以人為中心照護環(huán)境問卷-患者版的漢化及信效度檢驗

方娟，姚金蘭，黃維肖，劉亞楠

(湖州師范學院 醫(yī)學院，浙江 湖州 313000)

伴隨老年人口快速增長，我國養(yǎng)老服務規(guī)模不斷擴大，目前養(yǎng)老機構數(shù)量眾多，且照護理念不一。國務院2019年《關于推進養(yǎng)老服務發(fā)展的意見》提出，要持續(xù)改善養(yǎng)老服務質量，有效滿足老年人多樣化、多層次養(yǎng)老服務需求，顯著提高老年人及其子女獲得感、幸福感、安全感[1]。在眾多養(yǎng)老照護理念中，以人為中心的照護(person-centred care，PCC)更強調維護被照護者的尊嚴，尊重其自主權、選擇權、決策權[2]。以人為中心的照護有利于提高被照護人員生活質量，改善護理結局[3]。以人為中心的照護環(huán)境是指組織所營造的社會心理環(huán)境以人為中心的程度。為了測量照護機構環(huán)境以人為中心的程度，研究者分別編制了以人為中心照護環(huán)境問卷患者版和工作人員版，我國學者已經(jīng)漢化了工作人員版[4]，本研究對患者版進行漢化，以期為我國照護機構以人為中心環(huán)境的評估提供全面的評估工具。

1 資料與方法

1.1 以人為中心照護環(huán)境問卷-患者版(person-centred climate questionnaire-patient version，PCQ-P)的漢化及文化調適 PCQ-P的原問卷為瑞典語版，由Edvardsson等[5]于2008年研制，首次應用于患者，評估醫(yī)院以人為中心的照護環(huán)境。2009年形成英語版在醫(yī)院運用[6]，2014年挪威語版首次在養(yǎng)老機構使用[7]，2015年英語版繼續(xù)在養(yǎng)老機構使用[8]。問卷包括3個維度：(1)安全性環(huán)境，指的是機構工作人員親切、友善、能干，應急能力強，環(huán)境整潔，井然有序；(2)日常性環(huán)境，指的是一種非制度化環(huán)境的體驗，包含熟悉的、日常的和像家一樣的環(huán)境；(3)宜人性環(huán)境，既表達一種受歡迎的、受到最好的待遇和照顧的感覺，也表達一種慷慨大方的感覺。問卷共17個條目，采用Likert 6級評分法，1分表示“完全不同意”，6分表示“完全同意”?？偡譃?7～102分，得分越高表示以人為中心的程度越高。原問卷探索性因子分析3個公因子累積解釋的總變異量為65.1%，總問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.93[5]。英文版的Cronbach’s α系數(shù)為0.9，重測信度為0.70[6]。

本研究與原作者郵件聯(lián)系取得授權后，遵循Brislin翻譯模型[9]對問卷進行正向翻譯和回譯，并完成調試。(1)正向翻譯。由2名母語為漢語、有國外訪學經(jīng)歷的護理學碩士將問卷翻譯為中文，翻譯后2名譯者討論并達成一致。(2)回譯。由2名未接觸過問卷的、熟悉中英文的譯者將中文版問卷回譯成英文，1名為英語專業(yè)碩士，1名為護理學博士。2名譯者對兩個回譯版本進行討論形成統(tǒng)一版本。(3)文化調適。將最終回譯的問卷與原問卷對比分析，對存在差異的條目進行討論和修正，以確保問卷在概念、語義、內容等方面符合我國國情。

邀請6名老年護理專家形成專家小組，納入標準為中級及以上職稱，本科及以上學歷，15年以上工作年限。根據(jù)專家意見，條目10“在這里，工作人員有足夠的時間照顧病人”將“病人”改為“老人”，條目11“這里有一些美好的事物可以欣賞”增加舉例便于老年人理解，參考工作人員版增加舉例“如室內的裝飾、室外的風景”[4]，最終形成中文版問卷初稿。

1.2 預實驗 在某養(yǎng)老機構便利選取10名符合標準的老年人進行PCQ-P的預調查，并針對問卷的語言理解及條目的恰當進行現(xiàn)場訪談。調查對象均能理解問卷各條目的意思，完成時間10～15 min。

1.3 正式調查

1.3.1 調查對象 2019年7-10月，方便抽樣法選擇湖州市10所養(yǎng)老機構402名老年人作為研究對象。納入標準：(1)知情同意，愿意參與本研究；(2)年齡≥60 歲；(3)在養(yǎng)老機構連續(xù)居住≥1個月；(4)有正常溝通交流能力或閱讀能力。因素分析樣本量應為條目數(shù)的5～10倍[10]。本問卷共含17個條目，因子分析包括探索性因子分析和驗證性因子分析，各需170例，總樣本量應為340例?？紤]20%的樣本脫落率，確定408例。

1.3.2 調查工具 (1)一般資料調查表，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、既往職業(yè)、個人月收入、子女個數(shù)、子女探望頻率、養(yǎng)老機構性質、機構月繳費、機構居住時間、房間類型。(2)PCQ-P的漢化問卷。

1.3.3 調查方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的研究組成員負責，使用統(tǒng)一指導語，在發(fā)放問卷前向調查對象說明調查的匿名性、保密性和自愿性，并征得同意，問卷當場發(fā)放及回收。能夠閱讀和書寫的老年人，由其自行填寫，調查者從旁協(xié)助，確保其理解各條目；由于視力或者文化程度無法獨立完成填寫的，則由調查者逐題閱讀并解釋，根據(jù)老年人的回答如實完成填寫。對其中30名老年人在首次調查后2周采用同樣的問卷進行重測信度檢驗。共發(fā)放問卷430份，回收402份有效問卷，問卷的有效回收率為93.49%。

1.4 PCQ-P的信效度檢驗

1.4.1 項目分析 (1)相關分析法，計算各條目得分與總得分的相關性來考察條目的鑒別度。相關系數(shù)r>0.3，且差異有統(tǒng)計學意義則表明問卷題目有良好的鑒別度[10]。(2)極端組檢驗法，以問卷總分前27%或后27%的差異進行兩組極端值比較，每個條目行獨立樣本t檢驗，差異值為決斷值或臨界比(critical ratio，CR)，保留CR值差異顯著的條目[10]。

1.4.2 效度檢驗方法 (1)結構效度。采用隨機數(shù)字表法將402例研究對象分為A、B組，A組數(shù)據(jù)(n=201)做探索性因子分析，B組數(shù)據(jù)(n=201)行驗證性因子分析，對探索性因子分析得來的模型行驗證和擬合。首先，使用最大方差正交旋轉行探索性因子分析，分析因子構成情況以及各條目在對應因子上的因子載荷，將各個因子上載荷<0.05的項目刪除；再進行驗證性因子分析檢驗量表各維度及條目的擬合優(yōu)度情況；(2)內容效度。邀請6名老年護理專家對問卷進行評價(專家組成和納入標準同前)。問卷內容效度評定采用4級評分法，1分表示“不相關”，2分表示“難以評估”，3分表示“相關但需要較小的修改”，4分表示“強相關”，得分為1、2分的條目進行重新修訂。問卷內容效度指數(shù)(content validity index，CVI)包括條目水平的內容效度指數(shù)(item-level CVI，I-CVI)、問卷水平的平均內容效度指數(shù)(the average of all I-CVIs on the scale，S-CVI/Ave)[11]。

1.4.3 信度檢驗方法 采用Cronbach’s α系數(shù)、分半信度系數(shù)檢驗問卷內部一致性信度，重測信度系數(shù)評價問卷的穩(wěn)定性。

2 結果

2.1 研究對象的社會人口學特征 本研究共納入符合標準的老年人402例。年齡65～99歲，平均(83.60±6.68)歲；男158例(39.3%)、女244例(60.7%)；已婚196例(48.8%)、分居或離婚20例(5.0%)、喪偶186例(46.2%)；小學及以下140例(34.8%)、初中102例(25.4%)、高中/中專90例(22.4%)、大專/大學及以上70例(17.4%)；農民24例(6.0%)、工人106例(26.4%)、公務員66例(16.4%)、商人28例(7.0%)、醫(yī)護人員36例(9.0%)、教師52例(12.9%)、其他90例(22.4%)。

2.2 項目分析 相關性分析顯示，所有條目與問卷總分的相關系數(shù)r為0.644～0.851，均P<0.05；區(qū)分度檢驗結果顯示，高、低分組老年人在所有條目上得分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明中文版PCQ-P所有條目均具有良好的鑒別度，予以保留。

2.3 中文版PCQ-P的效度

2.3.1 內容效度 I-CVI除條目1、條目14為0.83外，其余條目均為1，S-CVI/Ave為0.98。

2.3.2 結構效度

2.3.2.1 探索性因子分析 對17個條目行探索性因子分析，結果顯示KMO(Kaiser-Meyer-Olkin)=0.927，同時Bartlett球形檢驗的χ2=3793.154(df=136，P<0.05)，表明適合做探索性因子分析。對17個條目采用主成分分析法和最大方差正交旋轉法，取特征值>1的公因子和因子載荷≥0.5的條目。結果分析顯示，特征值>1的公因子有3個，累計方差貢獻率為82.094%，見表1。

表1 中文版 PCQ-P探索性因子分析結果(N=402)

續(xù)表1

條 目公因子1:宜人性環(huán)境公因子2:安全性環(huán)境公因子3:日常性環(huán)境17.我能得到工作人員除本職0.804-- 工作外的服務1.工作人員學識淵博0.754--9.環(huán)境干凈整潔-0.883-3.我感到安全-0.864-7.工作人員可及時幫助我-0.853-2.我能得到最好的照顧-0.845-10.工作人員有足夠時間照顧老人-0.837-13.可讓人忘記不愉快的事情--0.91012.給人家的感覺--0.90114.大家談論日常的事,不僅--0.881 僅是疾病11.有美好的事物可欣賞(如室--0.824 內的裝飾、室外的風景)

2.3.2.2 驗證性因子分析 采用結構方程模型對“PCQ-P問卷”進行驗證，卡方/自由度(χ2/df)=2.274(χ2=263.836，df=116)，P<0.001，近似誤差均方根(root mean square error approximation，RMSEA)=0.080。NFI規(guī)準適配指數(shù)(normed fit index)=0.933，IFI增值適配指數(shù)(incremental fit index)=0.961，TLI非規(guī)準適配指數(shù)(tacker-lewis index)=0.954，CFI為比較擬合指數(shù)(comparative fit index)=0.961，均大于0.900。中文版PCQ-P問卷驗證性因子分析路徑圖見圖1，各指標之間關聯(lián)性較好。

圖1 中文版PCQ-P問卷驗證性因子分析路徑圖

2.4 中文版PCQ-P的信度 問卷及3個維度內部一致性信度、分半信度、重測信度結果見表2。

表2 PCQ-P各維度的信度檢驗結果

3 討論

3.1 問卷的效度分析 內容效度以 I-CVI≥0.78，S-CVI/Ave≥0.90為接受標準[11]。中文版PCQ-P的I-CVI 均>0.83，S-CVI/Ave為0.98，提示其具有良好的內容效度。6名專家均認為量表內容簡單易懂，符合中國的語言表達習慣。通過EFA得到3個公因子，所有條目的因子所屬范圍與Yoon等[8]研究結果一致，各因子的累積總變異量為82.094%，遠高于瑞典版65.1%的結果[5]。2009年英文版只有2個公因子(安全性環(huán)境和宜人性環(huán)境)，累積總變異量為64.99%，可能是由于其研究對象為急診醫(yī)院患者有關。日常性環(huán)境主要指的是去機構化的舒適環(huán)境，更能讓老年人感受到照護環(huán)境以人為中心的程度，故日常性環(huán)境是不可或缺的一個維度[8]。通過CFA可知，問卷3因子模型的各擬合指數(shù)均滿足擬合良好的標準[12]，提示中文版PCQ-P的3因子模型具有良好的匹配性。

3.2 問卷的信度分析 一般認為Cronbach’s α系數(shù)≥0.7、重測信度≥0.8 可認為測量工具的信度好。本研究結果顯示，PCQ-P的3個維度和總問卷的Cronbach’s α系數(shù)范圍為0.936～0.966；分半信度系數(shù)為0.763～0.948，各維度分半信度良好，總問卷的分半信度達到可以接受的水平。重測信度系數(shù)范圍為0.758～0.973，除日常性環(huán)境、安全性環(huán)境維度處于可接受范圍外，宜人性環(huán)境維度和總問卷信度均良好。和之前的英語版本[6,8]相比，本研究的信度結果更好，證實中文版PCQ-P具有高度穩(wěn)定性及一致性。

3.3 問卷的應用性與展望 原問卷首次應用于醫(yī)院照護環(huán)境的評估，在之后的研究中將該問卷運用于養(yǎng)老機構并證實可以有效測評養(yǎng)老機構以人為中心照護環(huán)境[5-8]。由于養(yǎng)老機構老年人的樣本群體取樣更為方便，本研究在養(yǎng)老機構完成，但PCQ-P除可在養(yǎng)老機構使用外，也適用于醫(yī)院等其他照護機構。當前，我國積極推進以人為中心的護理模式，養(yǎng)老機構則是以“老年人為中心”的照護模式[13]。而我國目前缺乏患者版照護機構人文環(huán)境測評量表，中文版PCQ-P充分考慮了老年人對照護機構以人為中心環(huán)境的理解，其包含的內容全面、簡潔，表達清晰，減少了老年人應答的負擔，為研究者、照護者等提供了測評人文照護環(huán)境的可行性。日后，需在有效測評環(huán)境的基礎上采取針對性干預措施，以提高老年人生活質量，推動健康老齡化的實現(xiàn)。

3.4 研究的局限性 本研究存在一定的局限性，樣本選取僅限于湖州市10家養(yǎng)老機構的老年人，取樣的廣度及深度有限，導致樣本代表性不夠；目前暫無公認的從老年人角度評價照護機構以人為中心照護環(huán)境的測評工具，無法與中文版PCQ-P進行平行對照，因此未評價效標效度，只作問卷漢化及引入的初步嘗試。