腦卒中肢體功能障礙患者早期康復(fù)護理的最佳證據(jù)總結(jié)

陳煌，謝紅珍，黎蔚華，羅青，紀(jì)玉桂

(解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 護理部，廣東 廣州 510010)

有研究[1]表明，70%～80% 的腦卒中患者因為殘疾不能獨立生活。只有12%的腦卒中患者在發(fā)病后的第1周有基本的日常生活活動能力(activity of daily living,ADL)[2]。從長遠(yuǎn)來看，25%～74%的患者必須依靠其他人的幫助才能獲得基本的ADL[3]。腦卒中康復(fù)尤其是早期康復(fù)是降低致殘率最有效的方法。目前，腦卒中肢體功能障礙早期康復(fù)研究較多，以傳統(tǒng)經(jīng)驗指導(dǎo)為主。我國雖有早期康復(fù)治療指南，但以臨床醫(yī)療為主，早期康復(fù)護理缺乏可靠的循證依據(jù)及規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，不利于康復(fù)護理的實施。因此，本研究系統(tǒng)檢索國內(nèi)外關(guān)于腦卒中肢體功能障礙早期康復(fù)護理研究，并運用循證護理的方法對證據(jù)進(jìn)行評價、綜合和總結(jié)，形成最佳證據(jù)，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 證據(jù)檢索 根據(jù)“5S證據(jù)”模型[4]由高到低檢索證據(jù)，檢索美國國立臨床診療指南數(shù)據(jù)庫(National Guideline Clearinghouse,NGC)、國際指南協(xié)作網(wǎng)(Guideline International Network,GIN)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)指南庫、中國指南網(wǎng)、BMJ Best Practice、UpToDate、加拿大安大略注冊護士協(xié)會、Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心、醫(yī)脈通、Cochrane、PubMed、Web of Science、Embase、CINAHL、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫。英文檢索主題詞為：“stroke*/apoplexy/cerebral infarction/cerebral hemorrhage/cerebrovascular accident*/cerebrovascular stroke*/brain vascular accident*”、“rehabilitation”。中文檢索詞為：“卒中/中風(fēng)/腦梗死/腦梗塞/腦栓塞/腦血管意外/腦出血”、“康復(fù)”，檢索時限為各數(shù)據(jù)庫建庫至2018年10月。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)PIPOST模型，證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群(population,P)為發(fā)生缺血性/出血性腦卒中事件3個月以內(nèi)并有肢體功能障礙患者；干預(yù)措施(intervention,I)是與護理相關(guān)的日常護理實踐；證據(jù)應(yīng)用的實施者(professional,P)是臨床護理工作者；結(jié)局(outcome,O)為患者的功能表現(xiàn)和/或其日常生活活動；證據(jù)應(yīng)用場所(setting,S)是在卒中病房或患者家里；證據(jù)資源的類型(type of evidence,T)為指南、系統(tǒng)評價、最佳實踐信息冊、證據(jù)總結(jié)、實踐等；研究語言類型為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：未通過文獻(xiàn)質(zhì)量評價的研究。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 指南質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)使用英國2012年更新版的 《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ)[5]。系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、隨機對照研究等采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的評價標(biāo)準(zhǔn)(2016)[6-7]進(jìn)行評價。最佳實踐、臨床決策的質(zhì)量評價追溯其原始文獻(xiàn)，根據(jù)不同的文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 文獻(xiàn)由2名有循證護理師資格的人員獨立進(jìn)行評價，如意見不一，與第3名具有循證護理師資格的人員商議。當(dāng)來源不同的證據(jù)結(jié)論沖突時，按照最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、循證證據(jù)優(yōu)先的原則選擇。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般資料 初步獲1285篇相關(guān)文獻(xiàn)，最終篩選納入指南5 篇[8-12]、系統(tǒng)評價10 篇[13-22]、證據(jù)總結(jié)7 篇[23-29]、隨機對照研究 4 篇[30-33]，共計26篇，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的的一般資料

2.2 納入研究質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入指南 5 篇，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及綜合得分見表2。3篇強烈推薦、3篇推薦，指南的整體質(zhì)量較好。

2.2.2 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價 本研究共納入11篇系統(tǒng)評價,其中Veerbeek等[17]的研究，除了在條目7“提取資料時是否采用一定的措施減少誤差?”的評價結(jié)果為“不清楚”外，其他條目的評價結(jié)果均為“是”。van Duijnhoven等[22]的研究，除在條目9“是否評估了發(fā)表偏倚的可能性？”的評價結(jié)果為“不清楚”外，其他條目的評價結(jié)果均為“是”。Kitsos等[14]的研究，除在條目10“是否對所報道數(shù)據(jù)支持的政策和(或)實踐提出推薦意見?”的評價結(jié)果為“不清楚”外，其他條目評價結(jié)果均為“是”。Tally等[21]的研究，除在條目11“對今后進(jìn)一步研究的特定方向是否提出恰當(dāng)建議?”的評價結(jié)果為“不清楚”外，所有條目的評價結(jié)果均為“是”。其他7項研究，所有條目評價結(jié)果均為“是”。

表2 納入指南的質(zhì)量評價

2.2.3 干預(yù)性研究的質(zhì)量評價 共納入4項隨機對照研究，Huang等[30]的研究，除條目10“是否采用相同的方式對各組研究對象的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行測評？”的評價結(jié)果為“不清楚”外，其他條目的評價結(jié)果均為“是”。Bower等[31]的研究除條目11“結(jié)局指標(biāo)的測評方法是否可信？”的評價結(jié)果為“不清楚”外，其他條目評價結(jié)果均為“是”。Yatar等[32]和Morone等[33]的研究，所有條目評價結(jié)果均為“是”。

2.2.4 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價 本研究共納 7 篇證據(jù)總結(jié)，均從JBI數(shù)據(jù)庫獲?。涣硗?，本研究是按照澳大利亞JBI循證護理中心的證據(jù)分級系統(tǒng)進(jìn)行推薦強度和證據(jù)級別標(biāo)注及劃分的，因此，直接引用其對應(yīng)的推薦強度和級別。

2.3 證據(jù)匯總及描述 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014)，對納入證據(jù)進(jìn)行級別劃分。根據(jù)研究設(shè)計類型，將證據(jù)等級劃分為Ⅰ～Ⅴ級，并根據(jù)研究設(shè)計的嚴(yán)謹(jǐn)性與可靠性，將推薦等級劃分為A級推薦與B級推薦，見表3。

表3 腦卒中肢體功能障礙早期康復(fù)護理證據(jù)匯總

續(xù)表3

條 目證據(jù)內(nèi)容證據(jù)級別預(yù)防并發(fā)癥32.指導(dǎo)患者進(jìn)行抗痙攣體位擺放以預(yù)防痙攣,可減少腦卒中偏癱患者肢體功能障礙發(fā)生率。ⅡB33.對痙攣患者,監(jiān)測相關(guān)健康問題及開始進(jìn)行減少痙攣的簡單流程。ⅡB34.發(fā)生痙攣時,進(jìn)行抗痙攣肢體擺放及關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練。ⅡB35.腦卒中發(fā)病早期行主被動關(guān)節(jié)活動伸展訓(xùn)練;督促患者進(jìn)行30min偏癱側(cè)手臂最大程度外旋訓(xùn)練ⅠA36.應(yīng)避免過度的肩部屈曲外展運動和做雙手高舉過頭的滑輪樣動作進(jìn)行肩關(guān)節(jié)運動ⅡB37.在物理治療師進(jìn)行治療期間提供被動關(guān)節(jié)活動度練習(xí),以幫助其保持關(guān)節(jié)活動,預(yù)防并發(fā)癥。ⅡB健康教育38.對患者行腦血管疾病的危害性知識教育,引起其對疾病的充分重視,主動釆取積極的預(yù)防措施。ⅣA39.對患者行腦血管疾病主要危險和誘發(fā)因素的知識教育,并教會其針對這些因素進(jìn)行預(yù)防。ⅣA40.對患者行發(fā)生腦卒中后應(yīng)對知識的教育。ⅣA培訓(xùn)41.所有康復(fù)護士應(yīng)經(jīng)過特定腦卒中康復(fù)護理培訓(xùn)。如卒中患者的皮膚管理、大小便功能的管理和康復(fù)等ⅣA

3 討論

本研究從組織環(huán)境、評估、康復(fù)護理、并發(fā)癥預(yù)防、健康教育、培訓(xùn)等方面進(jìn)行證據(jù)綜合，形成了41條最佳證據(jù)。第1至3條證據(jù)指出腦卒中康復(fù)管理應(yīng)采取多學(xué)科、多專業(yè)人員的團隊工作方式，以神經(jīng)康復(fù)醫(yī)生或神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生為治療組組長，由語言治療師、康復(fù)護士、肢體康復(fù)治療師等成員一起完成腦卒中的早期搶救和康復(fù)，同時邀請患者和/或家屬參加，并對康復(fù)團隊的工作內(nèi)容及時間做出了明確的要求，以確保團隊工作的協(xié)調(diào)配合。

第4至10條證據(jù)指出了腦卒中患者從入院到出院護士應(yīng)做的評估相應(yīng)的時間和內(nèi)容。其中出院準(zhǔn)備計劃是指醫(yī)護人員從患者入院就開始實施有計劃的健康照護,使患者能順利從病房出院或者轉(zhuǎn)到社區(qū)等的照護過程，是一種新型的照護模式。研究[9]指出，從入院時就應(yīng)制定出院準(zhǔn)備計劃，內(nèi)容應(yīng)包括疾病進(jìn)展和預(yù)后方案、康復(fù)訓(xùn)練方法、預(yù)防各種并發(fā)癥和繼發(fā)性功能障礙、預(yù)防復(fù)發(fā)、用藥管理、居家照顧方法技能、卒中復(fù)發(fā)識別和緊急處理等。

第11至15條證據(jù)指出了康復(fù)護理開始的時間，腦卒中后應(yīng)盡早行早期康復(fù)，但早期康復(fù)的“早”具體應(yīng)從什么時候開始還存在爭議。爭議的焦點主要是早期康復(fù)應(yīng)該從發(fā)病24 h之內(nèi)開始、發(fā)病24 h之后、病情穩(wěn)定24 h或者48 h甚至更晚開始，Veerbeek等[17]的系統(tǒng)評價指出腦卒中患者發(fā)病后應(yīng)開始康復(fù)干預(yù)，其中極早期康復(fù)干預(yù)是指腦卒中24 h內(nèi)給予的部分離床康復(fù)干預(yù)；早期康復(fù)干預(yù)是指當(dāng)臨床癥狀穩(wěn)定后24～72 h可給予部分離床康復(fù)干預(yù)，并鼓勵患者逐漸增加主動參與的運動。

第16至21條證據(jù)指出了康復(fù)訓(xùn)練強度應(yīng)以循序漸進(jìn)的方式，雖然目前國內(nèi)外尚沒有早期康復(fù)頻率及強度的標(biāo)準(zhǔn)，但在保證患者安全的前提下，應(yīng)盡量給予其多活動的機會。

第22至31條證據(jù)指出了康復(fù)護理訓(xùn)練的內(nèi)容，以促進(jìn)患者的日常生活活動能力為主，使患者能夠盡快回歸家庭，回歸社會。其中Billinger等[28]指出，強制性運動療法是通過限制健側(cè)肢體活動，強制重復(fù)使用患側(cè)肢體，尤其是在日常生活活動中，有很好的效果，因此，患者住院期間應(yīng)教會患者和家屬訓(xùn)練的方法與注意事項。

第32至37條證據(jù)指出了腦卒中并發(fā)癥預(yù)防的方法，如痙攣、肩痛等。中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會指南[12]指出,痙攣的處理要從發(fā)病早期進(jìn)行識別和處理，痙攣處理的原則應(yīng)以提高發(fā)病患者的功能為主要目的。此外肩痛會妨礙患者主動康復(fù)訓(xùn)練，影響日常生活活動功能的恢復(fù)，從而影響情緒，降低睡眠質(zhì)量。因此，關(guān)注并發(fā)癥的預(yù)防對提高患者ADL有重要意義。

第38至40條證據(jù)指出了健康教育的重要作用，Caroline[13]指出應(yīng)為患者提供腦卒中類型、發(fā)病原因、危害性、復(fù)發(fā)的危險因素、發(fā)作的早期癥狀、發(fā)作后的緊急處理、情緒控制、飲食搭配、運動休閑等教育。

第41條證據(jù)指出了對康復(fù)護士的要求，Caroline[13]指出康復(fù)護士是卒中多學(xué)科團隊的重要組成部分，康復(fù)護士需接受正規(guī)的培訓(xùn)，包括基本的護理知識以及康復(fù)護理知識，如良肢位的擺放、體位轉(zhuǎn)移、疼痛管理、皮膚管理等一系列康復(fù)技術(shù)。