安裝心律植入裝置術(shù)后靜脈阻塞的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素分析

高潔，李洪仕，朱可佳，于向東，張文娟

心律植入裝置是不可逆性緩慢性心律失常、終末期心力衰竭以及心臟性猝死二級(jí)預(yù)防的有效治療手段。世界心律失常協(xié)會(huì)自1972年以來每4年對(duì)世界范圍內(nèi)心臟起搏器的應(yīng)用數(shù)量進(jìn)行調(diào)查，2009年在第十一屆心律植入裝置臨床應(yīng)用數(shù)量的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，每年世界范圍內(nèi)起搏器的植入數(shù)量超過100萬臺(tái)，植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）植入數(shù)量也超過20萬臺(tái)[1]。隨著臨床應(yīng)用數(shù)量的劇增，安裝心律植入裝置的并發(fā)癥如靜脈阻塞、血栓形成以及感染等的發(fā)生率明顯升高。隨著人類壽命的提高，因電池耗竭、電極脫位或起搏器升級(jí)的患者數(shù)量逐漸增多，靜脈阻塞成為進(jìn)行二次手術(shù)的難點(diǎn)。除此之外，靜脈阻塞產(chǎn)生上肢腫脹、疼痛等臨床癥狀，可能會(huì)導(dǎo)致上肢深靜脈血栓、上腔靜脈綜合征、肺栓塞等，嚴(yán)重者需要導(dǎo)線拔除，甚至引起死亡[2-3]。目前臨床上靜脈阻塞發(fā)生的危險(xiǎn)因素及預(yù)防策略仍不十分明確。本研究回顧性研究天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院150例起搏器更換患者的靜脈情況，分析靜脈阻塞的發(fā)生率以及危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

臨床資料：天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院2015年1月至2019年9月行起搏器更換的患者共185例，有35例術(shù)前未行靜脈造影（原因包括對(duì)比劑過敏或腎功能異常及其他因素）。本研究納入150例術(shù)前行導(dǎo)線植入靜脈造影檢查的患者，這些患者均無上肢、面部或頸部的疼痛、腫脹及發(fā)熱等靜脈阻塞的癥狀，收集患者一般臨床資料及植入性裝置的資料。150例患者中男性62例，女性88例，平均年齡（75.0±11.6）歲。更換起搏器的原因包括電池耗竭138例、電極異常（包括電極移位及斷裂）5例、感染（包括囊袋感染、傷口感染及電極感染）7例。起搏器類型包括單腔起搏器18例、雙腔起搏器130例以及心臟再同步化治療（CRT）2例。ICD植入6例，均為雙腔起搏器，其中4例應(yīng)用單線圈除顫電極，2例應(yīng)用雙線圈除顫電極。150例患者中，心律植入裝置的適應(yīng)證包括90例（60.0%）竇房結(jié)功能異常、52例（34.7%）房室阻滯、6例（4.0%）心臟性猝死的二級(jí)預(yù)防、2例（1.3%）擴(kuò)張型心肌病。

方法：（1）靜脈造影作為判斷靜脈是否狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，判斷研究中所納入患者的靜脈情況。應(yīng)用20～40 ml對(duì)比劑注入植入裝置同側(cè)的外周靜脈行靜脈造影。所有患者植入的起搏器均在同側(cè)。在X線透視下順序性的顯示并記錄腋靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈及上腔靜脈的血流。以血管的最大、最小直徑評(píng)估靜脈是否阻塞，定義血管最小直徑/最大直徑×100≥50%為靜脈狹窄。對(duì)比劑對(duì)比顯像中無血流通過則為靜脈完全閉塞。通過靜脈造影確定為靜脈狹窄（直徑狹窄≥50%）或閉塞為阻塞組（n=38），以靜脈狹窄程度＜50%者為對(duì)照組（n=112）。（2）根據(jù)患者性別、年齡、心律植入裝置的適應(yīng)證、合并疾病等一般臨床資料，穿刺靜脈及穿刺次數(shù)、起搏部位、是否應(yīng)用臨時(shí)起搏器等術(shù)中資料，以及植入裝置導(dǎo)線數(shù)目、閾值阻抗等參數(shù)、術(shù)后是否發(fā)生感染等相關(guān)資料預(yù)測心律植入裝置后靜脈阻塞發(fā)生的危險(xiǎn)因素。起搏器更換原因中正常更換定義為：電池耗竭和（或）達(dá)到廠家建議且使用5年以上；非正常更換包括電極脫位、囊袋感染、起搏器提前升級(jí)等多種因素。靜脈穿刺次數(shù)根據(jù)更換靜脈穿刺點(diǎn)的個(gè)數(shù)判斷，在一個(gè)擬穿刺點(diǎn)內(nèi)調(diào)整穿刺針位置不計(jì)為增加靜脈穿刺次數(shù)。起搏器手術(shù)中，有經(jīng)驗(yàn)術(shù)者常規(guī)選擇一個(gè)擬穿刺點(diǎn)可穿刺成功。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 25.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或者單因素ANOVA分析；計(jì)數(shù)資料以百分比或率表示，采用χ2檢驗(yàn)或者Fisher確切概率法；采用多因素Logistic回歸分析相關(guān)的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

靜脈造影結(jié)果：38例（25.3%）發(fā)生靜脈阻塞，其中12例（8.0%）患者中出現(xiàn)靜脈狹窄；26例（17.3%）患者靜脈完全閉塞。在阻塞的靜脈中，36例（24.0%）以鎖骨下靜脈狹窄或閉塞為主，僅2例（1.3%）發(fā)生腋靜脈閉塞。

一般資料及植入裝置特征（表1）：阻塞組平均年齡較對(duì)照組更小[（71.5±14.8）歲 vs.（76.1±10.0）歲，P=0.035]；阻塞組＜50歲的患者比例較對(duì)照組更高（10.5% vs.0.9%，P=0.015）。4例發(fā)生靜脈阻塞并且＜50歲的患者，均未合并血栓性疾病病史或凝血系統(tǒng)異常的遺傳病史。對(duì)照組非正常原因更換起搏器患者比例低于阻塞組（7.1% vs.18.4%，P=0.045）；與對(duì)照組比較，阻塞組發(fā)生術(shù)后感染患者（13.2% vs.1.8%，P=0.012）、體內(nèi)植入導(dǎo)線數(shù)目[（2.2±0.8）根 vs.（1.9±0.3）根，P=0.001]、靜脈穿刺次數(shù)[（1.4±0.7）次 vs.（1.1±0.4）次，P=0.004]均高于對(duì)照組。性別、合并疾病（包括冠心病、心房顫動(dòng)、心力衰竭以及糖尿病）、入路靜脈（包括鎖骨下靜脈、腋靜脈及股靜脈）、術(shù)中是否應(yīng)用臨時(shí)起搏器、起搏部位（包括心尖部及間隔部起搏）、起搏器類型（單、雙、三腔起搏器）及術(shù)中閾值、阻抗、R波感度在兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 阻塞組和對(duì)照組基線特征分析[例(%)]

應(yīng)用單因素回歸分析判斷靜脈阻塞的危險(xiǎn)因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡（OR=1.033，95%CI：1.022～1.066，P=0.039）；體內(nèi)植入導(dǎo)線數(shù)目（OR=1.261，95%CI：1.060～1.378，P=0.005）；起搏器植入術(shù)中入路靜脈穿刺次數(shù)的增加（OR=1.397，95%CI：1.190～1.830，P=0.014）以及起搏器植入術(shù)后感染（包括囊袋感染、傷口感染及電極感染）（OR=8.333，95%CI：1.545～44.952，P=0.014）是靜脈阻塞的危險(xiǎn)因素（表2）。非正常原因更換起搏器在單因素回歸分析中并未顯示出對(duì)靜脈阻塞的影響。

應(yīng)用多因素Logistic回歸分析研究年齡、術(shù)后感染、靜脈穿刺次數(shù)以及體內(nèi)植入導(dǎo)線數(shù)目對(duì)于起搏器植入術(shù)后靜脈阻塞的危險(xiǎn)因素，調(diào)整高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)心血管危險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)因素的影響后發(fā)現(xiàn)術(shù)后感染（OR=11.475，95%CI：1.562～84.281，P=0.016）、靜脈穿刺次數(shù)的增加（OR=1.373，95%CI：1.164～1.850，P=0.019）以及體內(nèi)植入導(dǎo)線數(shù)目（OR=1.270，95%CI：1.095～1.770，P=0.014）是靜脈阻塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表3）。

表2 單因素回歸分析靜脈阻塞危險(xiǎn)因素

表3 調(diào)整高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)后的多因素回歸分析

3 討論

我們研究發(fā)現(xiàn)：（1）因不同疾病安裝心律植入裝置術(shù)后靜脈阻塞的發(fā)生率25.3%，靜脈完全閉塞的發(fā)生率17.3%。即使在靜脈完全閉塞的患者中，無上肢、頸面部疼痛、腫脹等相關(guān)臨床癥狀，靜脈造影結(jié)果顯示形成側(cè)枝循環(huán)；（2）體內(nèi)植入導(dǎo)線數(shù)目、入路靜脈穿刺次數(shù)的增加以及術(shù)后感染是靜脈阻塞/完全閉塞的危險(xiǎn)因素；（3）患者自身疾病、合并疾病、性別、年齡等基線資料及術(shù)中入路靜脈、起搏部位、起搏器類型、植入年限、是否應(yīng)用臨時(shí)起搏器、心室閾值、阻抗、R波感度等術(shù)中參數(shù)未顯示與靜脈阻塞發(fā)生的相關(guān)性。

2004年，Lickfett 等[4]在105例ICD更換的患者中研究術(shù)后靜脈的發(fā)病率25.0%；2007年，Korkeila 等[5]研究認(rèn)為器械植入術(shù)后靜脈阻塞的發(fā)病率在14.0%；2010年，Bulur 等[6]在84例植入雙腔起搏器患者中發(fā)現(xiàn)靜脈阻塞的發(fā)生率在38.0%；2016年，Santini 等[7]在184例植入起搏器/ICD患者中靜脈阻塞的發(fā)生率在38.0%。比較本研究及先前的研究，本研究的發(fā)生率與先前研究中14.0%～38.0%的發(fā)生率一致。即使在靜脈完全阻塞的患者中，仍無相關(guān)的臨床癥狀。既往研究發(fā)現(xiàn)癥狀性靜脈阻塞的發(fā)生率確實(shí)較低，在0%～2.0%之間[4-6,8-13]。癥狀性靜脈阻塞發(fā)生率較低可能是因?yàn)殪o脈阻塞發(fā)生過程緩慢，機(jī)體已形成充足的側(cè)枝循環(huán)保護(hù)。

本研究結(jié)果顯示體內(nèi)植入的導(dǎo)線數(shù)目是靜脈阻塞發(fā)生的危險(xiǎn)因素，與相關(guān)研究中得出的結(jié)論一致。Haghjoo 等[13]首次以100例起搏器更換患者為最大樣本量報(bào)道，導(dǎo)線數(shù)目的增加是靜脈阻塞的高危風(fēng)險(xiǎn)因素（OR=2.22，95%CI：1.03～4.76）；Bulur 等[6]在84例植入雙腔起搏器（包括額外增加1根除顫電極）的患者中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)線數(shù)目的增加與靜脈阻塞的發(fā)生呈正相關(guān)（OR=4.404，95% CI：1.211～16.010）；Santini 等[7]研究184例起搏器及ICD植入的患者中，校正高血壓、高血脂及糖尿病多個(gè)混雜因素后發(fā)現(xiàn)CRT（體內(nèi)3根導(dǎo)線植入）是靜脈嚴(yán)重狹窄的高危因素（OR=4.52，95% CI：1.10～18.50）。另外，導(dǎo)線數(shù)目增加可能導(dǎo)致心腔內(nèi)存在多根廢棄導(dǎo)線，對(duì)于年輕患者，考慮行導(dǎo)線拔除，減少靜脈阻塞以及導(dǎo)線脫落等嚴(yán)重情況[14]。目前仍無基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)證實(shí)導(dǎo)線數(shù)目增加導(dǎo)致靜脈阻塞的病理基礎(chǔ)。植入導(dǎo)線數(shù)目的增加直接引起靜脈管腔直徑減小，靜脈內(nèi)導(dǎo)線的微小移動(dòng)有可能造成靜脈的持續(xù)性機(jī)械損傷，不斷激活血管內(nèi)凝血機(jī)制，形成血栓造成靜脈阻塞；導(dǎo)線長期作為異物在靜脈內(nèi)引起的炎癥反應(yīng)以及纖維化；可能是導(dǎo)致最終靜脈阻塞或閉塞的機(jī)制。

器械植入術(shù)后的局部感染是靜脈阻塞的另一相關(guān)因素。2014年Li等[9]在202例因感染或?qū)Ь€功能異常需導(dǎo)線拔除的患者中發(fā)現(xiàn)感染組（包括全身系統(tǒng)性及局部感染）靜脈阻塞的發(fā)生率遠(yuǎn)高于非感染組（OR=3.94，32.0% vs.11.0%，P=0.002）。2002年Bracke等[15]研究89例感染或?qū)Ь€故障的患者發(fā)現(xiàn)，全身系統(tǒng)性感染組靜脈阻塞的發(fā)病率遠(yuǎn)高于導(dǎo)線故障組（P=0.07），但在局部感染的患者中未發(fā)現(xiàn)明確相關(guān)性。我們推測感染通過導(dǎo)線播散至中心或外周循環(huán)中可能是術(shù)后感染患者靜脈阻塞發(fā)生率高的機(jī)制之一。

研究另一結(jié)論發(fā)現(xiàn)入路靜脈的穿刺次數(shù)的增加是術(shù)后靜脈阻塞的危險(xiǎn)因素。目前尚無關(guān)于靜脈穿刺次數(shù)是否影響靜脈阻塞的研究結(jié)論。在植入器械裝置時(shí)，因術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足，入路靜脈穿刺次數(shù)的增加，可能同樣增加了術(shù)后靜脈阻塞的風(fēng)險(xiǎn)。穿刺靜脈能夠造成內(nèi)皮損傷引起局部的凝血機(jī)制激活反應(yīng)性炎癥反應(yīng)。反復(fù)更換穿刺點(diǎn)穿刺靜脈造成內(nèi)皮損傷程度增加，不斷激活局部的凝血機(jī)制以及反應(yīng)性炎癥反應(yīng)可能是研究結(jié)果中入路靜脈穿刺次數(shù)的增加導(dǎo)致靜脈阻塞發(fā)生率增高的因素。

該研究具有所有橫斷面研究的局限性。首先，單中心患者數(shù)據(jù)在植入裝置的型號(hào)、品牌、導(dǎo)線材料、直徑等裝置特征中差異較小，研究中未比較裝置差異的影響。其次，研究納入人群在2015～2019年因不同原因行起搏器更換者，年限較久，無法獲得植入前靜脈情況進(jìn)行比對(duì)、無法評(píng)估靜脈在術(shù)后發(fā)生阻塞/閉塞的具體時(shí)間、未獲得抗凝藥物的應(yīng)用情況是否影響術(shù)后靜脈阻塞的發(fā)生。最后，因研究樣本量較小，靜脈穿刺次數(shù)的增加與靜脈阻塞發(fā)生相關(guān)的新結(jié)論強(qiáng)度較低；在其他研究中合并心力衰竭、心房顫動(dòng)、ICD導(dǎo)線的應(yīng)用等是靜脈阻塞的危險(xiǎn)因素的結(jié)論未得到論證。

結(jié)論：本研究發(fā)現(xiàn)在安裝心律植入裝置后靜脈阻塞的發(fā)生率并不低，所以在設(shè)備更換、升級(jí)等手術(shù)中即使在無癥狀性靜脈阻塞的患者中，應(yīng)完善術(shù)前靜脈造影評(píng)估靜脈情況以確保手術(shù)的安全性。研究發(fā)現(xiàn)體內(nèi)植入導(dǎo)線數(shù)目、穿刺次數(shù)的增加及術(shù)后感染是靜脈阻塞發(fā)生的危險(xiǎn)因素。但在此類高?；颊咧蓄A(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物是否延緩靜脈阻塞發(fā)生尚不明確。我們?nèi)孕璐笮颓罢靶匝芯孔C實(shí)相關(guān)結(jié)論。