵、葉酸、維生素B12等缺乏引起貧血時，RDW會出現(xiàn)病理性升高[9]。此外，溶血性貧血、鐮狀細胞性貧血、骨髓增生異常綜合征及輸血治療后也會出現(xiàn)RDW水平的升高[10]。近年來研究表明，RDW與冠心病、心力衰竭、心房顫動、腦卒中等心腦血管疾病的發(fā)生及預(yù)后密切相關(guān)[11]。一項關(guān)于RDW與人群AIS發(fā)病率關(guān)系的研究對26 879例無冠心病或者腦卒中病史的志愿者隨訪了15.2年，在調(diào)整腦卒中危險因素和血液學(xué)指標后，與低水平RDW組相比，高水平RDW組發(fā)生AIS的風險增加了32%[2]。此外，VAYA等[12]研究發(fā)現(xiàn)，與RDW≤14%的患者比較，RDW>14%的患者發(fā)生隱源性腦卒中的風險增加了1.5倍。國內(nèi)王三濤等[13]研究發(fā)現(xiàn)，RDW是AIS發(fā)生的獨立危險因素(OR=9.920， 95%CI=6.286～15.655)。本研究結(jié)果顯示，RDW是AIS發(fā)生的獨立危險因素(OR=4.789， 95%CI=2.542～9.024)，與上述研究結(jié)果類似，進一步證實了RDW可能與AIS的發(fā)病有關(guān)。同時,本研究還發(fā)現(xiàn)AIS不同病因?qū)W分型患者RDW水平無明顯差異，說明RDW水平不受AIS病因?qū)W分型的影響。關(guān)于RDW在AIS發(fā)病中的可能機制包括：(1)高水平RDW可能與慢性炎癥有關(guān),而慢性炎癥是心腦血管疾病共同的病理學(xué)過程[14]，炎癥因子的上調(diào)會降低促紅細胞生成素的合成，抑制骨髓中紅細胞的成熟，并導(dǎo)致未成熟紅細胞進入血液，引起紅細胞大小異質(zhì)性升高[15]；LIPPI等[16]證實了RDW與炎癥指標超敏C反應(yīng)蛋白和紅細胞沉降率存在明確的正相關(guān)。(2)RDW與AIS發(fā)病相關(guān)的另一種生物學(xué)機制可能為氧化應(yīng)激，氧化應(yīng)激導(dǎo)致的腦缺血再灌注損傷在腦卒中的病理過程中起著關(guān)鍵性作用[17]；而氧化應(yīng)激還會引起紅細胞膜破壞，增加紅細胞脆性，加快紅細胞更新，導(dǎo)致RDW水平升高。(3)RDW水平可反映紅細胞的凝集狀態(tài)，當衰老紅細胞比例增加時，MCV水平下降，RDW水平增加，衰老紅細胞更易黏附于內(nèi)皮細胞，從而促進血栓形成，而血栓是導(dǎo)致AIS發(fā)生的主要原因[18]。但目前RDW與AIS發(fā)病的病理生理機制尚未完全明確，仍需進一步研究證實。

UA是體內(nèi)嘌呤代謝的終產(chǎn)物，主要在肝臟及小腸由黃嘌呤氧化酶代謝產(chǎn)生。目前，大量研究表明高水平UA與心血管疾病的發(fā)病風險和預(yù)后相關(guān)[5]。近年來，UA與AIS的關(guān)系已成為研究熱點，但目前相關(guān)機制尚存在爭議[19]。BOS等[20]研究發(fā)現(xiàn)，UA最高五分位組人群發(fā)生AIS的風險是最低五分位組人群的1.77倍(HR=1.77，95%CI=1.10～2.83)。TU等[21]報道了高水平UA可增加老年患者AIS的發(fā)病風險(HR=2.32，95%CI=1.56～3.45)。然而也有研究發(fā)現(xiàn)，UA水平與AIS的發(fā)生無明顯關(guān)系[22]。李治鵬等[23]報道了AIS患者的血清UA水平低于健康者。本研究結(jié)果表明，病例組UA水平高于對照組(P<0.05)，UA是AIS發(fā)生的獨立危險因素(OR=1.005，95%CI=1.001～1.009)。同時,本研究還發(fā)現(xiàn)AIS不同病因?qū)W分型患者UA水平無明顯差異，說明UA水平不受AIS病因?qū)W分型的影響。UA引起AIS發(fā)生的機制主要包括：(1)作為一種促氧化劑，高水平UA可促進低密度脂蛋白的氧化，促進氧自由基的生成，加快動脈粥樣硬化斑塊的形成[24]。(2)UA和一氧化氮(NO)直接反應(yīng)生成6-氨基尿嘧啶，同時UA能夠抑制內(nèi)皮型一氧化氮合酶磷酸化，減少NO的釋放[25]；而內(nèi)皮來源NO的減少可導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，易引起血小板的黏附、聚集及血管內(nèi)膜的增生，考慮這是高UA水平引起心腦血管缺血事件發(fā)生的主要原因[26]。(3)高水平UA可促進局部和全身炎性反應(yīng)，最新證據(jù)已表明UA通過NF-κB信號通路誘導(dǎo)全身炎性反應(yīng)[27]。

本研究還發(fā)現(xiàn)年齡、高脂血癥及吸煙史也是AIS發(fā)生的獨立危險因素，考慮可將其與RDW、UA聯(lián)合，建立疾病預(yù)測模型，但目前仍需進一步的研究證實聯(lián)合診斷的價值。

4 結(jié) 論

RDW和UA水平在AIS患者中明顯升高，是AIS發(fā)生的獨立危險因素，且RDW和UA水平不受AIS病因?qū)W分型的影響，可用于AIS的診斷及指導(dǎo)臨床進行早期預(yù)防和治療。