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    Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者手術(shù)后發(fā)生急性腎損傷且行連續(xù)性腎臟替代治療的危險(xiǎn)因素分析

    2020-07-01 02:19:40姜文翔吳進(jìn)林丘俊濤邱家偉范舒雅謝恩澤華趙銳戴路高偉曹芳芳于存濤
    中國(guó)循環(huán)雜志 2020年6期
    關(guān)鍵詞:A型夾層主動(dòng)脈

    姜文翔,吳進(jìn)林,丘俊濤,邱家偉,范舒雅,謝恩澤華,趙銳,戴路,高偉,曹芳芳,于存濤

    對(duì)于Stanford A型主動(dòng)脈夾層,開放手術(shù)是其主流治療方式。急性腎損傷是心血管外科術(shù)后常見并發(fā)癥,可顯著延長(zhǎng)患者術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)滯留時(shí)間、增加死亡率[1]。已有相關(guān)研究者將其命名為心臟外科相關(guān)性急性腎損傷(CSA-AKI)[2-3]。CSA-AKI這一概念反映了伴隨心血管手術(shù)一系列腎功能的急性變化,在一定條件下可逐漸發(fā)展為終末期急性腎衰竭。Stanford A型主動(dòng)脈夾層病變范圍涉及從接近心臟的主動(dòng)脈根部遷延至髂動(dòng)脈,病變范圍廣,累及臟器血管多,因此在術(shù)后并發(fā)癥處理及圍術(shù)期臟器保護(hù)也較常規(guī)心臟手術(shù)更復(fù)雜。Stanford A型主動(dòng)脈夾層作為嚴(yán)重的心血管病變,術(shù)后并發(fā)急性腎損傷尤為常見,發(fā)病率在18%~55%[4-5]。目前,一般認(rèn)為主動(dòng)脈手術(shù)的CSA-AKI發(fā)生率高于一般心臟手術(shù)[5]。對(duì)于常規(guī)治療難以糾正的嚴(yán)重急性腎損傷,較為有效的治療方式是連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)。本研究就此對(duì)Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重急性腎損傷并需行CRRT的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析與總結(jié)。

    1 資料與方法

    研究對(duì)象:回顧性收集了2010年1月至2017年12月本中心收治的行手術(shù)治療的Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者1 378例。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生急性腎損傷且行CRRT將患者分為非CRRT組(n=1 263)和CRRT組(n=115)。

    手術(shù)相關(guān)資料:手術(shù)均在靜吸復(fù)合全麻下進(jìn)行,為監(jiān)測(cè)腦保護(hù)狀態(tài),術(shù)中采用腦氧監(jiān)測(cè)。體外循環(huán)策略采用腋動(dòng)脈和(或)股動(dòng)脈插管,非停循環(huán)手術(shù)降溫至30℃~32℃,停循環(huán)手術(shù)鼻咽溫度降至20℃~25℃,記錄各種手術(shù)相關(guān)資料。手術(shù)方式根據(jù)主動(dòng)脈夾層累及范圍及主動(dòng)脈根部病變特點(diǎn)選擇相關(guān)手術(shù)術(shù)式。主動(dòng)脈根部處理上,采用Bentalls術(shù)、David術(shù)、Wheats術(shù);弓部處理上,根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行部分弓及次全弓置換,或全弓置換,或雜交全弓置換。病變范圍累及降主動(dòng)脈的患者植入弓遠(yuǎn)端硬象鼻支架。

    術(shù)后重度急性腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn):直接采用術(shù)后是否使用CRRT作為重度急性腎損傷的標(biāo)準(zhǔn)。以血肌酐數(shù)值升高至基線2~3倍,或絕對(duì)值>354 mmol/L伴絕對(duì)值升高>44 mmol/L,24 h少尿[尿量<0.3 ml/(kg·h)]或持續(xù)12 h無(wú)尿診斷為急性腎損傷重度進(jìn)展,啟動(dòng)CRRT。

    術(shù)后急性腎損傷的處理及CRRT的實(shí)施:術(shù)后定時(shí)觀察尿量,連續(xù)監(jiān)測(cè)腎功能,當(dāng)出現(xiàn)急性腎損傷后,根據(jù)患者循環(huán)狀態(tài),適當(dāng)補(bǔ)充血容量,適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物及利尿劑,糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,避免使用有損腎功能的藥物。對(duì)于血肌酐持續(xù)升高,急性腎損傷難以糾正的患者行CRRT。CRRT采用股靜脈置換,器械裝置為Prismaflex品牌(Gambro公司,德國(guó))的血濾器械及配套管路,透析模式選擇連續(xù)性靜脈—靜脈血液透析濾過(guò)(CVVHDF),超濾量根據(jù)治療時(shí)間及病情而定。

    統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用R語(yǔ)言(版本3.6.1)編程軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。運(yùn)用多因素Logistic回歸分析患者術(shù)后行CRRT的危險(xiǎn)因素。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 1 378例患者一般臨床資料、術(shù)前及術(shù)中資料比較(表1)

    以主動(dòng)脈夾層的典型癥狀急性胸痛為起點(diǎn),手術(shù)時(shí)間距離發(fā)病小于14 d界定為急性主動(dòng)脈夾層,大于14 d界定為慢性主動(dòng)脈夾層。全組患者中急性主動(dòng)脈夾層患者占 81.1% (1 117/1 378),余者18.9%(261/1 378)為慢性主動(dòng)脈夾層;術(shù)后CRRT使用率為8.3%(115/1 378),術(shù)后30 d內(nèi)死亡率為6.6%(91/1 378)。其中CRRT組死亡47例,非CRRT組死亡44例,CRRT組術(shù)后30 d內(nèi)死亡率是非CRRT組的11.7倍(40.8% vs.3.5%,P<0.001)。

    表1 1 378例患者一般臨床資料、術(shù)前及術(shù)中資料比較[例(%)]

    與非CRRT組患者相比,CRRT組患者年齡更大、伴有慢性腎病病史比例更高、肝功能不全更常見、術(shù)前血肌酐水平更高、術(shù)前白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)更高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。此外,與非CRRT組患者相比,CRRT組急診手術(shù)、術(shù)中行全弓置換、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)比例及失血量、紅細(xì)胞輸注量、血小板輸注量、血漿輸注量均較高,手術(shù)時(shí)間、體外阻斷時(shí)間、體外轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間均較長(zhǎng),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

    2.2 Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生急性腎損傷需行CRRT的多因素Logistic 回歸分析(表2)

    在上述分析的基礎(chǔ)上,對(duì)兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的部分重點(diǎn)考慮變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析提示,年齡(OR=1.028,95%CI:1.011~1.045),術(shù)前肝功能不全(OR=2.061,95%CI:1.011~4.199),紅細(xì)胞輸注量(OR=1.08,95%CI:1.043~1.119)是Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生急性腎損傷需行CRRT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)。

    表2 Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生急性腎損傷需行CRRT的多因素Logistic 回歸分析

    3 討論

    本組8.3%(115/1 378)患者術(shù)后急性腎損傷較為嚴(yán)重需行CRRT,這部分患者術(shù)后30 d內(nèi)死亡率為40.8%,是非CRRT組的11.7倍。目前文獻(xiàn)報(bào)道主動(dòng)脈夾層開放術(shù)后急性腎損傷發(fā)生率差別較大,范圍18%~67%[6-7]不等,具有一定參考意義,但不同手術(shù)類型和不同急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)影響急性腎損傷發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)。目前常用的急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)有RIFLE標(biāo)準(zhǔn)[8]、AKIN標(biāo)準(zhǔn)、KIDGO標(biāo)準(zhǔn)[9],不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)CSA-AKI發(fā)生率也會(huì)有差異。上述三種急性腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要取決于血肌酐水平和尿量變化。但是,這兩項(xiàng)參數(shù)指標(biāo)可能無(wú)法在心臟手術(shù)的圍手術(shù)期內(nèi)充分反映出腎功能不全[10]。因?yàn)轶w外循環(huán)相關(guān)的容積擴(kuò)張可能會(huì)影響血肌酐的代謝,而且任何外科手術(shù)后尿液流量可能會(huì)因生理因素和利尿劑等治療因素而改變。

    在宏觀層面上,CSA-AKI的病因是以腎前性因素和腎性因素為主。而在微觀層面上,概括來(lái)說(shuō)可以簡(jiǎn)單地分為血流動(dòng)力學(xué)、炎癥反應(yīng)和腎毒性因素,這些因素引起的一系列病理生理變化常常相互交織。由于心臟手術(shù)中體外循環(huán)和液體管理導(dǎo)致血容量變化很常見,因此CSA-AKI也受到循環(huán)容量變化的影響。

    術(shù)后急性腎損傷并發(fā)癥隨年齡增加而增加,Bahar等[11]研究認(rèn)為患者50歲以后,每增加5歲,其心臟術(shù)后發(fā)生急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。老年患者代謝率低,免疫防御功能下降,器官和組織的修復(fù)功能降低,機(jī)體儲(chǔ)備及代償能力較年輕患者弱,且合并癥較多[12-13],故更容易在心臟術(shù)后出現(xiàn)急性腎損傷。這也和本研究結(jié)果相符。

    本研究顯示,主動(dòng)脈夾層術(shù)中需同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)者,術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重急性腎損傷行CRRT比例較高(8.9% vs.22.6%,P<0.001),其可能原因有三:一是此類患者由于本身合并冠心病或主動(dòng)脈夾層病變累及冠狀動(dòng)脈開口,造成術(shù)前心肌缺血損傷,進(jìn)而造成術(shù)中、術(shù)后的血流動(dòng)力學(xué)紊亂[14];其次,主動(dòng)脈夾層累及冠狀動(dòng)脈開口從側(cè)面反映了夾層解剖病變本身較為嚴(yán)重;第三是由于術(shù)中需行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)時(shí),延長(zhǎng)體外轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間和整體手術(shù)時(shí)間,因此對(duì)于主動(dòng)脈夾層患者,術(shù)前均應(yīng)積極性冠狀動(dòng)脈CT血管造影(CTA)檢查,以更加充分地預(yù)判根部夾層撕裂情況和冠狀動(dòng)脈開口受累情況[15],做好術(shù)前準(zhǔn)備。

    本研究中采用發(fā)病到手術(shù)時(shí)間小于14 d界定為急性主動(dòng)脈夾層,在此期間手術(shù)治療歸為急診手術(shù),否則歸為擇期手術(shù)。CRRT組急診手術(shù)患者比例明顯高于非CRRT組(92.2% vs.80.1%,P<0.002)。主動(dòng)脈夾層撕裂后,人體會(huì)有一個(gè)“應(yīng)激反應(yīng)期”,應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生的炎癥因子及免疫反應(yīng)會(huì)產(chǎn)生一系列不利影響[16]。盡管在本研究多因素Logistic 回歸分析中,急診手術(shù)未被篩選為獨(dú)立危險(xiǎn)因素,但仍不能忽略手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)術(shù)后腎功能的影響,其中更加精確的機(jī)制也需在未來(lái)的研究中進(jìn)一步闡明。

    術(shù)前肝功能不全也是主動(dòng)脈夾層術(shù)后行CRRT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在主動(dòng)脈夾層病變及手術(shù)打擊作用下,體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)、趨化因子及細(xì)胞毒素[17]等,這些物質(zhì)的降解轉(zhuǎn)化高度依賴于肝功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn),當(dāng)肝功能受損時(shí),大量毒素在體內(nèi)堆積,并在循環(huán)通過(guò)腎單位時(shí)損害了腎臟微循環(huán)功能。因此,術(shù)前肝功能損傷可能對(duì)術(shù)后腎功能損傷有一定預(yù)測(cè)作用,但這種關(guān)聯(lián)機(jī)制并不十分明確,仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

    另外,體外循環(huán)時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間也被普遍認(rèn)為是CSA-AKI的危險(xiǎn)因素。主動(dòng)脈手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜,手術(shù)時(shí)間和體外循環(huán)時(shí)間普遍較一般心臟手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng),血液與體外管道接觸產(chǎn)生紅細(xì)胞碎片、微小血栓、氣栓和脂肪栓等導(dǎo)致腎組織損傷,而且啟動(dòng)血液炎癥反應(yīng)、激活補(bǔ)體等??傊?,Stanford A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)后急性腎損傷發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚,或是圍術(shù)期多種因素相互作用的結(jié)果。

    本研究也有一定局限性:首先,本研究是回顧性研究,無(wú)病例對(duì)照,統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果可能受混雜因素干擾;其次,研究為單中心臨床數(shù)據(jù)分析,結(jié)論應(yīng)用推廣上或受區(qū)域性限制。此外,在臨床遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸方面,仍需進(jìn)一步隨訪和復(fù)查。

    綜上所述,Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重急性腎損傷需行CRRT的危險(xiǎn)因素包括患者年齡、術(shù)前肝功能不全、紅細(xì)胞輸注量。因此,在臨床實(shí)際中,應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注上述危險(xiǎn)因素,做好術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥防治以改善患者預(yù)后。

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