無創(chuàng)超聲心排血量監(jiān)測技術聯(lián)合被動抬腿試驗在老年膿毒癥患者液體復蘇中的應用

孫乾輝 曹加明 孫婷 張健 曹宇亮

膿毒癥是ICU重癥患者常見死亡原因，液體復蘇是膿毒癥患者臨床治療重要手段，液體復蘇不足可導致組織器官灌注不足和功能障礙，而液體復蘇過多往往引起組織水腫、肺水腫，甚至心力衰竭等，尤其是老年患者基礎心肺功能差，液體反應性低下[1]，故合理液體復蘇對于老年膿毒癥患者至關重要。無創(chuàng)超聲心排血量監(jiān)測（ultrasonic cardiac output monitor，USCOM）為床旁血流動力學實時監(jiān)測提供了一種新方法，它具有無創(chuàng)、安全、便攜的特點。本研究采用USCOM聯(lián)合被動抬腿試驗（passive leg raising test，PLR）對老年膿毒癥患者進行血流動力學監(jiān)測，指導液體復蘇并評價其應用價值。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2015年8月至2018年3月入住本院ICU需要液體復蘇的老年膿毒癥患者56例。納入標準：（1）年齡＞65周歲；（2）符合2014年中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南中膿毒癥診斷標準[2]；（3）至少存在1個下述組織灌注不足表現(xiàn)：①收縮壓＜90mmHg或較基礎值下降＞40mmHg；②每小時尿量＜0.5ml/kg持續(xù)2h以上；③心率（HR）＞100次/min；④皮膚出現(xiàn)花斑；⑤乳酸≥4mmol/L。排除標準：（1）明確主動脈瓣、肺動脈瓣疾病者；（2）升主動脈動脈瘤者；（3）任何原因致PLR禁忌者：骨盆或下肢骨折，穿彈力襪或深靜脈血栓形成，嚴重顱腦創(chuàng)傷，腹腔內(nèi)高壓。采用信封法隨機分為常規(guī)組30例和USCOM組26例。兩組患者一般臨床資料、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）、機械通氣例數(shù)、感染來源病例數(shù)等比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)過本院倫理委員會審核批準，所有治療均獲得患者及家屬的知情同意。

1.2 治療方法 按膿毒癥指南給予相關治療（如抗感染、液體復蘇、血管活性藥物控制血壓、鎮(zhèn)靜、去除感染源、控制血糖等）。常規(guī)組按EGDT方案復蘇，即 6h內(nèi)達到復蘇目標：（1）中心靜脈壓（CVP）11～16cmH2O；（2）平均動脈壓（MAP）＞65mmHg；（3）尿量＞0.5ml/（kg·h）；（4）中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）或混合靜脈血氧飽和度（SvO2）＞70%。若液體復蘇后 CVP達11～16cmH2O，而ScvO2或SvO2仍未達到70%，需輸注濃縮紅細胞使血細胞比容達到30%以上，或輸注多巴酚丁胺2.5～20μg/（kg·min）以爭取達到復蘇目標。USCOM組超聲探頭置于胸骨上窩采集主動脈血流頻譜或置于胸骨左緣2～5肋間采集肺動脈血流頻譜，以獲取每搏輸出量（SV）、心排量（CO）、外周血管阻力（SVR）等血流動力學參數(shù)。實施PLR：PLR前患者處于半臥位，床頭抬高45°，監(jiān)測2min；PLR時患者改為仰臥位且將下肢抬高45°，監(jiān)測2min；在PLR前后監(jiān)測SV變化。目前研究標準一般將擴容后△SV≥10%～15%作為界定值[1，3]，本研究以△SV≥10%定義為有容量反應性，需要繼續(xù)液體復蘇。若△SV＜10%，需限制補液或減慢補液速度。同時根據(jù)體循環(huán)外周血管阻力及心臟指數(shù)調(diào)整去甲腎上腺素、多巴酚丁胺等血管活性藥物劑量，盡量維持MAP≥65mmHg。所有患者經(jīng)中心靜脈于呼氣末測定CVP，同時留置橈動脈導管持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓測定MAP、HR等指標。

表1 兩組膿毒癥患者治療前一般資料比較

1.3 監(jiān)測指標 （1）兩組患者一般情況、疾病種類；（2）治療前及治療后6h血乳酸、前腦鈉肽（pro-BNP）、氧合指數(shù)、HR、MAP、CVP 等指標；（3）48h 液體平衡情況、48h血管活性藥物用量、平均機械通氣時間、28d病死率等預后指標。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，自身治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前及治療后6h血乳酸、pro-BNP、氧合指數(shù)、HR、MAP、CVP等指標比較 治療前兩組患者血乳酸、pro-BNP、氧合指數(shù)、HR、MAP、CVP 等指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。與治療前比較，兩組患者治療后6h HR變化無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），血乳酸、氧合指數(shù)明顯下降（均 P＜0.05），pro-BNP、MAP、CVP 等均明顯升高（均 P＜0.05）。治療后6h，兩組患者血乳酸、HR、MAP、CVP等比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），常規(guī)組較 USCOM組pro-BNP更高，且氧合指數(shù)下降更明顯（均P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者預后指標的比較 USCOM組較常規(guī)組48h液體平衡明顯減少（P＜0.01），48h去甲腎上腺素用量明顯增多（P＜0.01），平均機械通氣時間較常規(guī)組明顯減少（P＜0.01）；兩組患者28d病死率比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表 3。

3 討論

膿毒癥是重癥醫(yī)學科最常見的疾病，若發(fā)展至膿毒性休克階段則病死率極高。老年患者因機體免疫老化、臟器儲備功能降低等因素更易發(fā)生膿毒癥，而隨著人口老齡化的加劇，老年膿毒癥患者人數(shù)逐年增加，據(jù)美國流行病學調(diào)查，在所有膿毒癥患者中，超過65歲的老年人群占58%～65%[4]。液體復蘇是膿毒癥治療重要內(nèi)容，但一直存在爭議。EGDT是以提高心輸出量和組織氧供為目的的集束化治療，而老年危重患者往往存在基礎心肺等臟器功能下降，同時膿毒癥可導致心肌損傷抑制[5]，加重心功能惡化，液體復蘇時容量空間小，過度的液體復蘇增加肺水腫風險，故EGDT的實施存在巨大風險和挑戰(zhàn)。合理液體復蘇并進行準確有效的液體反應性評估對于指導老年膿毒癥患者容量管理至關重要。

PLR是近年來研究發(fā)現(xiàn)的預測液體反應性更為有效的方法，被認為是自身液體治療，因其可重復性、安全性、床旁實施簡單易行等優(yōu)點，已成為預測容量反應性的研究熱點，并得到廣泛使用[6-8]。USCOM是床旁血流動力學實時監(jiān)測的一種新方法，采用連續(xù)多普勒超聲技術監(jiān)測升主動脈或肺動脈血流速度，并根據(jù)患者身高體重估算主動脈瓣或肺動脈瓣截面積，兩者乘積即SV。既往多項研究證實，與其他有創(chuàng)或無創(chuàng)監(jiān)測方法比較，USCOM所測得的CO、SV具有顯著相關性[9-11]。近年國內(nèi)許多研究特別是針對老年患者將容量負荷試驗后△SV≥10%定義為有容量反應性，以此為截斷值預測容量反應性有較高的敏感性和特異性[1，12]。本研究USCOM組對患者PLR后血流動力學連續(xù)監(jiān)測，以△SV≥10%預測容量反應性，實施液體復蘇。結(jié)果表明，與治療前比較，在復蘇6h后兩組患者血乳酸下降，MAP、CVP等升高，說明兩組患者均通過早期及時有效液體復蘇，有效循環(huán)血容量增加，進而增加靜脈回流，提高心輸出量，改善了組織灌注。復蘇后HR均無明顯變化，提示HR不是判斷補液效果的良好指標。而兩組患者復蘇6h后氧合指數(shù)均出現(xiàn)下降，考慮與組織間隙水腫及老年患者心臟功能下降相關。在復蘇6h后兩組間乳酸、HR、MAP、CVP等比較差異無統(tǒng)計學意義，說明USCOM指導液體復蘇與常規(guī)治療相比同樣有效。同時研究表明，常規(guī)組與USCOM組比較，液體復蘇后pro-BNP更高，氧合指數(shù)下降更明顯，考慮與常規(guī)組接受了更多的液體治療有關。

表2 兩組患者治療前及治療后各監(jiān)測指標變化比較

表3 兩組患者預后指標的比較

EGDT提出的早期容量復蘇、目標導向改善組織灌注的處理是符合膿毒癥早期病理生理學改變的，但近年來幾項大型研究發(fā)現(xiàn)EGDT并不能降低膿毒性休克患者病死率，以其推薦的CVP、MAP、ScvO2及尿量的某一絕對值并不能反映患者實際狀態(tài)，繼續(xù)維持EGDT治療必然導致液體過負荷、組織器官水腫、靜脈回流壓力梯度下降、心排量下降惡化組織灌注等并發(fā)癥。近年膿毒癥指南[16]推薦完成初始復蘇后，反復評估血流動力學狀態(tài)以指導下一步的液體治療。本研究USCOM組48h液體平衡較常規(guī)組少，而去甲腎上腺素用量反而增多，平均機械通氣時間較常規(guī)組明顯減少，且并未對預后產(chǎn)生不良影響。說明在早期積極液體復蘇后，持續(xù)的液體復蘇對組織灌注影響有限，反而易引起組織水腫。這與膿毒癥的病理生理特點相關，其根本原因是血管麻痹導致血流分布異常，EGDT能夠改善外周大中血管血液循環(huán)狀態(tài)，但其達標并不意味著患者微循環(huán)灌注障礙一定改善[13]，同時膿毒癥患者對液體復蘇有反應者僅50%[14]，而老年膿毒癥患者有液體反應性者更低[1]，如果不及時應用去甲腎上腺素等血管活性藥物提高外周血管阻力，并以PLR等方法預測患者容量反應性指導液體治療，僅盲目大量液體復蘇并不能有效糾正低血流動力學狀態(tài)，反而可能因為過度液體復蘇加重肺水腫，加重感染，延長機械通氣時間。Sakr等[15]研究顯示，ICU住院后3d給予更多的液體正平衡積累是死亡的獨立危險因素。故膿毒癥后期限制性液體管理策略與早期積極液體復蘇同樣重要。

USCOM是一項簡便無創(chuàng)的心輸出量監(jiān)測技術，但研究中我們發(fā)現(xiàn)頸短、氣管切開或明顯呼吸窘迫患者難以獲得有效主動脈血流信號，肺氣腫等慢性阻塞性肺疾病患者有時難以獲取有效肺動脈信號，還有部分病情危重考慮嚴重低心排的老年患者常難以獲取滿意血流信號，限制了其臨床應用。同時本研究有諸如研究納入的樣本數(shù)量偏少和缺乏有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測工具等缺點，有待于在今后研究中進一步試驗觀察。

綜上所述，有效監(jiān)測評估心功能及血流動力學狀態(tài)，結(jié)合患者容量反應性合理實施液體復蘇對于老年膿毒癥患者至關重要。USCOM聯(lián)合PLR能有效指導液體復蘇及血管活性藥物應用，避免盲目復蘇，減輕患者疾病嚴重程度，縮短機械通氣時間，作為一項無創(chuàng)、便攜的心輸出量監(jiān)測技術，可用于臨床指導老年膿毒癥患者液體治療。