橈動(dòng)脈橋在合并糖尿病的冠狀動(dòng)脈多支病變患者中的應(yīng)用研究

沈劉忠，胡盛壽，劉盛，熊輝，吳岳，瞿建宇

不同報(bào)道顯示，25%～40%冠心病多支病變患者合并糖尿病[1-2]。最新的隨機(jī)對(duì)照研究提示，對(duì)于這類(lèi)患者，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）仍是最佳的再血管化治療策略[3]。橈動(dòng)脈位置表淺，易于獲取，遠(yuǎn)期通暢率優(yōu)于大隱靜脈，是CABG常用的血管材料[4]。但當(dāng)前在合并糖尿病的冠狀動(dòng)脈多支病變患者中應(yīng)用橈動(dòng)脈橋的報(bào)道仍較為有限。本研究旨在比較合并糖尿病與無(wú)糖尿病的冠狀動(dòng)脈多支病變患者應(yīng)用橈動(dòng)脈橋的早期及遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)結(jié)果，探討其安全性和有效性。

1 資料與方法

入選標(biāo)準(zhǔn)：收集2008年1月至2018年1月在我院采用橈動(dòng)脈橋行單純CABG的686例患者資料，其中合并糖尿病患者284例為合并糖尿病組，402例無(wú)糖尿病患者為無(wú)糖尿病組。入選標(biāo)準(zhǔn)：采用左胸廓內(nèi)動(dòng)脈作為第一橋血管材料并吻合于左前降支；橈動(dòng)脈近端吻合于升主動(dòng)脈，遠(yuǎn)端與非左前降支靶血管吻合。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）糖化血紅蛋白≥6.5%，空腹血糖≥7.0 mmol/L；（2）口服糖耐量試驗(yàn)時(shí)2小時(shí)血糖≥11.1 mmol/L；（3）伴典型癥狀患者，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。1型或2型糖尿病均納入本研究。

橈動(dòng)脈評(píng)估及取材：常規(guī)采用多普勒超聲進(jìn)行橈動(dòng)脈取材前評(píng)估，具體標(biāo)準(zhǔn)在我們既往文獻(xiàn)[5]中已有報(bào)道。簡(jiǎn)述如下：直徑≥1.5 mm，沒(méi)有粥樣硬化、管腔狹窄及畸形；按壓橈動(dòng)脈時(shí)，拇指主要?jiǎng)用}血流存在，尺動(dòng)脈血流代償性增加。需血液透析、橈動(dòng)脈造瘺、合并雷諾綜合征等均視為采集禁忌。優(yōu)先選取非優(yōu)勢(shì)側(cè)橈動(dòng)脈，嚴(yán)格采用“no touch”技術(shù)帶蒂獲取。

手術(shù)及隨訪(fǎng)：手術(shù)均采取胸骨正中切口，橈動(dòng)脈優(yōu)先與狹窄75%以上的靶血管進(jìn)行吻合，術(shù)后常規(guī)使用鈣拮抗劑預(yù)防橈動(dòng)脈痙攣。所有出院患者于出院后3、6和12個(gè)月通過(guò)門(mén)診隨訪(fǎng)，以后每半年隨訪(fǎng)1次，未至門(mén)診復(fù)查患者通過(guò)電話(huà)隨訪(fǎng)。比較合并糖尿病組與無(wú)糖尿病組的CABG患者術(shù)后住院結(jié)果，包括血制品使用率，術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）停留時(shí)間、新發(fā)心房顫動(dòng)比例等。本研究主要終點(diǎn)為中遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)期間主要不良心腦血管事件（MACCE）,包括全因死亡、心肌梗死、腦血管事件及再血管化事件。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示并采用卡方檢驗(yàn)，應(yīng)用Kaplan-Meier法比較兩組患者中遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)期間總體MACCE 發(fā)生率、全因死亡率、心肌梗死、腦血管事件及再血管化事件發(fā)生率。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線(xiàn)資料比較（表1）

合并糖尿病組既往心肌梗死比例高于無(wú)糖尿病組（P=0.021），其余基線(xiàn)資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后住院期間結(jié)果（表 2）

兩組患者手術(shù)時(shí)間、總引流量、血制品使用率、二次開(kāi)胸止血比例、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）比例、透析比例、術(shù)后ICU停留時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。合并糖尿病組術(shù)后新發(fā)心房顫動(dòng)比例顯著高于無(wú)糖尿病組（29.9% vs.18.9%，P＜0.001）。

2.3 兩組患者術(shù)后30天隨訪(fǎng)結(jié)果（表3）

所有患者于術(shù)后30天完成門(mén)診或電話(huà)隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)資料均完整。合并糖尿病組與無(wú)糖尿病組相比，全因死亡（0.7% vs.0.8%，P=0.949）、心肌梗死（1.1%vs.1.0%，P=0.105）及再血管化事件（0.4% vs.0.3%，P=0.805）發(fā)生率，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。合并糖尿病組腦血管事件發(fā)生率顯著高于無(wú)糖尿病組（1.8%vs.0.5%，P=0.032）。合并糖尿病組總體MACCE發(fā)生率大于無(wú)糖尿病組（3.9% vs.2.5%，P=0.299），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 兩組患者中遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)結(jié)果

至2019年6月，共完成隨訪(fǎng)634例，隨訪(fǎng)率92.4%。平均隨訪(fǎng)時(shí)間達(dá)（66.4±17.6）個(gè)月。中遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)期間，合并糖尿病組和無(wú)糖尿病組全因死亡率分別為5.8%、5.1%，心肌梗死發(fā)生率分別為5.4%、4.8%，再血管化事件發(fā)生率分別為3.5%、2.9%，腦血管事件發(fā)生率分別為7.7%、4.3%，總體MACCE發(fā)生率分別為22.3%、17.1%。應(yīng)用Kaplan-Meier法比較兩組患者中遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)期間各類(lèi)不良事件發(fā)生率，總體MACCE發(fā)生率、全因死亡率、心肌梗死及再血管化事件發(fā)生率，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），合并糖尿病組腦血管事件發(fā)生率顯著高于無(wú)糖尿病組（P＜0.0001）。

表1 兩組患者基本資料比較[例(%)]

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后住院期間結(jié)果[例(%)]

表3 兩組患者術(shù)后30 天隨訪(fǎng)結(jié)果[例(%)]

186例患者（合并糖尿病組61例，無(wú)糖尿病組125例）在術(shù)后（57.0±18.1） 個(gè)月經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CT復(fù)查。結(jié)果顯示，合并糖尿病組患者橈動(dòng)脈橋血管通暢率顯著高于大隱靜脈橋血管（83.6%vs.62.3%，P=0.008）；合并糖尿病組患者與無(wú)糖尿病組患者相比，大隱靜脈橋血管通暢率顯著降低（62.3%vs.80.8%，P=0.006），橈動(dòng)脈橋血管通暢率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（83.6% vs.87.2%，P=0.507），見(jiàn)表4。

表4 兩組186例患者橋血管通暢率[例(%)]

3 討論

在真實(shí)世界中，大隱靜脈仍是繼左胸廓內(nèi)動(dòng)脈后最常用的橋血管材料。來(lái)自美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（STS）數(shù)據(jù)庫(kù)資料顯示，既往十年北美地區(qū)的CABG患者中，90%患者應(yīng)用大隱靜脈作為第二橋血管，不足6%的患者應(yīng)用了橈動(dòng)脈等第二根動(dòng)脈橋血管材料[6]。在合并糖尿病的患者中，采用橈動(dòng)脈橋的臨床報(bào)道則更為有限，直接限制了該技術(shù)的推廣應(yīng)用。

2016年STS動(dòng)脈橋血管臨床應(yīng)用指南中明確建議，選擇橈動(dòng)脈作為橋血管材料，術(shù)前需嚴(yán)格評(píng)估管腔質(zhì)量及側(cè)支循環(huán)，術(shù)中首選吻合于重度狹窄的靶血管，同時(shí)術(shù)后采取適宜的抗痙攣策略[7]。Zou等[8]的研究顯示，糖尿病患者橈動(dòng)脈的生物學(xué)特性和超微形態(tài)結(jié)構(gòu)不及無(wú)糖尿病患者，因而對(duì)于擬采集橈動(dòng)脈的糖尿病患者，需更加注意術(shù)前對(duì)手部側(cè)支循環(huán)和橈動(dòng)脈自身質(zhì)量的評(píng)價(jià)。對(duì)于擬采集橈動(dòng)脈的糖尿病患者，我們推薦采用多普勒超聲作為術(shù)前常規(guī)評(píng)估方法。傳統(tǒng)的Allen試驗(yàn)完全通過(guò)肉眼主觀(guān)判定顏色改變程度，無(wú)法定量評(píng)估[5，9]。而通過(guò)多普勒超聲可直接評(píng)估橈動(dòng)脈自身管腔質(zhì)量及側(cè)支循環(huán)水平。我們既往的研究結(jié)果也顯示，通過(guò)充分的術(shù)前評(píng)估，高齡、糖尿病患者中獲取的橈動(dòng)脈仍能保持較高的質(zhì)量[5]。

本組患者橈動(dòng)脈均吻合于狹窄＞75%的靶血管，術(shù)后常規(guī)使用鈣拮抗劑預(yù)防橈動(dòng)脈痙攣，通過(guò)以上綜合措施，在合并糖尿病患者中應(yīng)用橈動(dòng)脈橋仍可取得較好的遠(yuǎn)期效果[10-11]。術(shù)后平均（57.0±18.1）個(gè)月的造影或CT復(fù)查結(jié)果也顯示，合并糖尿病組患者橈動(dòng)脈橋血管通暢率顯著高于大隱靜脈橋血管（83.6% vs.62.3%，P=0.008）。與無(wú)糖尿病組患者相比，合并糖尿病組橈動(dòng)脈、左胸廓內(nèi)動(dòng)脈等動(dòng)脈橋血管材料通暢率雖略有下降，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；Deb等[12]報(bào)道了233例橈動(dòng)脈7.7年的造影隨訪(fǎng)結(jié)果也顯示，在合并糖尿病患者中，橈動(dòng)脈橋血管通暢率顯著高于靜脈橋血管（95.2% vs.74.7%，P=0.004），同樣證實(shí)了動(dòng)脈材料對(duì)于高血糖及粥樣病變進(jìn)展更好的耐受能力。這也提示我們，在合并糖尿病患者中適當(dāng)增加多支動(dòng)脈橋、全動(dòng)脈橋策略的應(yīng)用，有望帶來(lái)更好的橋血管遠(yuǎn)期通暢率。良好的遠(yuǎn)期通暢率也是本研究中合并糖尿病患者在長(zhǎng)期隨訪(fǎng)中再發(fā)心肌梗死及再血管化發(fā)生率較低的基礎(chǔ)。

已有眾多研究提示，多支動(dòng)脈橋的應(yīng)用可有效改善合并糖尿病的CABG患者遠(yuǎn)期預(yù)后[13]。本研究平均超5年的隨訪(fǎng)結(jié)果也顯示，合并糖尿病患者應(yīng)用橈動(dòng)脈橋仍可取得較好的遠(yuǎn)期生存率（94.2%）。同時(shí)也需注意到，合并糖尿病組患者術(shù)后新發(fā)心房顫動(dòng)比例顯著高于無(wú)糖尿病組，這也是術(shù)后30天合并糖尿病組腦血管事件發(fā)生率高于無(wú)糖尿病組的主要潛在危險(xiǎn)因素。Filardo 等[14]回顧了11 239例行CABG患者圍術(shù)期資料，結(jié)果顯示29.5%患者術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)心房顫動(dòng)，并顯著增加術(shù)后MACCE風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病患者粥樣硬化病變更為彌漫，常合并升主動(dòng)脈鈣化或頸動(dòng)脈病變，術(shù)后更易發(fā)生腦血管事件[15]。本研究中合并糖尿病組中遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)期間腦血管事件發(fā)生率也顯著高于無(wú)糖尿病組，最終累積了更高的MACCE發(fā)生率。這也提示在合并糖尿病患者行CABG時(shí)，術(shù)中更應(yīng)注意減少升主動(dòng)脈操作，術(shù)后加強(qiáng)對(duì)新發(fā)心房顫動(dòng)的預(yù)防及治療，同時(shí)做好遠(yuǎn)期二級(jí)預(yù)防工作[16-17]。

本研究屬單中心回顧性隊(duì)列研究，而非隨機(jī)對(duì)照研究，因此有其固有的局限性。當(dāng)前在合并糖尿病患者中應(yīng)用橈動(dòng)脈橋的比例較低，已有的報(bào)道樣本量均較為有限。本研究納入了既往10年使用橈動(dòng)脈進(jìn)行CABG的多支冠狀動(dòng)脈病變患者，力求最大限度增加樣本量，反應(yīng)現(xiàn)實(shí)世界中的真實(shí)情況。而進(jìn)一步驗(yàn)證合并糖尿病患者中應(yīng)用橈動(dòng)脈的臨床效果，需要更大樣本量，完成傾向性配對(duì)進(jìn)行隊(duì)列分析，乃至前瞻性臨床試驗(yàn)的探索。

綜上所述，對(duì)于合并糖尿病的冠狀動(dòng)脈多支病變患者，合理運(yùn)用橈動(dòng)脈橋血管可取得良好的近期及遠(yuǎn)期效果，為合并糖尿病患者行CABG提供更多策略選擇。