機械通氣患者重癥監(jiān)護獲得性衰弱現狀及危險因素的分析

劉慧佳，史平，李莎莎，姬曉偉，周慶，謝波

(1.內蒙古化工職業(yè)學院 老年服務與管理教研室，內蒙古 呼和浩特 010000；2.湖州師范學院 護理學院，浙江 湖州 313000；3.湖州市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，浙江 湖州 313000)

接受機械通氣治療的患者受多種應激源刺激，容易并發(fā)不同程度的生理障礙,其中以重癥監(jiān)護獲得性衰弱(intensive care unit acquired weakness，ICU-AW)最常見[1]。ICU-AW是神經肌肉功能紊亂引起的肌無力，臨床表現為無明顯原因的肢體彌漫性對稱性衰弱、肌張力降低、深腱反射減弱或消失，常伴呼吸衰竭[2]。以往研究[3]證實，ICU-AW在危重病患者中的發(fā)生率較高，并且一旦并發(fā)ICU-AW即可持續(xù)至患者出院后數月至數年，嚴重影響生活質量。然而ICU-AW發(fā)生原因與機制目前尚未完全明確，也無有效的治療措施[4]。為了減少ICU-AW對患者的危害，通過早期識別ICU-AW的相關危險因素，采取有效干預措施，避免ICU-AW的發(fā)生是十分必要的。目前，國外危險因素報道結果差異較大，且國內鮮見關于ICU-AW危險因素的定量研究。因此，本文旨在探討機械通氣患者ICU-AW的發(fā)生現狀及其危險因素，為早期預防、識別ICU-AW提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選取2017年11月至2018年6月在湖州市某三級甲等醫(yī)院ICU接受機械通氣治療的患者為研究對象。納入標準：新入ICU且首次接受機械通氣治療；年齡≥18歲；ICU治療期間機械通氣時間≥48 h。排除標準：入ICU之前已有神經肌肉的病變；因醫(yī)院外心搏驟停等不可逆轉型疾病入住ICU的患者；入住ICU之前改良Rankin評分(Modified Rankin Scale，MRS)≥4分的患者。本研究共納入165例患者，其中男89例、女76例；年齡28～84歲，平均(68.93±8.67)歲；患者入住ICU時間為 4～39 d，平均(14.98±5.42)d；急性生理及慢性健康狀況評分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)為4～38分，平均(11.66±5.74)分。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)機械通氣患者ICU-AW危險因素調查表。通過回顧國內外文獻[3-7]，自行設計機械通氣患者ICU-AW危險因素調查表，將初步形成的調查表運用于15例接受機械通氣治療的ICU患者，對不符合臨床實際情況的變量進行增刪，最后請危重癥專家對調查表進行評價和修改。最終確定內容包括5部分資料：一般資料(年齡、性別、ICU入住時間、主要疾病診斷、入院時APACHEⅡ評分、疾病轉歸情況)、機械輔助治療(使用機械通氣方式及時間、是否接受連續(xù)性腎臟替代治療及時間)、臨床治療(鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、糖皮質激素、神經肌肉阻滯劑、氨基糖甙類藥物、胃腸外營養(yǎng))、實驗室檢查指標(血清白蛋白水平、血糖水平、乳酸水平、血鈣水平)、并發(fā)癥(是否并發(fā)多器官功能衰竭、膿毒癥)等。(2)醫(yī)學研究委員會評分(The Medical Research Council,MRC-score)：主要用于ICU-AW的診斷及評估[6]。MRC-score對患者雙側6組肌群(腕伸展、肘屈曲、肩外展、踝關節(jié)背屈、膝關節(jié)外展、髖關節(jié)屈曲)進行分級，每組肌群的肌力按0～5級評定，其中0級提示患者肌力為零，1級提示患者肌力微弱，2級提示患者肌力差，3級提示患者肌力尚可，4級提示患者肌力良好，5級提示患者肌力正常。MRC-score得分范圍0～60分，0分為四肢癱瘓，60分為肌力正常，<48分可診斷為ICU-AW[8]。

1.2.2 資料收集方法 獲得醫(yī)院倫理委員會的批準并征得患者的知情同意后，由經過培訓的重癥醫(yī)學科醫(yī)生及護士各1名，于每日7：00患者尚未開始接受常規(guī)治療之前、19：00患者基本結束每日常規(guī)治療之后，采用MRC-score對患者進行肌力評分并作出ICU-AW的診斷，最后將評分表保存至患者病歷夾，并在病歷中記錄診斷結果及肌力變化情況。研究者根據本研究納入標準，雙人查閱正在接受機械通氣治療的患者病歷，收集所需資料。

2 結果

2.1 機械通氣患者ICU-AW的發(fā)生情況 165例患者中，69例發(fā)生ICU-AW，發(fā)生率為41.82%。接受機械通氣當天即出現衰弱者7例(10.14%)，2～4 d發(fā)生的29例(42.04%)，5～7 d發(fā)生的33例(47.82%)；患者衰弱持續(xù)1周以內4例(5.80%)，1～2周者13例(18.84%)，>2周者52例(75.36%)，其中57例(82.61%)患者轉出ICU時仍伴有ICU-AW；下肢最先出現衰弱者61例(88.41%)，上肢最先出現衰弱者8例(11.59%)。

2.2 機械通氣患者ICU-AW危險因素的單因素分析 不同ICU入住時間、入院APACHEⅡ評分、機械通氣方式、機械通氣時間、血糖、乳酸水平以及是否行連續(xù)腎臟替代治療、胃腸外營養(yǎng)和是否發(fā)生低蛋白血癥、多器官功能衰竭、膿毒癥以及是否應用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、糖皮質激素的患者，在是否發(fā)生ICU-AW上的差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

2.3 機械通氣患者ICU-AW危險因素的多因素分析 以是否發(fā)生ICU-AW為因變量，以單因素分析中有統計學意義的因素為自變量，進行Logistic回歸分析。并發(fā)多器官功能衰竭、使用糖皮質激素、接受連續(xù)性腎臟替代治療、血乳酸水平升高是機械通氣患者ICU-AW的獨立危險因素，見表2。

表1 影響機械通氣患者發(fā)生ICU-AW的單因素分析

表2 影響機械通氣患者發(fā)生ICU-AW的多因素分析

3 討論

3.1 ICU-AW的發(fā)生率較高 機械通氣患者ICU-AW的發(fā)生率為41.82%。國外研究[5]發(fā)現,機械通氣患者1周內ICU-AW的發(fā)生率為26%～65%，而≥10 d時的發(fā)生率為67%[6]。對于≥10 d的發(fā)生率未能與國外研究進行對比，原因可能是本研究中納入患者均為首次接受機械通氣治療，因初次受此應激源刺激[6]，會更早表現出一系列急性生理應激反應引起ICU-AW。此外，本研究發(fā)現患者下肢較上肢更早出現衰弱癥狀，同時下肢肌力得分小于上肢肌力得分(P<0.01)，說明下肢衰弱程度較上肢嚴重，可能與機械通氣患者長期處于半臥位，受重力及通氣管道牽拉影響，加之下肢活動受限，靜脈回流不暢，從而影響血液營養(yǎng)物質交換[7]，更早表現出衰弱癥狀有關。提示護理人員需密切關注機械通氣過程中患者肌力的變化趨勢，尤其在機械通氣后1周內，應加強患者下肢肌力評估。

3.2 機械通氣患者ICU-AW的危險因素分析

3.2.1 并發(fā)多器官功能衰竭 ICU-AW組并發(fā)多器官功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)患者比例大于非ICU-AW組(P<0.01)，且多因素分析提示，并發(fā)多器官功能衰竭的患者并發(fā)ICU-AW的風險是未并發(fā)多器官功能衰竭患者的5.421倍(OR=5.421)。Weber-Carstens 等[7]研究發(fā)現，伴有MODS的患者的ICU-AW發(fā)生率升高15%。可能的原因是患者并發(fā)MODS后有效循環(huán)血量減少[7]導致肌肉的能量及營養(yǎng)供應不足，并且機體產生的炎癥反應通過自我放大效應導致肌細胞損傷，同時在此過程中釋放的炎癥介質增加毛細血管的通透性，致使炎癥介質到達肌肉組織，破壞肌肉結構，逐漸累及神經并發(fā)ICU-AW[8]。提示在臨床護理中應注意識別MODS的發(fā)生，如患者出現血壓下降、感染等表現及時通知醫(yī)生予以干預[7]；對于已經發(fā)生MODS的患者應根據患者的血流動力學變化，通過確定最佳補液速度、合理調整晶體與膠體的補液順序、準確觀察復蘇終點[8]等措施保證患者液體復蘇治療的有效實施，從而減少患者因有效循環(huán)血量減少引發(fā)的全身炎癥反應，避免MODS的發(fā)生、縮短MODS持續(xù)的時間。

3.2.2 應用糖皮質激素 ICU-AW組使用糖皮質激素患者比例大于非ICU-AW組(P<0.01)，多因素分析提示使用糖皮質激素的患者并發(fā)ICU-AW的風險是未使用糖皮質激素患者的8.059倍(OR=8.059)。分析其原因，可能由于糖皮質激素激活體內的糖皮質激素受體，導致受體功能失調、肌肉神經調配功能紊亂[7]；糖皮質激素本身的親脂特性溶入肌細胞的各種脂質膜結構中導致肌細胞損傷；糖皮質激素促進肌組織蛋白分解、促使體內脂肪重新分布于面部，導致四肢蛋白脂肪儲備不足[8]。以上途徑共同作用導致肌肉結構改變、神經損害并發(fā)ICU-AW。然而，糖皮質激素在諸多疾病的救治中發(fā)揮著不可替代的作用，需要臨床醫(yī)護人員在使用時權衡利弊。面對因病情確需大劑量使用糖皮質激素的患者，應更加關注患者的肌力變化趨勢及衰弱的早期表現，做好清醒患者及家屬的宣教工作，指導其盡早實施肢體功能鍛煉，最好是先從下肢開始。同時避免引起其他危險因素的護理操作，以免使得危險因素聯合發(fā)生作用而加重對患者的影響。

3.2.3 接受連續(xù)性腎臟替代治療 ICU-AW組接受連續(xù)性腎臟替代治療患者比例大于非ICU-AW組(P<0.01)，多因素分析提示，接受連續(xù)性腎臟替代治療的患者并發(fā)ICU-AW的風險是未接受治療的7.379倍(OR=7.379)?？赡苡捎诮邮苓B續(xù)性腎臟替代治療前患者體內存在電解質紊亂、嚴重貧血，尤其電解質紊亂(以血鉀升高最常見)時會導致患者出現肢體軟弱無力、反射消失；多數接受連續(xù)性腎臟替代治療的患者體內炎癥反應導致有害物質堆積[9]、機體對各種刺激失控、組織細胞損傷；機械通氣患者因氣管導管置入引起強烈刺激感易產生呃逆，加之會厭部痰液分泌增加劇烈咳嗽引起患者躁動，導致管路壓力過高報警、血泵停止工作，加重上述表現[9]。因此，行連續(xù)性腎臟替代治療前護理人員應為患者做好口腔護理、加強氣道濕化、徹底吸痰；治療期間吸痰動作應輕柔并按需吸痰[9]；同時要快速排除報警故障，防止濾器凝血而導致非計劃性下機，相關科室應該對護理人員進行培訓，使其具備根據患者病情及壓力變化及時合理調整治療模式、參數的能力。

3.2.4 血乳酸水平升高 ICU-AW組血乳酸水平高于非ICU-AW組(P<0.01),多因素分析提示血乳酸水平每增加1 mmol/L，發(fā)生ICU-AW的風險增加5.337倍(OR=5.337)，即血乳酸水平與ICU-AW發(fā)生風險呈正相關關系。ICU患者由于原發(fā)病損害機體處于應激狀態(tài)，因此血液中兒茶酚胺水平升高[10]，發(fā)生一系列生化反應最終患者乳酸水平也升高。乳酸升高則氫離子水平升高，一方面降低血液pH值使其呈現酸性，刺激肌肉神經末端產生損害作用，另一方面造成Ca2+流失，引起肌肉神經興奮性降低隨即并發(fā)ICU-AW[10]。減輕血乳酸水平升高的危害，重點在于有效改善患者的循環(huán)功能[10]。提示臨床護理中，護士應積極配合醫(yī)生在密切的血流動力學監(jiān)測下，進行積極有效的液體復蘇治療。在患者無氧療禁忌證情況下，給予持續(xù)氧療，增加患者動脈血氧含量[9]，這對防止血乳酸升高意義重大；此外，護理人員應加強患者電解質水平、乳酸水平的監(jiān)測，配合醫(yī)生降低高乳酸血癥的發(fā)生率，縮短高乳酸血癥持續(xù)時間。

3.2.5 其他因素 機械通氣時間、ICU入住時間、APACHEⅡ評分、胃腸外營養(yǎng)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、血糖水平、低蛋白血癥、膿毒癥等不是機械通氣患者ICU-AW的主要危險因素，但單因素分析結果顯示，其與機械通氣患者ICU-AW之間有一定的相關性，可能它們之間的關系比較復雜，提示臨床護理中，護理人員應對存在以上危險因素的患者加強肌力評估。另外，應注意患者肌力變化趨勢隨以上因素的動態(tài)演變過程并通過進一步研究證實。

4 小結

ICU-AW的發(fā)生率較高，且多發(fā)于機械通氣后一周內，并發(fā)多器官功能衰竭、應用糖皮質激素治療、接受連續(xù)性腎臟替代治療、血乳酸水平升高是并發(fā)ICU-AW的主要危險因素。醫(yī)護人員應及時發(fā)現高危時間段內易并發(fā)ICU-AW的患者亞群，根據患者個體特征有針對性地關注潛在或現存的危險因素，制定合理、完整、個性化的預見性護理措施，全面干預ICU患者的衰弱狀況，逐步制定并完善ICU-AW的護理規(guī)范和實施流程以達到最優(yōu)化患者康復結局的目標。